朱剛健 蒙建源 黃 海 唐復(fù)聰 梁 舜 盧尚儀

(廣西梧州市工人醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院普外科一區(qū)，梧州市 543001)

甲狀腺疾病多見于年輕女性，傳統(tǒng)甲狀腺開放手術(shù)會在頸前留下5～8 cm的瘢痕，易對患者心理造成影響[1]。1997年，Hüscher等[2]首次報道了腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究結(jié)果，因其具有良好的美容效果，促進了腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用。乳暈入路甲狀腺手術(shù)有著無可爭議的美容效果，但其是否為微創(chuàng)手術(shù)，目前仍存爭議，部分學(xué)者認為乳暈入路甲狀腺手術(shù)的分離范圍廣、路徑長、操作時間較長，可能會增加對機體的創(chuàng)傷。本文通過回顧性病例對照研究，評價乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)對機體的創(chuàng)傷程度，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年12月于我院行外科手術(shù)治療的60例甲狀腺良性腫瘤患者為研究對象。所有患者甲狀腺腫物經(jīng)B超或CT檢查提示為良性，單側(cè)或雙側(cè)病變，腫物直徑2.0～4.3 cm。其中接受乳暈入路腔鏡手術(shù)治療的30例為觀察組，接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的30例為對照組。對照組男3例，女27例；年齡28～70(48.53±11.01)歲；腫物直徑2.0～4.2(3.0±0.9)cm；左側(cè) 11例，右側(cè)14例，雙側(cè)5例；病程為(13.83±2.49)個月。觀察組男1例，女29例；年齡16～66(44.70±11.07)歲；腫物直徑2.3～4.3(3.1± 0.8)cm；左側(cè)13例，右側(cè)11例，雙側(cè)6例；病程為(14.09±2.57)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。兩組患者均無甲亢癥狀，術(shù)前甲狀腺功能均正常，無頸部手術(shù)史及放療史，1個月內(nèi)無感染/創(chuàng)傷史，無合并心肺等全身性疾病。根據(jù)具體病變情況，行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)或雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 采用Ohgami等[3]報道的方法，即于預(yù)造空間區(qū)域胸壁皮下浸潤注射“膨脹液”(生理鹽水250 mL加腎上腺素0.1 mg)，雙乳頭連線區(qū)域置入3枚trocar(1枚10 mm為觀察孔，2枚5 mm為操作孔)，注入CO2建立操作空間(壓力控制在4～5 mmHg)，沿胸大肌筋膜表面逐步向上分離，切開頸白線暴露甲狀腺。

1.2.2 對照組 取胸鎖關(guān)節(jié)上2 cm橫切口，切開頸白線暴露甲狀腺。根據(jù)具體病變情況，行不同的甲狀腺切除術(shù)。兩組患者的手術(shù)操作均由本科室職稱相當?shù)尼t(yī)師完成，術(shù)后藥物治療方案一致。

1.3 血標本采集和處理 分別于術(shù)前1 d及術(shù)后24 h、48 h、72 h在早上6～8點空腹狀態(tài)下抽取外周靜脈血液10 mL。所有標本均不加抗凝劑，除C反應(yīng)蛋白(CRP)、血糖(BG)、白細胞計數(shù)(WBC)即刻測量外，其余標本收集后，將血標本置于4℃ 冰箱冷藏6 h，經(jīng)離心(2 000 r/min)處理后，吸取血清0.5～1.0 mL，裝于離心管中，置于-70℃的低溫冰箱中保存，待收集所有標本后集中測量。皮質(zhì)醇(CORT)的測量用放射免疫法，腫瘤壞死因子 (TNF-α)及白細胞介素-6(IL-6)的測量用酶聯(lián)免疫吸附試驗。CRP的測量用免疫比濁法，血糖的測量用葡萄糖氧化酶法，白細胞計數(shù)的測量用激光散射法，體溫(BT)的測量是按時(6：00 am，10：00 am，2：00 pm，6：00 pm)測量腋窩溫度，記錄平均體溫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間各時點的計量資料比較用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時點CORT水平比較 術(shù)前1 d，兩組CORT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、48 h和72 h，對照組CORT水平均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后CORT水平的變化 (x±s，mmol/L)

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P<0.05。

2.2 TNF-α、IL-6、CRP、WBC的比較 與術(shù)前1 d相比，術(shù)后24 h、48 h和72 h兩組TNF-α、IL-6、CRP、WBC均明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間同時點比較，各指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3、表4、表5。

表2 兩組患者手術(shù)前后TNF-α的變化 (x±s，pg/mL)

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P<0.05。

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P<0.05。

表4 兩組患者手術(shù)前后CRP水平的變化 (x±s，mg/L)

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P<0.05。

表5 兩組患者手術(shù)前后WBC的變化 (x±s，×109/L)

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P<0.05。

2.3 手術(shù)前后BG的變化 觀察組手術(shù)前后BG的變化不明顯，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后24 h BG較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余時點相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組各時點的BG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后BG的變化 (x±s，mmol/L)

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P<0.05。

2.4 手術(shù)前后BT的變化 觀察組手術(shù)前后BT的變化不明顯，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后24 h、48 h BT較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余時點相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組各時點的BT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者手術(shù)前后BT的變化 (x±s，℃)

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺功能亢進為常見的甲狀腺疾病，大部分需行外科手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運而生。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)有十余種入路，包括頸部、鎖骨下、乳暈、腋窩、口腔等入路，其中乳暈入路應(yīng)用最多[4]。手術(shù)后機體發(fā)生的炎癥免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，可作為反映創(chuàng)傷大小的客觀指標。

血清CORT含量的變化程度反映了下丘腦-垂體-腎上腺軸的應(yīng)激狀態(tài)，其峰值時間和持續(xù)時間與創(chuàng)傷的大小呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 h血清CORT的含量升高，術(shù)后48 h達高峰，術(shù)后72 h觀察組恢復(fù)至術(shù)前水平，對照組仍高于術(shù)前水平，可認為腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清CORT的影響程度低于開放甲狀腺手術(shù)，與文獻相符[5-6]。但也有一些學(xué)者[7-8]的研究顯示兩種手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清CORT的影響程度相似。

手術(shù)創(chuàng)傷可以增加TNF-α的合成及釋放，而TNF-α又可刺激IL-6的分泌。創(chuàng)傷后血清TNF-α含量的變化可作為創(chuàng)傷應(yīng)激的指標[9]。IL-6是重要的炎癥介質(zhì)之一，其變化可作為識別組織損傷和應(yīng)激反應(yīng)的早期敏感指標。CRP在IL-6誘導(dǎo)下由肝細胞合成，術(shù)后血清CRP水平與手術(shù)損傷呈正相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后血清TNF-α、IL-6、CRP水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可認為兩種手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清的TNF-α、IL-6、CRP的影響程度相似，與報道一致[7，11-12]。但何雁飛[5]比較患者術(shù)后血清TNF-α、IL-6、CRP水平，發(fā)現(xiàn)兩組患者TNF-α水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而IL-6和CRP水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為開放甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清IL-6和CRP的影響程度高于經(jīng)胸前壁乳暈徑路的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。

機體在手術(shù)應(yīng)激時，單核巨噬細胞系統(tǒng)釋放和激活的細胞因子可引起發(fā)熱、外周血白細胞增多等全身性生理改變，與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示兩組患者各時段BT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的WBC術(shù)后24 h出現(xiàn)高峰，且在術(shù)后72 h依然高于術(shù)前水平，但兩組患者血清WBC水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可認為兩種手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清WBC的影響程度相似，與有關(guān)文獻報道一致[7，13]。Lombardi等[14]通過臨床隨機對照研究比較腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)后血清WBC、CRP水平，發(fā)現(xiàn)兩組患者WBC、CRP水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而何雁飛[5]的研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后各時點WBC的水平明顯低于對照組，認為經(jīng)胸前壁乳暈徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷對患者血清WBC的影響程度低于開放甲狀腺手術(shù)。

機體在手術(shù)后會出現(xiàn)明顯的應(yīng)激性高血糖變化，術(shù)后血糖的變化提示著機體創(chuàng)傷的大小。本研究結(jié)果顯示，對照組BG手術(shù)后24 h較術(shù)前明顯上升(P<0.05)；但兩組間對比，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與張健等[7]的報道一致。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)相比，乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)并未增加對機體的創(chuàng)傷。由于其確切的美容效果，乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有較好的應(yīng)用前景。