賴鳳娣，徐 玲，葉 萍，康川川，謝曉英，王茂淮

(贛南醫(yī)學院 1.2016級碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000)

婦科惡性腫瘤是繼乳腺癌之后婦女最常見的腫瘤，主要包括宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、外陰癌、絨癌等。自噬是一種高度管制的分解代謝過程，涉及細胞內組分受損的細胞器、錯誤折疊的蛋白質和毒性聚集體溶酶體的降解，減少氧化應激和保護細胞免受損傷。還參與各種條件誘導該過程，包括營養(yǎng)缺乏、代謝應激、缺氧、抗癌治療和放射治療以適應細胞條件的存活[1]。本文綜述了自噬在婦科常見惡性腫瘤的最新研究進展。

1 自噬概述

自噬是指在外源性刺激下，來源于內質網(wǎng)及高爾基體的雙層膜結構包裹被降解物轉運至溶酶體分解代謝，實現(xiàn)能量的再循環(huán)及維持細胞內環(huán)境穩(wěn)定的過程。1962年，Ashford和Porten用電子顯微鏡首次在人的肝細胞中發(fā)現(xiàn)了細胞自噬。其包括微自噬 (microautophagy) 、 巨 自 噬 (macroautophagy )和 分 子 伴 侶 介 導 的 自 噬 (chaperonemediated autophagy, CMA)。巨自噬就是我們通常說的自噬。在諸如腫瘤、神經(jīng)退化性疾病、微生物感染以及機體老化等多種病理過程中也已觀察到大量自噬現(xiàn)象[2]。總而言之，無論是腫瘤細胞還是正常細胞，保持一定的自噬活性是至關重要的。

2 自噬與腫瘤的關系

作為一個細胞存活的通路，自噬通過清除腫瘤細胞內折疊異常的蛋白和功能異常的細胞器如線粒體、溶酶體等，抑制細胞應激反應及基因組損傷，從而抑制癌癥的發(fā)生。自噬對腫瘤的抑制作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①降解、清除功能紊亂的細胞器，如線粒體等；②自噬途徑誘導細胞的凋亡，研究發(fā)現(xiàn)，針對自噬基因Atg7和Beclin1的RNA干擾，能有效阻止Caspase抑制劑zVAD誘導的小鼠L929細胞的死亡；③抑制炎癥反應，從而防止染色體的不穩(wěn)定性。相反，研究發(fā)現(xiàn)自噬也能促進腫瘤細胞的增長。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①Katheder等在研究果蠅時發(fā)現(xiàn)早期腫瘤通過增加營養(yǎng)物質的攝入，并利用微環(huán)境營養(yǎng)物質的循環(huán)，通過自噬促進腫瘤細胞的自身生長[3]，并認為人類癌癥也可能發(fā)生類似情況;②自噬在缺氧微環(huán)境中可調節(jié)血管內皮生長因子(vascular endothelial growthfactor, VEGF)的表達，VEGF反過來又能增強自噬的活性，共同促進腫瘤細胞新生血管的生成和浸潤、血管內皮細胞的通透性的增加,從而促進腫瘤的侵襲及轉移[4]；③持續(xù)自噬可使腫瘤細胞產(chǎn)生抗失巢凋亡能力促進腫瘤的轉移;④放化療時，自噬可通過緩解內質網(wǎng)應激形成治療抵抗。因此，在腫瘤發(fā)生發(fā)展的過程中，細胞自噬的作用具有兩面性。

與婦科癌癥發(fā)展相關的自噬相關蛋白包括Beclin 1和微管相關蛋白質輕鏈3(LC3)。Beclin 1也稱為自噬相關基因(Atg)6蛋白，在信號通路激活自噬中起中心作用，并且也參與自噬體形成的初始步驟[5]，Beclin1基因的純合缺失導致小鼠胚胎的死亡，而單等位基因缺失Beclin1導致自發(fā)腫瘤形成。因此，Beclin 1是單倍不足的腫瘤抑制蛋白[6]。LC3以可溶形式(LC3-Ⅰ)和膜結合形式(LC3-Ⅱ)存在，負責形成自噬體的雙膜及延長。自噬體特異性LC3-Ⅱ被認為是自噬的最可靠的生物標志物[7]。

婦科癌癥的自噬的主要途徑是PI3K/AKT/mTOR途徑，LKB1/AMPK途徑和Ras/Raf/ERK途徑[8]，細胞外線索例如能量和營養(yǎng)物質以及生長因子的存在以組成型方式刺激這些通路以維持細胞內環(huán)境穩(wěn)定和存活，但是在長期應激期間，能夠導致自噬Ⅱ型編程細胞死亡。這種類型的細胞死亡與Ⅰ型程序性細胞死亡或細胞凋亡的不同主要表現(xiàn)在以下方面：自噬細胞的死亡不發(fā)生DNA斷裂和凋亡小體的形成，且核變化發(fā)生晚于凋亡[9]。根據(jù)細胞環(huán)境，自噬和細胞凋亡都可以被激活，或者一個過程可以支配并直接抑制其他過程[10]。

自噬在腫瘤發(fā)展中的作用及其對癌癥治療的影響是復雜和背景依賴的。因此有必要在每種特定婦科癌癥的背景下討論自噬。

3 自噬與宮頸癌的關系

在世界范圍內，宮頸癌是女性第二常見的癌癥，是發(fā)展中國家女性癌癥死亡的主要原因。其中[10-11]，70%的宮頸癌是由人乳頭狀瘤病毒(HPV) 16和18的感染所致[12]。目前，越來越多的研究開始關注自噬在子宮頸癌變中的細胞和分子水平的作用及其潛在的治療靶點。

有學者調查了Beclin 1在宮頸癌組織、宮頸癌前體組織及正常宮頸組織的表達。發(fā)現(xiàn)Beclin1的水平在宮頸癌前體和健康的宮頸組織的表達具有組織差異性——在惡性組織中的表達更低，濃度更低[13]。因此有學者認為Beclin 1的缺陷表達是影響總生存期和生存獨立預測因子的風險因子。這些結果暗示著提高自噬活性能改善宮頸癌患者的預后。

另一方面，一些學者從子宮頸癌(鱗狀細胞癌和腺癌)患者中收集的組織樣品中研究HPV感染和包含3A (ATAD3A)的抗自噬因子ATPase家族AAA域表達的關系，發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的HPV感染和ATAD3A相關的表達增加及耐藥有關[14]。另一個重要發(fā)現(xiàn)是ATAD3A表達與FIGO階段、淋巴結受累、促炎癥和轉移相關的細胞因子和患者存活期限有關聯(lián)。因此，持續(xù)性HPV感染可增加ATAD3A的表達，導致自噬腫瘤抑制因子的喪失。這些結果暗示自噬能力的降低在早期階段的細胞分化、宮頸腫瘤發(fā)生和癌癥轉移中起作用。

宮頸癌治療失敗的特點是不受控制的局部癌復發(fā)，遠端轉移和耐藥性[15-16]。子宮頸癌細胞改變細胞過程和增加對細胞凋亡的抵抗力的能力，強調需要進一步研究自噬作為這種惡性腫瘤的替代治療靶點。

研究表明，組蛋白脫乙?；敢种苿?histone deacetylase inhibitor)通過上調Beclin1的表達和抑制蛋白激酶誘導自噬，從而抑制腫瘤的增殖[17]。劉飛等用紫杉醇處理HeLa細胞后，細胞自噬性死亡和細胞凋亡明顯增加，而且Beclin 1明顯增高，提示多西紫杉醇抑制宮頸癌細胞增殖、誘導細胞自噬性細胞死亡機制可能與上調Beclin 1的表達有關。將Beclin 1基因穩(wěn)定轉入轉染入宮頸癌癌株后發(fā)現(xiàn)，自噬基因Beclin 1可明顯加強化療藥物誘導的細胞凋亡，從而增強藥物的細胞毒性作用。因此自噬基因Beclin 1有望成為宮頸癌治療的新靶點。

4 自噬與子宮內膜癌的關系

在發(fā)達國家，子宮內膜癌目前是最常見的婦科惡性腫瘤[18]。據(jù)美國癌癥協(xié)會估計，在2017年約61 380例子宮的癌癥病例被診斷出來，約有10 920例婦女死于子宮內膜癌[19]。自噬沒有受到很多研究關注，而且沒有自噬參與治療子宮內膜的相關研究，因為子宮癌癥的一級治療主要是外科手術。

Ⅰ型子宮內膜癌已表現(xiàn)出超激活PI3K/Akt/mTOR途徑來促進組織生長和轉移。該途徑的下游效應是雷帕霉素(mTOR)，它是一種自噬的抑制劑，能夠維持基礎水平的自噬[20]。一般情況下，足夠的營養(yǎng)因子和生長因子供應保持PI3K/Akt/mTOR通路的活化，防止自噬的誘導。但是，在Ⅰ型子宮內膜癌，通路的超激活促進細胞增殖和生存，提示這些類型的癌癥過度自噬能促進腫瘤的發(fā)生。

Sivridis等研究了LC3在子宮內膜樣腺癌、非子宮內膜樣腺癌，有或無不典型增生的子宮內膜和健康子宮內膜增生樣品中的表達[21]。一種LC3反應的模式稱為“石頭狀”結構(SLS)，被認為是過度自噬的標志，與乳腺癌和結腸癌的活動及腫瘤的侵襲性有關。更具體地說，子宮內膜癌中的SLS計數(shù)高于增生或健康的組織，它們的存在也與子宮肌層深層侵襲及5年生存率降低有關。此外，SLS在非典型子宮內膜增生標本中的數(shù)量減少，意味著SLS計數(shù)的增加可能是鑒別1級子宮內膜樣腺癌與非典型性子宮內膜增生的有效診斷因素。

同一個小組調查了子宮內膜樣腺癌臨床樣本中Beclin 1的表達和臨床意義[21]。Beclin 1表達越高，腫瘤分級越高、子宮肌層浸潤程度越高以及5年生存率越低。此外，高Beclin 1表達與缺氧相關，表明增加自噬可能有助于腫瘤在缺氧微環(huán)境中的存活。對比研究顯示Beclin 1的下調可能與子宮內膜樣腺癌癌變的發(fā)生相關，增加了特異性自噬在子宮內膜癌中的作用[22]。

自噬與子宮內膜癌之間的另一個環(huán)節(jié)可能包括雌激素誘導基因-121(EIG121)。EIG121是涉及細胞內膜的跨膜轉運蛋白和自噬誘導蛋白[23]。EIG121在增生的子宮內膜中過度表達，然而在不依賴雌激素的子宮內膜癌中的表達受到抑制。實際上，EIG121在體外營養(yǎng)剝奪的壓力條件下誘導自噬和細胞存活，暗示EIG121可能在子宮內膜癌的早期階段促進癌細胞的存活。

總之，自噬的誘導，Beclin1、LC3和EIG121的上調，與子宮內膜癌的進展和不良預后有關。這表明在缺氧或營養(yǎng)被剝奪的情況下，自噬作為癌細胞的一種生存機制。

5 自噬與卵巢癌

在發(fā)展中國家，卵巢癌是婦科惡性腫瘤死亡的首要原因。近年研究發(fā)現(xiàn)，自噬相關基因在卵巢癌的發(fā)生、 發(fā)展中扮演了重要的角色。40%～75% 的卵巢癌患者為編碼 Beclin1 基因的單基因缺失、p53在60%～80%的散發(fā)性和家族性卵巢癌中突變或缺失、27%的卵巢癌中有PTEN的損失[24]。此外，自噬相關蛋白PEA-15是一種富含磷酸鹽星形膠質細胞中的蛋白質，可抑制卵巢癌細胞的增長，研究發(fā)現(xiàn)PEA-15高表達的患者總體生存率高于PEA-15低表達的患者，有望成為預測卵巢癌總體預后的新指標。這些結果都表明自噬相關基因的缺失或者下調與卵巢癌生成和進展有關。

反過來，一項研究的結果表明抑制自噬可能會增加卵巢癌細胞的生存。Smith等在研究三氧化二砷(As2O3)對 Hey、SKOV3 及永生化卵巢上皮細胞 T80 的抑制作用中，認為自噬可能保護卵巢癌細胞[25]。此外，與Ⅰ期或Ⅱ期透明細胞卵巢相比，Ⅲ期透明細胞卵巢中LC3A SLS水平較高。這些結果并沒有在其他類型的卵巢癌中出現(xiàn)，暗示自噬可以在這種惡性腫瘤的不同亞型中發(fā)揮不同的作用。ARHI是一種作為細胞生長的小GTP酶抑制劑[26]，其在超過60%的卵巢表達下調[27]，并已在卵巢癌體外試驗顯示出ARHI能抑制卵巢癌細胞增殖、遷移和血管生成[28]。在小鼠中作為異種移植物生長的卵巢癌細胞中ARHI的再激活，當存在代謝應激源，如缺氧和營養(yǎng)剝奪時，上調自噬并有助于維持休眠狀態(tài)[29]。

5.1自噬在卵巢癌治療中的作用

評估自噬作為卵巢癌靶向目標的潛力是目前研究的前沿。根據(jù)自噬作為腫瘤誘導劑或腫瘤抑制因子的矛盾作用，研究表明，自噬誘導劑和抑制劑可以有效減緩癌細胞單獨或組合生長。

Le 等顯示達沙替尼，F(xiàn)DA批準的一種二線治療慢性粒細胞性白血病的藥物，可通過誘導卵巢癌細 胞 Hey 和SKOV3 的自噬來抑制卵巢癌細胞的生長。重要的是，他們能夠證明自噬是負責增長抑制的機制之一而不是簡單的針對達沙替尼的真實的細胞防御。這些結果表明達沙替尼對卵巢癌細胞的作用與增加自噬水平有關。

因為化學耐藥性的發(fā)展是卵巢癌治療中主要的挑戰(zhàn)，最近在卵巢癌細胞系和異種移植物中，探討聯(lián)合使用兩種藥物的協(xié)同作用，發(fā)現(xiàn)自噬是影響協(xié)同作用的機制之一[30]。Chen等通過比較在卵巢癌細胞上單獨和聯(lián)合使用地西他濱、低甲基化劑和辛二酰苯胺異羥肟酸(SAHA)、組蛋白脫乙酰酶的作用[31]，發(fā)現(xiàn)加入SAHA可增強HEY細胞中地西他濱誘導的自噬，最有可能增加自噬陽性調節(jié)因子ARHI的表達，抑制ARHI能降低地西他濱對自噬的作用，但不影響地西他濱和SAHA誘導的生長抑制作用。

最近研究顯示聯(lián)合使用Rad001，雷帕霉素的衍生物(自噬的藥理學誘導劑)和三氧化二砷(自噬的化學誘導劑)時，也能在卵巢癌細胞中產(chǎn)生生長抑制的協(xié)同作用，在此過程中誘導了自噬和細胞凋亡，可能是由于抑制了PI3K/AKT/mTOR途徑。

6 結 論

自噬是在進化過程中保存并存在于每個細胞中維持細胞內高穩(wěn)態(tài)的一種細胞內過程。只有最近才有研究人員將注意力轉移到自噬參與婦科惡性腫瘤，試圖闡明自噬在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用及其作為治療目標佐劑的潛力。早期的結果表明自噬在癌癥中起關鍵作用，其確切作用因原始組織和具體背景的不同而異。在宮頸鱗狀上皮癌的發(fā)展中觀察到自噬的下調，然而自噬的上調與子宮內膜癌有關。在卵巢癌中，盡管研究表明抑制自噬對這種惡性腫瘤的發(fā)展和進展有顯著影響，其他研究表明誘導自噬促進卵巢癌在壓力或缺氧環(huán)境中的存活。在某些情況下，自噬可以在疾病早期抑制腫瘤發(fā)生，而在其他情況下，自噬可以延長應激和營養(yǎng)剝奪下的生存。此外，自噬在化療和化學耐藥性的發(fā)展中起重要作用。這個角色在個別類型的癌癥和具體藥物不同，強調需要對自噬在治療癌癥中的作用的改變采取謹慎的方法。因為明顯的自噬作用在婦科惡性腫瘤的發(fā)病機制中，需要額外在體外和體內進行研究來闡明每種類型癌癥的最佳治療方案。更清楚地了解自噬在婦科惡性腫瘤中角色提供治療靶點，最終降低發(fā)病率和提高5年生存率。