楊秀麗，孫海燕，郭 康，王顯良，楊 萌，黃宏偉，馬良晨，劉伯語，趙國安

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院心血管內科，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院腫瘤內科，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院教學管理科，河南 新鄉(xiāng) 453003；4.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100)

標準化患者(standardized patients，SP)的概念于1968年由美國人巴若斯首先提出。教師標準化患者(teachers standardized patients，TSP)教學是由SP延伸而來的一種新的教學模式，是指具有豐富的臨床教學經驗和醫(yī)學知識的帶教老師作為SP，對醫(yī)學生進行各項基本臨床實踐技能和多種臨床綜合能力的訓練、指導和考核。迷你臨床演練評估(mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是由NORCINI等[1]在傳統(tǒng)CEX基礎上發(fā)展出的一套測評工具。美國內科醫(yī)師協(xié)會于2001年修訂完成 Mini-CEX，并建議在臨床教學中應用，成為評估住院醫(yī)師臨床技能的標準測評工具之一。目前，國外許多臨床專家和醫(yī)學教育者應用此方法對見習生、實習生、研究生等進行評估[2]。我國CHEN等[3]在2004年將Mini-CEX引入臺灣地區(qū)，進行創(chuàng)新改良后廣泛應用[3]。目前，TSP聯(lián)合Mini-CEX教學在國內外醫(yī)學教育中尚未見報道。本研究在心血管內科臨床教學中應用TSP聯(lián)合Mini-CEX 對醫(yī)學實習生進行評估和反饋，探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2016年9月至2017年5月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三臨床學院心血管內科實習的5年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科生共78人為研究對象，其中男生36人，女生42人，年齡21～24(22.5±1.7)歲。按照隨機數字表法將學生隨機分為實驗組(n=40)和對照組(n=38)。實驗組：男生19人，女生21人，年齡22～24(22.7±1.5)歲；對照組：男生17人，女生21人，年齡21～24(22.4±1.9)歲。2組學生的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2教學方法在為期2周的實習期間，選擇心血管內科常見病、多發(fā)病作為教學病例，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病、心力衰竭、心律失常等。對照組學生給予傳統(tǒng)教學方法，包括參加醫(yī)療查房、教學查房、疑難病例討論、小講座等。實驗組學生在給予傳統(tǒng)教學方法基礎上，采用TSP聯(lián)合Mini-CEX對學生進行測評，并由指導教師提出反饋，每周1次，共2次。測評項目包括：醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能及整體臨床勝任能力。每個項目采取9級評量計分：1～3分為不符合要求，4～6分為達到要求，7～9分為優(yōu)秀。指導教師接受過SP及Mini-CEX培訓，完全勝任SP并熟練掌握Mini-CEX的使用方法。并于實習第2周的周五下午進行出科考核，包括理論考試和臨床技能考核，臨床技能考核包括3項：病史采集、體格檢查和心電圖操作，3項成績的均值為臨床技能考核成績。

2 結果

2.1實驗組學生TSP聯(lián)合Mini-CEX測評結果比較結果見表1。實驗組學生第2次測評中醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力得分高于第1次測評，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.22組學生出科考核成績比較結果見表2。2組學生理論考核分數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組學生臨床技能考核成績及病史采集、體格檢查、心電圖操作成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

測評n醫(yī)療面談技能體格檢查技能專業(yè)態(tài)度臨床判斷溝通技能組織效能整體臨床勝任能力第1次404.5±1.23.9±1.04.1±1.23.7±0.84.0±1.13.8±1.14.0±1.2第2次406.8±1.36.1±0.96.4±1.26.5±1.15.6±1.35.4±1.26.7±1.1t3.7204.0213.1506.2424.2533.2815.120P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

組別n理論考核臨床技能考核病史采集體格檢查心電圖操作對照組3884.3±4.664.9±5.165.1±4.967.4±5.062.6±6.2實驗組4086.6±5.275.2±4.278.9±5.180.6±5.669.8±5.5t6.2405.4913.1214.1515.272P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

SP又稱模擬患者，是指那些經過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確模擬表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人，可用于臨床技能考核，發(fā)揮其模擬患者、充當評估者與反饋者的功能[4]。但是，職業(yè)SP招募和培訓需要大量的資金和時間投入，成本比較高，而由具有豐富的臨床教學經驗和醫(yī)學知識的帶教老師作為SP，可以解決這一問題。Mini-CEX是一種新的臨床醫(yī)學教育模式，可行性是其最大優(yōu)點[5]，即任何時間、任何地點皆可實施。Mini-CEX考核內容全面，兼具教學與評價的作用，有利于全面考評實習生在不同情境下的實際臨床處置能力。此外，Mini-CEX較傳統(tǒng)考試最大的不同是增加了“實時反饋”這一環(huán)節(jié)，讓學生能當場知道自己的不足之處，印象深刻，提高學生臨床醫(yī)學學習的機會、效率和整體觀，改善課程設置和帶教質量，教學效果顯著[6]。

本研究采用TSP聯(lián)合Mini-CEX對5年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生進行2次測評，并由指導教師提出反饋，由科室指定1名指導教師擔任SP并應用Mini-CEX進行考核，保證了不同考生之間考核標準和評分尺度的一致性，使考核更具規(guī)范性、科學性和公正性。結果顯示，實驗組學生醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力第2次測評分數高于第1次測評分數，其中醫(yī)療面談技能和整體臨床勝任能力分數提高最為顯著。出科考核成績中，2組學生理論成績比較差異無統(tǒng)計學意義，但實驗組學生臨床技能考核成績顯著高于對照組；說明在臨床教學中應用TSP聯(lián)合Mini-CEX可以促進實習生臨床綜合能力的提升，強化臨床實踐積累，為日后進入臨床醫(yī)療工作崗位奠定了堅實的基礎。

臨床實習是醫(yī)學教育的重要階段，實踐性強，是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床能力的必要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代高等醫(yī)學教育要求培養(yǎng)出的醫(yī)學人才除了具有扎實深厚的理論知識和臨床基本技能這2項基本功外，還要具有科學的臨床思維模式和醫(yī)學人文素養(yǎng)。本研究提供了一種新的教學及評價方法，即TSP聯(lián)合Mini-CEX，簡便易行，可操作性強，有利于醫(yī)學生對臨床綜合能力的掌握和提升。