劉永瑞，何羿昕

(鄭州人民醫(yī)院護理部，河南 鄭州 450001)

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，常見原因為高血壓，具有起病突然、病情進展迅速、病勢危急、致殘和致死率高等特點。部分患者因出血量較大、腦功能損傷嚴重或伴有腦疝征兆而需手術(shù)治療。腦出血患者術(shù)后躁動的原因眾多，如：術(shù)后腦水腫、繼發(fā)性顱腦損傷、顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)增高、高碳酸血癥、胃腸道脹氣等。躁動可導致ICP波動劇烈，不僅不利于病情穩(wěn)定及恢復(fù)，還可能加劇病情進展，引發(fā)一系列并發(fā)癥，導致住院時間延長、治療失敗或遠期神經(jīng)功能差等，同時也使護理工作難度劇增[1]。適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減少患者病情波動及不良事件發(fā)生，為臟器功能恢復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境，同時可使臨床醫(yī)生更好地判斷患者病情并作出更正確的治療，有利于患者病情轉(zhuǎn)歸[2]。但是，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案缺乏與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相配套的管理方案，如缺乏實時評價患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的方法，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足或過度，引發(fā)意外。因此，對腦出血術(shù)后患者進行合理有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理十分重要。本研究探討程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預(yù)在腦出血患者術(shù)后的臨床應(yīng)用效果，為腦出血患者術(shù)后實施程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年12月鄭州人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室收治的84例腦出血術(shù)后患者為研究對象，將患者隨機分為對照組和觀察組，每組42例。對照組：男28例，女14例，年齡53～72(62.5±8.1)歲；出血原因：高血壓病37例，血管畸形4例，不明原因1例；出血部位：幕上腦葉6例，基底節(jié)區(qū)32例，小腦出血4例。觀察組：男31例，女11例，年齡52～75(63.2±10.2)歲；出血原因：高血壓病34例，血管畸形6例，不明原因2例；出血部位：幕上腦葉7例，基底節(jié)區(qū)29例，小腦出血6例。2組患者的性別、年齡、出血原因及出血部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準和排除標準納入標準：(1)根據(jù)《中國腦血管病防治指南》的臨床診斷標準并經(jīng)顱腦CT證實為自發(fā)性腦出血；(2)均經(jīng)手術(shù)治療，且術(shù)后6 h格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分為 6～13分；(3)均放置顱內(nèi)壓監(jiān)測儀超過5 d；(4)年齡<75歲。排除標準：(1)出血性腦梗死、腦室出血或腦干出血患者；(2)術(shù)后6 h GCS評分<6分或>13分者；(3)合并心、肝、腎等重要器官功能衰竭者。

1.3護理干預(yù)方法2組患者均給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦細胞代謝、脫水降顱壓等基本治療及常規(guī)護理。在此基礎(chǔ)上，對照組患者的鎮(zhèn)痛方案為緩慢靜脈推注舒芬太尼(四川宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171) 0.2 μg·kg-1，然后持續(xù)泵入舒芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1；鎮(zhèn)靜方案為丙泊酚(西安力邦制藥公司，國藥準字H19990282)0.5～3.0 mg·kg-1·h-1或咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)公司，國藥準字H10980025)0.04～0.20 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入。觀察組患者在對照組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上給予護理管理干預(yù)。具體干預(yù)方法為：(1)主治醫(yī)師與責任護士組成程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜控制小組，針對患者具體情況制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案與目標。(2)開始時護理人員每10 min應(yīng)用重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具(critical carepain observation tool，CPOT)和鎮(zhèn)靜程度量表(richmond agitation sedation scale，RASS)評定患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并根據(jù)評分調(diào)整用藥速率，當CPOT評分<2、RASS評分為-2～1分時，每2 h評估1次；若評分不變，維持藥物速率不變；若評分增加，則以 0.5 μg·kg-1·h-1增加舒芬太尼和丙泊酚劑量；若評分減少，則以0.5 μg·kg-1·h-1減少舒芬太尼和丙泊酚劑量，直至再次達標；評估結(jié)果隨時與醫(yī)師溝通。(3)在評估過程中，對患者進行適當?shù)难哉Z安慰及合理的肢體撫觸等，增加患者舒適感，緩解焦躁情緒。

1.4觀察指標(1)由主管醫(yī)師、責任護士及護士長在護理干預(yù)后5 d查房時共同評估2組患者的CPOT、RASS評分，并記錄ICP水平；(2)不良事件：包括意外脫管、繼發(fā)腦損傷、掙扎行為等；(3)重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)住院時間。

2 結(jié)果

2.1護理干預(yù)后5d2組患者CPOT、RASS評分及ICP比較結(jié)果見表1。護理干預(yù)后5 d，2組患者CPOT、RASS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者ICP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.22組患者ICU住院時間及不良事件發(fā)生率比較對照組和觀察組患者ICU住院時間分別為(8.28±0.77)、(7.83±0.98)d，觀察組患者ICU住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.385，P<0.05)。對照組患者意外脫管4例，繼發(fā)腦損傷2例，掙扎行為2例，不良事件發(fā)生率為19.04%(8/42)；觀察組患者意外脫管1例，掙扎行為1例，不良事件發(fā)生率為4.76(2/42)；觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=58.292，P<0.05)

3 討論

危重癥患者特別是需要入住ICU的患者，由于受疾病本身危重、手術(shù)產(chǎn)生的疼痛、各種有創(chuàng)操作及周圍環(huán)境等的影響，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁甚至譫妄等，嚴重影響疾病恢復(fù)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，約50%的ICU住院患者保留著痛苦經(jīng)歷的記憶；70%的患者存在焦慮及激惹情緒[4]。有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能夠減輕機體應(yīng)激狀態(tài)，提高患者對各種有創(chuàng)操作及設(shè)備的耐受性，降低腦氧耗及腦組織代謝率，使腦組織處于低代謝狀態(tài)。我國重癥醫(yī)學領(lǐng)域的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理方案尚存在諸多不足，且缺乏有效的方案[5-6]。實際工作中，為了獲得穩(wěn)定的血藥濃度，改善鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時減輕護理工作量，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物多采用持續(xù)性微量泵泵入的給藥方式，但這種給藥方式可能導致藥物蓄積、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜強度過深、誘導耐藥、蘇醒延遲、感染發(fā)生率增加、住院時間延長、住院費用增加等[7]，因此，需要一套完備的針對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理管理方案，以幫助醫(yī)師了解患者的神志水平，及時調(diào)整用藥，促進患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究中，主治醫(yī)師和責任護士配合，根據(jù)患者的病情作出個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，實施程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，護士每日清晨喚醒患者，評估患者意識狀態(tài)，每2 h采用CPOT、RASS評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，并及時有效地調(diào)整泵入的藥物劑量，以達到預(yù)定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標，提高患者生命質(zhì)量。在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下可根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整藥物劑量，改善患者的臨床結(jié)局[8-9]。多項臨床研究提示，程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜配合完善的護理干預(yù)手段能夠在保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的前提下，避免藥物應(yīng)用過量，降低臨床不良事件的發(fā)生率[10-11]。另外，因各種刺激，腦出血患者術(shù)后可出現(xiàn)腦血流量增多，耗氧增加，最終導致ICP升高。程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預(yù)措施可減少臨床工作中不良刺激對ICP的影響[12]，減少ICP波動，降低腦代謝率，起到腦保護作用，從而降低不可逆性腦損傷、遲發(fā)型腦缺血等不良結(jié)局的發(fā)生，改善遠期預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護理干預(yù)后5 d ICP水平及ICU住院時間、不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，與ROBINSON等[13]研究結(jié)果基本一致。程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預(yù)降低了患者不良事件的發(fā)生率，提高了臨床護理的工作效率。

綜上所述，腦出血患者術(shù)后實施程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預(yù)，在保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的同時，可降低患者ICP水平和不良事件發(fā)生率，縮短ICU住院時間，改善預(yù)后。但本研究只是對程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預(yù)方案進行了初步的探索和研究，有待進一步完善并深入研究。