歐 紅

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院婦科，南寧市 530012)

【提要】 隨著宮腔鏡的迅速普及和臨床技術水平的提高，新設備和新術式層出不窮，宮腔鏡技術得到更廣泛的應用，其在現(xiàn)代婦科疾病診療中的作用日益凸顯。本文就近年來宮腔鏡技術在婦科疾病診療中的應用現(xiàn)狀、常見婦科宮腔鏡手術的并發(fā)癥與處理等方面作一綜述。

自從1976年Neuwirth等首次報道宮腔鏡電切治療子宮黏膜下肌瘤以來，經過40余年的探索，宮腔鏡檢查成為婦科診斷宮腔內病變的金標準[1]。作為現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術的成功典范，宮腔鏡手術的適應證、手術效果、優(yōu)缺點、并發(fā)癥及處理等成為婦科專家們關心與探討的熱點?，F(xiàn)就宮腔鏡技術在婦科疾病診療中的應用現(xiàn)狀、常見宮腔鏡手術的并發(fā)癥與處理方法等方面作一綜述。

1 宮腔鏡技術在婦科疾病診斷中的應用

1.1 宮腔鏡檢查的優(yōu)點 宮腔鏡實質上是一種纖維光源內窺鏡，其結構部件包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)，其通過鏡體的前部進入子宮腔，直觀地放大所觀察的部位，因此更直接、更可靠，而且能降低疾病的漏診率。

1.2 宮腔鏡檢查的適應證[2]經過多年的宮腔鏡臨床應用，其檢查的適應證有：(1)不孕不育癥患者；(2)絕經后出血以及異常子宮出血患者；(3)需要進行陰道檢查以及治療的幼女；(4)宮腔內占位性病變，且需要進行活檢的患者；(5)人工流產并發(fā)癥以及宮腔畸形并發(fā)癥的患者；(6)曾接受過宮腔內手術治療，而且需要對子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮縱隔、子宮肌瘤等進行宮腔鏡檢查隨訪的患者；(7)上環(huán)后出現(xiàn)不明原因的陰道出血情況，需要通過宮腔鏡來對宮內節(jié)育器以及子宮內的情況進行檢查的患者；(8)需要對宮角妊娠或間質部妊娠進行診斷的患者；(9)需要檢查剖宮產傷口愈合情況的患者；(10)需要評估治療藥物對患者子宮內膜的影響；(11)需要對子宮內膜癌或宮頸管癌等疾病的范圍進行判定的患者。

1.3 宮腔鏡與超聲檢查的關系及優(yōu)勢 婦科子宮檢查的首選檢查方法是超聲，其不僅能直觀地觀察患者的宮內情況、包塊以及和周圍組織的關系，還能檢測子宮動脈血流情況[3]。但是，由于多種因素的作用，導致B超檢查的準確率受到影響[4-6]。為避免漏診或誤診，就必須采用宮腔鏡來檢查。超聲檢查是目前宮腔鏡手術最重要的監(jiān)視手段，其優(yōu)點有：(1)可引導探擴宮腔、縮短手術時間；(2)宮腔鏡子宮異物取出術(TCRF)的異物定位；(3)判斷宮內病變與子宮肌壁的關系；(4)監(jiān)導宮腔鏡子宮內膜切除術(TCRE)；(5)在宮腔鏡宮腔粘連切除術(TCRA)中防止漏切、過深或不足；(6)為大肌瘤的宮腔鏡子宮肌瘤切除術(TCRM)導向；(7)防止或提示子宮穿孔；(8)發(fā)現(xiàn)子宮腺肌??；(9)輔助完成宮腔鏡子宮縱隔切除術(TCRS)的宮底成型。

1.4 宮腔鏡聯(lián)合B超檢查 臨床上，由于患者病情、病程不一，宮腔手術難易不同，盲目操作容易導致不良后果，如子宮穿孔等。因此，經超聲引導下進行的宮腔鏡手術，對疑難或特殊手術患者可提高手術成功率，縮短手術時間，以及降低并發(fā)癥風險。創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，聯(lián)合“超聲”是宮腔鏡醫(yī)生的“第三只眼睛”，可以做到全方位觀察手術過程，全面評估手術效果，避免手術并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于腔內病變采取影像學檢查可能會出現(xiàn)誤診的情況，特別是對于范圍未超過0.8～1.0 cm的病變B超檢查更容易誤診，還有對于內膜炎、內膜增殖癥、早期子宮內膜癌以及小的內膜息肉等亦容易誤診或漏診[7]。研究顯示[8]，采取超聲聯(lián)合宮腔鏡進行聯(lián)合診斷宮腔息肉可以達到較佳的診斷效果，能有效降低漏診率以及誤診率。除此之外，醫(yī)務人員還需要引導患者盡早完成手術治療，防止病情進一步惡化或出現(xiàn)癌變。

1.5 宮腔鏡后行子宮內膜病理活檢 宮腔鏡檢查是一種形態(tài)學與組織學的聯(lián)合檢查。研究發(fā)現(xiàn)[9]，宮腔鏡檢查后再進行子宮內膜病理檢查,敏感性達83.33%，特異性達87.50%。病理組織學檢查仍是確定診斷的重要方式，能顯著提高患者的檢出率，為后期治療提供依據。

2 宮腔鏡技術在婦科手術中的應用

2.1 宮腔鏡在診治子宮異常出血中的作用 臨床婦科診療中，對子宮異常出血的患者最常用的傳統(tǒng)方法為分段性子宮內膜診斷性刮宮，其優(yōu)點是操作方便、簡單易行，但是由于操作過程是盲目的，極易造成漏診的情況，特別是局限性或小的息肉樣病變，甚至可能會出現(xiàn)刮碎組織進而影響患者的病理診斷[10]。而宮腔鏡是在直視下取材或定位刮宮，因此能明確病灶的部位、大小及其組織結構，從而可有效提高宮腔內疾病診斷的準確性[11]。

2.2 宮腔鏡技術在診治不孕癥中的作用

2.2.1 分離子宮粘連 目前宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準[12]，因為宮腔鏡檢查可以有效地檢查出患者的宮腔情況，并將患者的病情嚴重程度進行嚴格的分級，同時還可以清晰地檢查患者子宮內膜的相關情況[13]。

在臨床上可以將子宮粘連分為宮頸粘連、宮腔粘連及子宮內膜粘連三種情況。葉小麗等[14]對112例宮腔粘連患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA)治療。全麻，在麻醉之后接通液體膨宮裝置，其中選取的主要液體為氯化鈉溶液，同時需要對患者的膨宮壓力進行調整，壓力調整至100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，沿著患者宮頸管的軸徑等部位插入宮腔，此過程需要在宮腔鏡的直視下進行操作。插入完畢后，使用針狀以及剪刀來分離宮腔粘連，在手術完成后需要使用宮內節(jié)育器以及“泰綾”可吸收止血紗布來進行相應處理。在手術后，醫(yī)師對患者進行門診隨訪，行宮腔鏡二次鏡檢評估子宮內膜修復情況及宮腔形態(tài)，結果顯示宮腔粘連分離術手術時間為(21.2±5.7)min，術中出血量為(20.5±1.8)mL，提示宮腔鏡宮腔粘連分離術為治療宮腔粘連的有效方法。徐瑾等[15]治療了138例宮腔粘連患者，發(fā)現(xiàn)腔鏡微型剪刀分離手術治療宮腔粘連的療效與電切分離術相當，但手術時間長于電切分離術；中度宮腔粘連用微型剪刀分離可改善宮腔粘連的分類評分。

2.2.2 電切子宮縱隔 傳統(tǒng)的電切子宮縱隔治療方法有兩種，即經陰道或經腹縱隔子宮成形術，兩者存在術中縱隔切除不完全或術后子宮瘢痕粘連的可能。臨床采用宮腔鏡行電切子宮縱隔術具有切除完整、術后子宮恢復佳等優(yōu)點。沈進等[16]應用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術診治子宮縱隔42例，術后3～6個月后復查宮腔鏡，無1例發(fā)生宮腔粘連、宮腔積血，子宮內膜修復好，宮腔成形基本正常；同時行取環(huán)術、輸卵管通液術。術后隨訪1～4年，隨訪30例，妊娠22例(73.33%)，其中足月活產14例(63.64%)、自然流產3例(13.64%)、早產5例(22.73%)，早產中有2例合并前置胎盤，足月活產中有3例合并前置胎盤，前置胎盤的發(fā)生率為22.73%。因此，應用宮腔鏡電切子宮縱隔療效肯定，是目前提高患者術后妊娠率、降低習慣性流產發(fā)生率的首選方法，得到越來越多患者及婦科醫(yī)生的認可[17]。

2.2.3 切除子宮肌瘤及子宮內膜息肉 原有的垂直半環(huán)型電極頭的宮腔鏡手術，可以有效地對相關組織進行切割。近年來，臨床上增加了適用于分割大的黏膜下肌瘤的水平半環(huán)狀電極頭，而且增加了適用于開窗切除壁間肌瘤的針狀電極。對于子宮內膜和小的腔內肌瘤等部位可以采取汽化電極進行汽化；另外，還增加了適用于切除黏膜下肌瘤的雙極汽化電極。研究顯示[18]，行宮腔粘連松解術后合并肌壁間肌瘤患者妊娠率為62.0%(31/50)，黏膜下肌瘤患者妊娠率為81.8%(36/44)。

2.2.4 診治輸卵管性不孕 輸卵管性不孕是育齡期婦女不孕不育的主要類型[19]，臨床上常對患者采取插管(宮腔鏡)，同時配合子宮輸卵管碘油造影(HSG)與B超檢查等主要輔助手段進行治療。具體方法為：在子宮輸卵管開口內注入造影劑以及藥液，使子宮得到伸張，其伸張的壓力往往呈數(shù)倍增長，這樣患者便感受不到疼痛，進而再疏通患者的非器質性阻塞。如果患者被診斷為先天性輸卵管迂曲過長或者輸卵管通而不暢，則需要多次輸入輸卵管液才能夠達到最佳的治療效果；如果患者為輸卵管傘端不完全閉鎖或者輸卵管間質部阻塞，則需要進行選擇性造影以及選擇性加壓通液等(腹腔鏡或B超下進行)；若為部分傘端有粘連，則需要在腹腔鏡下進行有效分離；患有器質性峽部和遠端阻塞，則需要采取疏通術治療，即在向患者的輸卵管內插入導管進行疏通的時候，對輸卵管進行擴張。張海鷹等[20]研究顯示，在輸卵管管腔內插入導管(空心硬質30F型號)，在插管完畢后需要向其中加入一定量的藥液(藥液主要選擇碘海醇)，其疏通率、受孕率分別為87.14%、86.00%，顯著高于給予常規(guī)輸卵管通液術的67.14%、61.90%。

3 常見宮腔鏡手術的并發(fā)癥與處理

3.1 出血 這是宮腔鏡手術最常見的并發(fā)癥。由于子宮肌壁血管層位于黏膜下5～6 mm，當切除深度達到或超過肌壁全層的1/3時，可傷及弓狀動脈，導致大量出血，且不易控制。當手術破壞深度達子宮肌層全層的1/2時，出血難以控制。宮腔鏡電凝止血時創(chuàng)面產生片狀焦痂，術后可能引起組織壞死、脫落，暴露痂下小血管，這樣會導致患者出現(xiàn)繼發(fā)性出血的情況。在臨床上很多學者往往不建議使用電凝止血的方式進行治療，同時還需要在患者的宮內放置Foley導尿管，同時需要給予縮宮素治療，或者采用介入性動脈栓塞?？傊?，對患者進行宮腔鏡手術治療時，合理使用縮宮素、止血劑以及預防性子宮動脈阻斷術等也是很常見的處理方式。

3.2 子宮穿孔 子宮穿孔發(fā)生率往往是較高的，一般為0.76%～2%[21]，多發(fā)于宮底部、宮角部及子宮峽部等壁薄的部位。發(fā)生原因為“冷”器械(如擴張器、電切鏡、閉孔器或冷電極)穿過子宮肌層或“熱”器械及熱電極，導致膨宮壓力過高及子宮肌壁迅速變薄，二者共同作用造成子宮穿孔，且有可能損傷腹腔內臟器，如腸管、大網膜等。在手術過程中，如果患者子宮出現(xiàn)穿孔，需要對穿孔部位進行詳細檢查，主要檢查穿孔原因以及范圍，往往采取腹腔鏡以及開腹手術進行檢查[22]。

3.3 低鈉血癥性腦病綜合征 這是腔鏡手術中特有的并發(fā)癥，由于術中宮腔灌流液在短時間內被快速、大量吸收，當吸收量超過一定閾值(>1 L)時引起血容量劇增，從而使體液超負荷，臨床可表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸急促、喘息、煩躁不安、惡心嘔吐、頭痛、呼吸表淺、少尿或無尿等。在對患者進行治療的過程中可以通過利尿等方法進行處理，還需要對患者機體內的鈉離子進行補充，一般需要補充至135 mmol/L。在術中可以采取以下的措施預防[23]：(1)首先對患者進行宮腔灌注，灌注的壓力不能超過11 kPa；(2)如果灌流液的流出量以及流入量等指標的差異超過1 000 mL，則需要對患者的血鈉濃度以及生命體征進行監(jiān)測，必要時手術；(3)手術時間<1 h。

3.4 宮腔粘連 宮腔鏡手術最常見的遠期并發(fā)癥為宮腔粘連，往往是由于內膜殘留以及術后感染引起[24]，導致子宮內膜基底層被廣泛破壞使子宮前后壁粘合形成瘢痕粘連。主要表現(xiàn)為繼發(fā)閉經、月經稀少或點滴出血、周期性腹痛等。對此術后往往需要采取一定的預防措施：首先是對內膜進行觀察，主要觀察是否有殘留，而且需要對宮腔操作術的術后感染進行預防；其次需要在宮內放置節(jié)育器，放置時間不應少于2～3個月。另外也有采用術后宮腔用防粘連膜、醫(yī)用透明質酸鈉、生物蛋白膠等而獲得很好的效果[25]。

3.5 空氣栓塞 在宮腔鏡手術中，往往會出現(xiàn)很多嚴重、罕見且致命的并發(fā)癥，其中最為主要的并發(fā)癥便是靜脈氣體栓塞。因此，在手術中需要加強對患者的監(jiān)護，包括血氧飽和度測定、連續(xù)心前區(qū)多普勒監(jiān)護以及呼氣末二氧化碳壓力監(jiān)測等。如果患者出現(xiàn)了空氣栓塞并發(fā)癥，則病情往往較為危重。因此臨床上可以通過減少子宮內組織汽化后形成的氣體，降低宮內壓，達到縮短手術時間的目的。

3.6 感染 感染發(fā)生的原因主要是宮腔鏡反復進出宮腔，可將陰道的細菌帶入宮腔；術后子宮長期流血，是良好的細菌培養(yǎng)基，利于細菌繁殖生長，導致盆腔感染。臨床表現(xiàn)為下腹疼痛、體溫升高，如果病情較為嚴重，則可能會出現(xiàn)盆腔嚴重感染、輸卵管積水、輸卵管卵巢膿腫、宮腔積膿以及中毒性休克等情況。

4 結 語

隨著宮腔鏡器械的微型化發(fā)展，照明系統(tǒng)、能源系統(tǒng)、膨宮系統(tǒng)的改進, 高清成像系統(tǒng)的使用，加上新型HEOS宮腔鏡冷刀技術的應用，宮腔鏡技術較大限度地減少了子宮內膜損傷，保護了子宮內膜，有效維護了女性的生育能力。隨著臨床醫(yī)師實踐經驗的不斷積累和醫(yī)學認知的不斷發(fā)展，宮腔鏡診治會更趨于安全、有效、簡單及顯微化等，相信宮腔鏡技術將在婦科診治中發(fā)揮出越來越重要的作用。