劉 爽，張鳳華，李 明，李偉玲，林 琳△

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,遼寧大連 116011;2.大連醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧大連 116044)

抗菌藥物的廣泛使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，“超級(jí)細(xì)菌”不斷涌現(xiàn)，使臨床抗感染治療陷入窘境[1]。臨床微生物檢驗(yàn)是與感染性疾病診療關(guān)系最為密切的一門學(xué)科，臨床抗感染治療越來(lái)越艱難的現(xiàn)狀對(duì)臨床微生物檢驗(yàn)人員也提出了更高要求，為了幫助即將進(jìn)入工作崗位的檢驗(yàn)專業(yè)見(jiàn)習(xí)生能夠更快適應(yīng)工作，帶教老師在見(jiàn)習(xí)階段應(yīng)幫助學(xué)生掌握扎實(shí)理論知識(shí)，切實(shí)提高見(jiàn)習(xí)質(zhì)量。

1 在微生物見(jiàn)習(xí)前對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生做好生物安全培訓(xùn)

醫(yī)院檢驗(yàn)科是二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室，見(jiàn)習(xí)生會(huì)接觸到一些在《人間傳染的病原微生物名錄》中提及的細(xì)菌[2]，學(xué)生首先要學(xué)會(huì)保護(hù)好自己。在見(jiàn)習(xí)生進(jìn)入微生物實(shí)驗(yàn)室前，帶教老師要對(duì)其進(jìn)行生物安全相關(guān)準(zhǔn)則和制度培訓(xùn)，并且進(jìn)行考試，考試分?jǐn)?shù)達(dá)到90分以上才能夠進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行學(xué)習(xí)。其中需要掌握的操作有：如何正確使用洗眼器，遇到了標(biāo)本灑溢應(yīng)當(dāng)如何處理，生活垃圾和醫(yī)用垃圾要分別分裝到黑色垃圾袋和黃色垃圾袋中，注射器等銳器一定要放到銳器盒中等。

2 以微生物各個(gè)專業(yè)組為單位，指導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生掌握基本知識(shí)和技術(shù)要領(lǐng)

微生物培養(yǎng)鑒定從標(biāo)本處理到藥物敏感報(bào)告發(fā)出，需要各個(gè)專業(yè)組合作。微生物見(jiàn)習(xí)應(yīng)按照標(biāo)本處理流程，按部就班地進(jìn)行，帶教老師不能想著讓見(jiàn)習(xí)生幫忙做臨床工作，而打亂見(jiàn)習(xí)順序，這樣不利于學(xué)生系統(tǒng)掌握微生物相關(guān)知識(shí)。

2.1標(biāo)本前處理專業(yè)組 標(biāo)本處理看似簡(jiǎn)單，實(shí)際上是微生物檢驗(yàn)最重要的環(huán)節(jié)，如果標(biāo)本前處理工作做得不好，之后的鑒定和藥敏結(jié)果會(huì)大打折扣。在這個(gè)專業(yè)組中，見(jiàn)習(xí)生必須掌握兩方面的知識(shí)，一是熟練掌握微生物標(biāo)本留取方法，并且具備與臨床溝通能力；二是掌握各種類型標(biāo)本應(yīng)該如何選擇培養(yǎng)基和孵育條件。

2.2涂片專業(yè)組 涂片標(biāo)本應(yīng)多學(xué)多看，在微生物工作中,微生物鏡檢需要很扎實(shí)的基本功，要想把涂片看好，需要不斷練習(xí)和積累。涂片結(jié)果對(duì)臨床抗感染治療的指導(dǎo)最具有時(shí)效性，因?yàn)榧?xì)菌生長(zhǎng)繁殖需要一定周期，短則18～24 h，長(zhǎng)則需要1個(gè)月時(shí)間，涂片結(jié)果可以在1～2 h發(fā)出報(bào)告，為臨床抗感染治療提供一定幫助。細(xì)菌形態(tài)多種多樣，不同細(xì)菌應(yīng)采用不同染色方法。在見(jiàn)習(xí)生輪轉(zhuǎn)涂片專業(yè)組期間，帶教老師應(yīng)該準(zhǔn)備好各種典型教學(xué)涂片(這些教學(xué)圖片細(xì)菌經(jīng)過(guò)培養(yǎng)鑒定)，先從圖譜為切入點(diǎn)進(jìn)行講解，再用教學(xué)涂片進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，讓學(xué)生自己從顯微鏡下找到細(xì)菌，并且判定是哪一類型細(xì)菌。除了常規(guī)細(xì)菌外，教師還應(yīng)該準(zhǔn)備一些形態(tài)特殊并且對(duì)臨床有一定提示作用的細(xì)菌讓見(jiàn)習(xí)生認(rèn)識(shí)和了解。

2.3培養(yǎng)專業(yè)組 熟練各類標(biāo)本處理原則以及細(xì)菌典型特點(diǎn)，應(yīng)用案例教學(xué)法(CBL)，做到與臨床的緊密結(jié)合。對(duì)于培養(yǎng)專業(yè)組，最重要的是血培養(yǎng)。血流感染是臨床引起高熱、多器官損傷的重要因素，是檢測(cè)病原菌可靠手段，因此學(xué)者設(shè)立了血培養(yǎng)三級(jí)報(bào)告制度，其中一級(jí)報(bào)告指在血培養(yǎng)瓶陽(yáng)性報(bào)警之后立即涂片找到病原菌，通過(guò)革蘭染色可以區(qū)分細(xì)菌是革蘭陰性菌還是陽(yáng)性菌，使得用藥更有針對(duì)性；二級(jí)報(bào)告做初步藥敏，可在報(bào)警18 h后得到哪些藥物是耐藥的；三級(jí)報(bào)告為生成最終藥敏報(bào)告。其余標(biāo)本培養(yǎng)一般處理的都是孵育18 h的標(biāo)本，這時(shí)細(xì)菌已經(jīng)長(zhǎng)出菌落，老師應(yīng)該先從不同細(xì)菌在不同培養(yǎng)基上的形態(tài)來(lái)進(jìn)行講解。另外還要教學(xué)生應(yīng)用簡(jiǎn)單生化反應(yīng)來(lái)區(qū)分細(xì)菌科屬；如今微生物快速鑒定技術(shù)快速發(fā)展，質(zhì)譜等技術(shù)在微生物領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但不是所有基層單位都能配備這樣高大上的儀器，因此基本生化反應(yīng)的掌握對(duì)于見(jiàn)習(xí)生今后進(jìn)入基層工作崗位意義重大。

對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定結(jié)果，要結(jié)合血常規(guī)、降鈣素原、1，3-β-D葡聚糖試驗(yàn)(G試驗(yàn))、半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM試驗(yàn))等，要對(duì)細(xì)菌所產(chǎn)生的臨床感染有初步了解和認(rèn)知。臨床病情變化多樣，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生要學(xué)會(huì)用臨床思維模式去思考問(wèn)題，不能僅局限于書本知識(shí)。如上呼吸道標(biāo)本中培養(yǎng)出棒狀桿菌一直被認(rèn)為是污染菌、過(guò)路菌，不會(huì)引起致病，但是最近筆者在重癥患者痰涂片中發(fā)現(xiàn)了白細(xì)胞內(nèi)吞噬大量棒狀桿菌，培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)鑒定為紋帶棒狀桿菌，經(jīng)過(guò)溝通，在多次抗感染治療失敗的情況下，臨床采用了對(duì)于紋帶棒狀桿菌敏感的萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療，得到了滿意的治療效果。相較于傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法，案例教學(xué)法(CBL)是目前較受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法[3]。在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，帶教教師整理出臨床與病原微生物感染相結(jié)合的經(jīng)典案例，組織學(xué)生進(jìn)行每周1到2次的病例學(xué)習(xí)與討論，從而有助于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)[5]，帶領(lǐng)學(xué)生從檢驗(yàn)各個(gè)角度來(lái)認(rèn)識(shí)感染這個(gè)問(wèn)題。

2.4藥敏組 熟練掌握最新CLSI或者EUcast各種藥敏規(guī)則，以及細(xì)菌的耐藥機(jī)制。藥物敏感性結(jié)果是一份微生物標(biāo)本的最后一道程序，至關(guān)重要。因?yàn)榕R床會(huì)根據(jù)檢驗(yàn)師發(fā)出的藥敏報(bào)告為患者進(jìn)行抗感染治療。微生物相關(guān)專業(yè)知識(shí)更新得很快，例如美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)針對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方案標(biāo)準(zhǔn)每年不斷更新，需要老師不斷學(xué)習(xí)才能傳授給學(xué)生新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[4]。老師在講解藥敏報(bào)告時(shí)，首先要讓學(xué)生認(rèn)清細(xì)菌天然耐藥譜，區(qū)分藥物敏感性以及細(xì)菌相關(guān)耐藥機(jī)制。其次，應(yīng)告訴學(xué)生不能盲目相信機(jī)器的結(jié)果，并向他們介紹抗菌藥物分類以及作用機(jī)制，避免不合理藥敏結(jié)果報(bào)告臨床。

3 應(yīng)用多元化的教學(xué)手段

3.1積極參加臨床查房 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生將來(lái)作為檢驗(yàn)科一員，要秉著一切為臨床服務(wù)的思想不斷地鍛煉自己臨床思維能力[6]。在熟練掌握實(shí)驗(yàn)室基本操作、基本技能之后，不能閉門造車，還要經(jīng)常參與到臨床查房中(尤其是重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸科這樣感染性疾病常見(jiàn)科室)，因?yàn)閰⒓优R床查房是最具實(shí)戰(zhàn)性價(jià)值的學(xué)習(xí)方式[7]。見(jiàn)習(xí)生可以在查房討論過(guò)程中對(duì)微生物檢驗(yàn)結(jié)果在感染性疾病中的發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸中作用形成深刻印象，對(duì)于臨床思維培養(yǎng)有著十分重要意義。同時(shí)還能加強(qiáng)與臨床溝通，時(shí)時(shí)宣傳檢驗(yàn)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，為實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制提供一定的保證。

3.2利用微信平臺(tái) 現(xiàn)今科技高速發(fā)展，老師的教學(xué)可以利用多元化的高科技手段。微信作為現(xiàn)今應(yīng)用最多的交流手段，有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)和交流。教師可以向?qū)W生介紹一些微生物檢驗(yàn)相關(guān)的公眾號(hào)，例如：微生物大講堂、抗感染之港，還可以介紹學(xué)生加入微生物檢驗(yàn)的群，例如小廖老師為群主的醫(yī)學(xué)課堂群，上海周庭銀老師組建的臨床微生物論壇。這樣不僅能夠?qū)W習(xí)微生物相關(guān)知識(shí)，遇到問(wèn)題還能夠進(jìn)行交流溝通，群里的大咖們實(shí)時(shí)幫助大家解答疑問(wèn)。通過(guò)微信平臺(tái)，使隨時(shí)隨地的學(xué)習(xí)變?yōu)榭赡堋?/p>

綜上所述，微生物檢驗(yàn)的見(jiàn)習(xí)對(duì)于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入工作崗位至關(guān)重要?！靶藓蠠o(wú)人見(jiàn)，存心有天知”，愿檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生能夠在見(jiàn)習(xí)階段加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，成為一名合格檢驗(yàn)人才。