聶曉明,張國璽,謝天朋,劉全亮,鄒曉峰

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2016級碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，江西 贛州 341000)

腎癌又稱腎細(xì)胞癌，是常見的惡性腫瘤之一，占所有新發(fā)腫瘤病例的3.7%，病理類型以透明細(xì)胞癌最為常見，占85%，其中位診斷年齡為64歲，男性多于女性[1-4]。腎癌的外科治療包括根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy，RN)及NSS，其中，PN為NSS最主要的手術(shù)方式，主要治療早期(T1a)腎癌、腎錯構(gòu)瘤、復(fù)雜性腎囊腫等疾病。本文主要對腎部分切除手術(shù)治療腎癌的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腎部分切除術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥

PN的適應(yīng)癥包括絕對適應(yīng)癥和相對適應(yīng)癥及可選擇適應(yīng)癥。絕對適應(yīng)證為解剖性或功能性的孤立腎，RP將會導(dǎo)致的腎功能不全，以致于需要依靠血液透析或者腹部透析來維持生命的患者，包括雙腎腫瘤和孤立腎腫瘤(先天性孤立腎及功能性孤立腎)。其相對適應(yīng)癥為對側(cè)腎存在目前或?qū)砜赡軙?dǎo)致腎功能損害的患者，包括慢性腎盂腎炎、尿石癥、糖尿病、高血壓等疾病[5]。對側(cè)腎功能正常，單發(fā)的臨床T1a期的腫瘤為可選擇適應(yīng)癥。手術(shù)的禁忌癥為局部或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、多發(fā)腫瘤、腫瘤位置靠近腎門部位的患者。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和新技術(shù)的不斷開展，PN的適應(yīng)癥范圍也在逐漸擴大[6]。有研究表明，對于T1b期的腎腫瘤 (直徑<7 cm)，PN與RN兩者在治療效果和腫瘤學(xué)預(yù)后上相當(dāng)[7-8]。Benoit等[9]隨訪了57例行PN(41例T1b期，16例T2期)的腎癌患者，平均隨訪時間約24個月，兩者的圍術(shù)期臨床指標(biāo)和腫瘤預(yù)后上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且R.E.N.A.L評分越低，手術(shù)效果就越好。Kopp等[10]隨訪報道了122例行RN治療，80例行PN治療的T2期腎癌患者，結(jié)果表明，T2期腫瘤行PN是有效的，且R.E.N.A.L評分越低，預(yù)后越好。蘇靜等[11]運用Meta分析檢索了國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫對比RN和PN，結(jié)果顯示兩者總生存率相似，但患者術(shù)后的5年腫瘤特異生存率PN相對于RN高，而5年腫瘤特異死亡率、轉(zhuǎn)移率均較RN組低。Crpel等[12]對5 141例腎癌患者資料進(jìn)行分析得出結(jié)論，PN與RN在5年腫瘤特異性死亡率上表現(xiàn)無明顯差異。近些年，關(guān)于PN治療T2期腎腫瘤 (直徑>7 cm)的研究也越來越多。以致于有部分專家學(xué)者提出PN治療腎腫瘤的適應(yīng)癥擴大至T2期腫瘤。目前為止，PN治療T2期腎癌仍存在較多爭議，還未能廣泛推廣。

2開放腎部分切除術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)

PN的手術(shù)方式主要有O-PN和L-PN[12]。有研究表明，L-PN已經(jīng)與O-PN達(dá)到了同等水平[13]，尤其在腫瘤預(yù)后以及腎功能方面。PN的局部復(fù)發(fā)率非常低[14]，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和新技術(shù)的開展使得LPN的適應(yīng)證擴大到更復(fù)雜的腎腫瘤[15]。Komyakov等[16]隨訪了178例接受PN(O-PN 102例，L-PN 76例)患者，結(jié)果顯示相比于O-PN組，L-PN組有著相對較長的手術(shù)時間和熱缺血時間，但它具有恢復(fù)更快，出血更少、并發(fā)癥更少的優(yōu)點。Abdelhafez等[17]隨訪了356例接受PN (L-PN 186例，O-PN 170例) 患者，結(jié)果顯示O-PN組有著更多的手術(shù)并發(fā)癥，而在腫瘤預(yù)后方面，L-PN組優(yōu)于O-PN組。冀強等[18]回顧了40例(L-PN、O-PN各20例)腎腫瘤患者，陳偉等[19]隨訪了115例(L-PN 55例，O-PN 60例)T1a期腎癌的患者，均行PN治療，結(jié)果顯示L-PN組在圍手術(shù)期數(shù)據(jù)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后腸道功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況等)各項指標(biāo)均優(yōu)于O-PN組，并且手術(shù)時間的延長和腎缺血時間的延長對術(shù)后腎功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯影響。周逢海等[20]對比了86例(L-PN 53例，O-PN 33例)T1期腎腫瘤行PN的患者，結(jié)果顯示兩組治療的患者均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，但L-PN治療腎腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)時間更快。盡管L-PN有著諸多優(yōu)勢，但與O-PN相比，它在技術(shù)上仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，特別體現(xiàn)在圍手術(shù)期出血、并發(fā)癥發(fā)生率和熱缺血時間方面[16]。熱缺血時間越長，腹腔鏡縫合的難度也就越大，但對于技術(shù)過硬的泌尿外科腹腔鏡專家來說，L-PN完全可以取代O-PN治療腎腫瘤，尤其是T1期的腫瘤。同時，嫻熟的手術(shù)技巧和進(jìn)的步手術(shù)技術(shù)可使L-PN并發(fā)癥降低，療效提高，并且得到廣泛應(yīng)用[21]。

3 LESS和NOTES在PN中的應(yīng)用

3.1LESS在PN中的應(yīng)用從傳統(tǒng)的開放手術(shù)到標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡，再由從多孔腹腔鏡手術(shù)向單孔腹腔鏡手術(shù)，外科手術(shù)經(jīng)歷了一個時代向另一個時代的演變[22]。以單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)為代表的新型腹腔鏡技術(shù)引領(lǐng)著微創(chuàng)泌尿外科的最新研究方向。自第一例成功的LESS手術(shù)[23]開始，到簡單的腎根治性切除、腎上腺切除再到相對具有挑戰(zhàn)性的腎部分切除[24]，LESS手術(shù)開始廣泛應(yīng)用于泌尿外科[25]，一系列泌尿外科LESS手術(shù)被成功應(yīng)用于臨床，LESS的概念也越來越得到泌尿外科醫(yī)生的認(rèn)可[26]。鄧仲磊等[27]回顧性分析15例行LESS患者的臨床資料，結(jié)果顯示PN術(shù)中應(yīng)用安全有效，且術(shù)后患者恢復(fù)快，美容效果佳，可供臨床選用。馬海等[28]報道了應(yīng)用LESS-PN治療10例早期腎癌的患者，結(jié)果顯示LESS-PN安全可行，但操作難度較大。孫博等[29]報道了10例LESS-PN的患者，僅2例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)中未中轉(zhuǎn)改變術(shù)式，結(jié)果顯示LESS-PN技術(shù)可行，安全可靠，可在臨床應(yīng)用。Wolters等[30]報道13例U-LESS-PN與71例L-PN的對比情況，結(jié)果顯示平均腫瘤大小、平均手術(shù)時間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，兩種方法之間均無明顯差異。鮑一等[26]報道了12例LESS-PN和22例L-PN治療腎腫瘤患者，結(jié)果顯示手術(shù)時間、術(shù)中出血量、熱缺血時間等其他手術(shù)參數(shù)方面無明顯差異，然而，LESS-PN在術(shù)后腸道恢復(fù)時間、疼痛評分、切口滿意度評分方面優(yōu)于L-PN。LESS-PN因其良好的美容效果、更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更快的下床活動為患者提供了更多的選擇。

在國內(nèi)，自2010年開始，鄒曉峰團隊[31]開展自主創(chuàng)新的恥骨上輔助經(jīng)臍 LESS(Suprapublic-assisted laparoendoscopic single-site surgery, SA-LESS)，從簡單的腎囊腫去頂術(shù)、腎切除再到復(fù)雜的腎部分切除術(shù)，其團隊[32]報道16例恥骨上輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(suprapublic-assisted laparoendoscopic single-site partial nephrectomy，SA-LESS-PN)手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析，結(jié)果顯示1例患者發(fā)生術(shù)中腫瘤殘留轉(zhuǎn)行根治性腎切除，2例發(fā)生尿漏及腎周膿腫感染，均得到妥善的處理。該手術(shù)的創(chuàng)新點在于其手術(shù)標(biāo)本可通過延長的恥骨上切口取出，大大地減少了腹部切口疝的發(fā)生，并且該術(shù)式通過腹部體毛和臍部皺褶的自然遮蔽作用，可實現(xiàn)體表的“無瘢痕化”，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2NOTES在PN中的應(yīng)用NOTES是指通過自然腔道為手術(shù)路徑進(jìn)入胸腔及腹腔進(jìn)行診療操作的一項技術(shù)。目前應(yīng)用的自然腔道主要有食管、胃、結(jié)直腸、陰道、膀胱等，因術(shù)后疼痛輕且患者體表沒有手術(shù)瘢痕或瘢痕不明顯，故又被稱為“無痛無瘢痕手術(shù)”。自2007年，Marescaux等[33]首次在人體開展經(jīng)陰道行膽囊切除術(shù)，NOTES技術(shù)臨床應(yīng)用正式揭開了序幕。從此，NOTES臨床應(yīng)用研究和NOTES技術(shù)的諸多嘗試，泌尿外科醫(yī)師走在了外科同行的前列。目前經(jīng)陰道入路是泌尿外科NOTES技術(shù)應(yīng)用最多的途徑。Kaouk[34]在2009年首次報道了經(jīng)陰道純NOTES腎切除術(shù)的病例，真正意義上實現(xiàn)了體表的“無瘢痕”手術(shù)；Sotelo等[35]實施的4例經(jīng)陰道混合NOTES腎切除術(shù)中，僅有1例術(shù)中出現(xiàn)其他臟器損傷中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，其余病例均成功開展該術(shù)。國際上對于NOTES-PN的報道寥寥無幾，鄒曉峰團隊等[36]于2015年率先報告了經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡下手術(shù)(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，TV-NOTES)的成功經(jīng)驗，并自主創(chuàng)新研發(fā)了Zou-Port系列的操作器械應(yīng)用于NOTES。其團隊首次[37]報道了6例經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡下腎部分切除術(shù)(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic partial nephrectomy，TV-NOTES-PN)，結(jié)果顯示除1例因術(shù)中持續(xù)出血改行根治性腎切除術(shù)，其中5例手術(shù)順利完成，且所有病例均未改變術(shù)式或新增工作通道。初步顯示出TV-NOTES-PN安全、可行，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，療效確切，美容效果佳的優(yōu)點。NOTES因其創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點為泌尿外科醫(yī)師及患者提供了更多的選擇。

綜上所述，對于PN治療腎腫瘤，L-PN扮演著舉足輕重的地位，而LESS-PN和NOTES-PN在同時不影響術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及患者生存時間的情況下，相較L-PN表現(xiàn)出了越來越多的優(yōu)越性。而逐步應(yīng)用的時下熱門的3D腹腔鏡、達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡技術(shù)則表現(xiàn)出了更大的優(yōu)勢。但是LESS-PN仍然是一個具有相當(dāng)難度的手術(shù)，需要具備一定的手術(shù)技巧和熟練度，并且，LESS-PN和NOTES-PN手術(shù)的優(yōu)點和效用也還需要更多的臨床大樣本、多中心的隨機對照研究來進(jìn)一步明確。相信隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)及相關(guān)工程技術(shù)的不斷創(chuàng)新、設(shè)備的不斷改進(jìn)，將會出現(xiàn)更多先進(jìn)的技術(shù)及設(shè)備，能夠為腎腫瘤患者在保證療效的前提下提高更好的生活質(zhì)量。