潘鋒

腫瘤細(xì)胞免疫治療近年來因其療效顯著而備受關(guān)注，2016年4月腫瘤免疫治療首次登上美國《時代》雜志封面，由此一舉成為科學(xué)界與醫(yī)藥企業(yè)界的研究熱點(diǎn)?！?018朝陽國際醫(yī)學(xué)大會血液論壇”去年11月17日至18日在北京舉行，與會中外專家從基礎(chǔ)到臨床，多角度、多層面地對血液病學(xué)的最新研究進(jìn)展展開研討，內(nèi)容涵蓋血液與免疫、漿細(xì)胞疾病、淋巴瘤、白血病、出凝血疾病、血液病免疫治療、造血干細(xì)胞移植等諸多熱點(diǎn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血液科主任陳文明教授介紹了腫瘤細(xì)胞免疫治療的原理和臨床應(yīng)用。他指出，細(xì)胞免疫治療是一種較為安全的腫瘤治療手段，但如何進(jìn)一步提高治療有效率和特異性以及減少毒副作用，尚有待深入探索。

腫瘤治療第四種方法

陳文明教授說，隨著現(xiàn)代生物技術(shù)的發(fā)展，腫瘤治療除了手術(shù)、化療、放療三種常規(guī)方法外，生物治療因其安全有效、副作用小的特點(diǎn)已經(jīng)成為腫瘤治療的第四種方法。腫瘤生物治療主要通過機(jī)體防御機(jī)制或生物制劑作用，調(diào)節(jié)機(jī)體自身生物學(xué)反應(yīng)，從而達(dá)到抑制或消除腫瘤的目的。腫瘤生物治療的機(jī)制主要體現(xiàn)在兩個方面，一是誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞自身生長停滯或凋亡，二是調(diào)動宿主的天然防御防衛(wèi)機(jī)制，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞。

2013 年 12 月，《科學(xué)》雜志將腫瘤免疫治療列為年度十大科學(xué)突破之首。腫瘤免疫治療是指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，并將免疫細(xì)胞或效應(yīng)分子輸入患者體內(nèi)，協(xié)同機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞，從而抑制腫瘤生長的療法。陳文明教授介紹，目前腫瘤生物治療研究集中在免疫治療和基因治療兩個領(lǐng)域。免疫治療包括細(xì)胞因子療法、抗腫瘤抗體療法、腫瘤效應(yīng)細(xì)胞療法、腫瘤疫苗療法、免疫檢查點(diǎn)單克隆抗體抑制劑等;腫瘤基因治療包括基因修正、基因置換、基因增強(qiáng)、基因失活等。近年來CAR-T研究日趨“火爆”， CAR-T的中文名稱是“嵌合抗原受體修飾的T淋巴細(xì)胞”。“CAR”是一種分子修飾物，包含識別腫瘤抗原的抗體序列，使T淋巴細(xì)胞具有對腫瘤的靶向識別能力。一旦T淋巴細(xì)胞被CAR修飾，就能準(zhǔn)確識別并消滅腫瘤細(xì)胞。CAR-T是一種結(jié)合了細(xì)胞免疫治療和基因治療的雙重療法。

陳文明教授談到，生物治療的優(yōu)勢是可有效清除手術(shù)、化療、放療后殘余癌細(xì)胞及微小病灶，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;增強(qiáng)放化療敏感性，減少放療毒副作用，提高化療療效，抵抗化療藥物的免疫抑制作用。生物治療還具有免疫調(diào)節(jié)和體細(xì)胞修復(fù)作用，有助提高患者生存質(zhì)量，緩解臨床癥狀，延長生存期。

中國工程院等單位在去年12月4日最新發(fā)布了《全球工程前沿2018》報告，其中醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域研判的 10項(xiàng)工程開發(fā)前沿涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)與生物醫(yī)學(xué)工程和公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科方向，包括了“腫瘤免疫治療”和“個體化腫瘤治療疫苗”。該報告認(rèn)為，腫瘤免疫療法被認(rèn)為是與手術(shù)、化療和放療并列齊驅(qū)的“第四種治療方法”。報告認(rèn)為，相比腫瘤的傳統(tǒng)治療方式，腫瘤免疫治療具有反應(yīng)快、副作用小、療效持久等優(yōu)勢;但腫瘤免疫治療也存在一些不足，如機(jī)體過度免疫反應(yīng)、腫瘤組織免疫抑制性微環(huán)境和腫瘤細(xì)胞存在異質(zhì)性等。如何進(jìn)一步提高療效與特異性、控制不良反應(yīng)、擴(kuò)大適應(yīng)證將是未來研究的方向。

不同細(xì)胞免疫療法

陳文明教授介紹，細(xì)胞免疫治療按免疫細(xì)胞類型可分為，淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK），腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL），細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK），自然殺傷細(xì)胞（NK），雙克隆免疫細(xì)胞，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL），樹突狀細(xì)胞（DC）等;隨后他分別介紹了不同細(xì)胞免疫治療的特點(diǎn)和臨床適應(yīng)證。

LAK是通過提取腫瘤患者淋巴細(xì)胞，在體外使用IL-2激活后再回輸給患者而起到殺滅腫瘤的作用。LAK的免疫學(xué)特征是依賴淋巴因子IL-2，缺乏成熟T淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志，以非特異性方式殺傷腫瘤細(xì)胞而不受MHC限制。LAK的作用機(jī)制是直接接觸殺傷腫瘤細(xì)胞，或分泌細(xì)胞因子，激活A(yù)PC細(xì)胞直接殺傷腫瘤細(xì)胞或活化T細(xì)胞進(jìn)行殺傷，也可通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺瘤;但LAK擴(kuò)增能力有限，殺傷效應(yīng)有限，臨床應(yīng)用有一定局限性，治療效果并不十分理想。LAK臨床應(yīng)用對轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、結(jié)腸癌和非何杰金氏淋巴瘤患者的療效更好。LAK毒副反應(yīng)主要是由于反復(fù)使用IL-2，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚紅疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化、肝腎功能障礙、骨髓抑制、液體潴留等，以毛細(xì)血管滲漏綜合征較為突出。由于化療藥物對活化細(xì)胞具有較強(qiáng)的殺傷作用，因此LAK治療不能與化療同時進(jìn)行。

TIL抗腫瘤作用較LAK強(qiáng)，具有一定的腫瘤特異性，所需IL-2用量比LAK低。腫瘤患者自身TIL活性較弱，需要從腫瘤標(biāo)本中分離T細(xì)胞，進(jìn)行體外IL-2刺激，TIL擴(kuò)增后再回輸?shù)襟w內(nèi)發(fā)揮特異性殺腫瘤作用，即來自腫瘤再回到腫瘤。TIL臨床應(yīng)用主要是針對有免疫原性的腫瘤，如對腎癌、黑色素瘤等具有較好的特異性殺傷作用。但TIL也存在很大局限性，如細(xì)胞培養(yǎng)時間較長，擴(kuò)增能力有限，沒有腫瘤標(biāo)本或癌性胸水腹水患者無法治療等。

NK的生物學(xué)特點(diǎn)是沒有特異性標(biāo)志物，不表達(dá)特異性抗原識別受體，表達(dá)多種表面受體，缺乏T、B淋巴細(xì)胞特有標(biāo)志，屬于第三群淋巴細(xì)胞。NK與患者預(yù)后密切相關(guān)，腫瘤患者體內(nèi)NK數(shù)量和活性都有所下降。細(xì)胞免疫治療中NK細(xì)胞在細(xì)胞因子作用下被活化，直接接觸靶細(xì)胞，促進(jìn)B/T淋巴細(xì)胞分化，激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，或通過細(xì)胞毒作用殺傷腫瘤細(xì)胞。NK細(xì)胞無需抗原刺激，無MHC限制，反應(yīng)迅速;NK細(xì)胞還具有免疫調(diào)節(jié)作用，對樹突狀細(xì)胞、B/T淋巴細(xì)胞有調(diào)節(jié)作用，可通過細(xì)胞因子調(diào)控免疫功能。但NK細(xì)胞也存在分離和擴(kuò)增制備困難等問題，限制了臨床應(yīng)用。此外CTL的特點(diǎn)是識別相關(guān)抗原，有效殺傷表達(dá)其同源抗原細(xì)胞。缺點(diǎn)是體外制備T細(xì)胞的方法，維持活性和效應(yīng)功能等還存在技術(shù)難題，安全性研究不足，影響療效因素較多，目前臨床使用不普遍。

DC與CIK

陳文明教授還分別介紹了DC和CIK的相關(guān)研究情況。

DC是具有典型樹突形狀的一類免疫活性細(xì)胞，膜表面高表達(dá)MHC-Ⅱ類分子，具有相對特異性表面標(biāo)志，能移行至淋巴器官和刺激初始T細(xì)胞進(jìn)行活化增值。DC既可來源于髓樣干細(xì)胞，也可來源于淋巴樣干細(xì)胞。

DC有兩個功能，一是抗原遞呈。DC是一種功能較強(qiáng)的抗原遞呈細(xì)胞，具有較強(qiáng)的吞飲作用和吞噬作用，可表面捕獲FcR和C3bR。陳文明教授解釋道，DC相當(dāng)于是一個橋梁或運(yùn)載工具，把腫瘤抗原傳遞給T細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞及抗原被DC遞呈后，DC就能夠誘導(dǎo)特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞生成，產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞裂解凋亡。DC的另外一個功能是免疫調(diào)節(jié)作用。DC激活初始T細(xì)胞，啟動免疫應(yīng)答;分泌細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞分化發(fā)展;分泌驅(qū)化性細(xì)胞因子，驅(qū)化T/B細(xì)胞，利用未成熟DC誘導(dǎo)免疫耐受。DC疫苗的優(yōu)點(diǎn)是，誘導(dǎo)激活病人自身免疫反應(yīng)功能，誘導(dǎo)激活特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫記憶，獲得持久抗腫瘤免疫力，治療腫瘤種類廣泛。

目前，DC細(xì)胞免疫治療的臨床應(yīng)用包括：手術(shù)聯(lián)合DC免疫治療，適用于術(shù)后不愿化療，術(shù)后基本情況較差不能耐受化療的患者，術(shù)后拆線超過1周。手術(shù)聯(lián)合化療聯(lián)合DC免疫治療，適用于術(shù)后輔以化療者?；熉?lián)合DC免疫治療，適用于常規(guī)化療者，化療結(jié)束后超過2周采血。放療聯(lián)合DC免疫治療，適用于常規(guī)放療者，放療結(jié)束后超過2周。單獨(dú)使用DC免疫治療，對于很多放療、化療無效或不接受放療、化療的患者，可單獨(dú)使用DC免疫治療仍然有效且無毒副作用。但DC細(xì)胞免疫治療與化療不可同步進(jìn)行，而在實(shí)體腫瘤中很難找到一個特異性靶抗原也是DC面臨的一個突出問題。

陳文明教授介紹，CIK是用外周血單個核細(xì)胞在體外經(jīng)多種細(xì)胞因子培養(yǎng)激活獲得的T細(xì)胞，T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞具有高效溶解毒性，具備非MHC限制特點(diǎn)。CIK生物學(xué)特性是由多種細(xì)胞因子等誘導(dǎo)而成，對多種腫瘤具有殺傷活性，特異性聚集腫瘤局部發(fā)揮作用，同時兼有T淋巴細(xì)胞強(qiáng)大抗腫瘤活性和NK細(xì)胞的非限制性殺瘤特點(diǎn)。CIK具有高效增殖能力和高細(xì)胞毒性，殺瘤譜廣。

陳文明教授說，CIK的優(yōu)點(diǎn)是，整個治療過程中患者都非常輕松，無痛苦和不適;不需要采集大量的外周血，培養(yǎng)所需的淋巴細(xì)胞數(shù)量較少;對多重耐藥腫瘤細(xì)胞敏感;殺傷活力強(qiáng)，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的LAK細(xì)胞療法，也不像LAK需要依賴白介素IL-2的介導(dǎo)，避免了IL-2給患者可能帶來的副作用和不良反應(yīng)。CIK治療療效較好，顯效時間短，患者可馬上感到食欲和精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)以及疼痛減輕，使患者對繼續(xù)治療充滿信心。CIK在臨床上主要用于自體骨髓移植的體外凈化，用以清除腫瘤微小殘留病灶，或治療某些化療不敏感的腫瘤以及不宜手術(shù)且對化療和放療禁忌的患者，適用于多種腫瘤如淋巴瘤、白血病、結(jié)直腸癌、腎癌、淋巴瘤、白血病、黑色素瘤、卵巢癌等，但對于復(fù)發(fā)難治腫瘤CIK很難達(dá)到完全緩解目的。

雙克隆治療提高療效

陳文明教授說，CIK與DC細(xì)胞治療可以協(xié)同進(jìn)行，達(dá)到互補(bǔ)效果。體外CIK細(xì)胞擴(kuò)增技術(shù)誘導(dǎo)出CIK，再按一定比例與DC細(xì)胞混合后進(jìn)行培養(yǎng)，從而得到一種新的抗腫瘤免疫活性細(xì)胞群，即DC/CIK雙克隆免疫細(xì)胞。DC/CIK雙克隆治療起源于美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，DC/CIK雙克隆細(xì)胞免疫治療的原理是，DC識別抗原，激活獲得性免疫系統(tǒng);CIK通過發(fā)揮自身細(xì)胞毒性和分泌細(xì)胞因子殺傷腫瘤細(xì)胞。兩者結(jié)合具有了更強(qiáng)的增殖能力和特異性識別能力，殺腫瘤能力互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用取得1+1 >2的效果。DC/CIK雙克隆細(xì)胞免疫治療對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用為直接殺傷，以及DC/CIK細(xì)胞誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞凋亡。DC/CIK臨床治療中的作用主要體現(xiàn)在，一是消除殘存腫瘤細(xì)胞，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，適用于術(shù)后無腫瘤負(fù)荷患者。二是控制腫瘤生長，改善生活質(zhì)量，如不能接受其他治療，腫瘤負(fù)荷較高惡性胸水腹水的患者，或接受放化療患者配合免疫治療。三是增強(qiáng)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，有利于患者在手術(shù)、放療、化療后盡快恢復(fù)免疫系統(tǒng)正常功能。DC/CIK雙克隆治療過程簡單易行，主要優(yōu)點(diǎn)是清除微小病灶和殘留腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)免疫功能，增強(qiáng)放化療的耐受和效果，有助提高生活質(zhì)量。

陳文明教授介紹，DC/CIK治療時機(jī)和人群選擇也十分重要，主要包括：手術(shù)后患者拆線超過1周，手術(shù)聯(lián)合放化療后的患者，放化療2周后采血，已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會或已復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤患者，對于放化療治療無效患者或?qū)Ψ呕熕幬锂a(chǎn)生耐藥性的患者。DC/CIK雙克隆細(xì)胞免疫治療現(xiàn)臨床已用于晚期難治性腫瘤，如肝癌、胰腺癌、食道癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、肺癌、腎癌、膀胱癌、乳腺癌、宮頸癌、非小細(xì)胞肺癌、白血病、淋巴瘤、惡性黑色素瘤等治療試驗(yàn)。用于預(yù)防實(shí)體腫瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)，以及上述實(shí)體瘤緩解期進(jìn)一步鞏固治療或配合放化療、介入治療、熱療等方法，以達(dá)到延長生存期，提高生存質(zhì)量和控制腫瘤發(fā)展的目的。在血液腫瘤方面，臨床已用于多發(fā)性骨髓瘤、B淋巴細(xì)胞白血病等惡性腫瘤緩解期治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。但DC/CIK雙克隆治療也存在一定副作用，常見發(fā)熱寒戰(zhàn)，持續(xù)2小時至6小時，一般可自行緩解;極少數(shù)高熱患者經(jīng)藥物處理后可完全緩解，罕見其他不良反應(yīng)。DC/CIK雙克隆治療的禁忌癥是：T淋巴細(xì)胞瘤，器官移植后長期使用免疫移植劑和正在使用免疫抑制藥物的自身免疫病。

陳文明教授最后介紹了CAR-T療法研究歷程和現(xiàn)狀。近20年來，CAR-T技術(shù)從不成熟正在走向越來越成熟。1989年首個CAR-T療法出現(xiàn)，1998年第二代CAR-T細(xì)胞臨床前研究開始。2006年通過靶向CAIX蛋白治療腎細(xì)胞癌，和通過靶向葉酸受體治療卵巢癌的第一代CAR-T療法完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)，但結(jié)果卻令人失望，患者無臨床反應(yīng)，CAR-T細(xì)胞體內(nèi)存活率差，CAR-T療法在體內(nèi)產(chǎn)生毒副作用。2009年第三代CAR-T細(xì)胞臨床前研究開始，2010年通過靶向HER2蛋白治療結(jié)腸癌的CAR-T療法臨床試驗(yàn)中，發(fā)生了首個因嚴(yán)重毒副作用導(dǎo)致患者死亡的案例。2011年通過靶向CD19治療慢性淋巴細(xì)胞性白血病的第二代CAR-T療法完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)，并產(chǎn)生了良好的臨床響應(yīng)率，CAR-T細(xì)胞體內(nèi)存活率提高。2017年FDA批準(zhǔn)兩個針對血液腫瘤的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品上市。目前國內(nèi)外注冊的CAR-T腫瘤治療臨床試驗(yàn)近300個，臨床治療上主要使用的還是二代CAR-T技術(shù)。

陳文明教授強(qiáng)調(diào)，雖然目前用于多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等血液腫瘤和肺癌等實(shí)體腫瘤的CAR-T臨床研究不少，但由于腫瘤抗原的復(fù)雜性等因素，CAR-T的療效也是有限的且維持緩解的時間都不長，因此，針對不同腫瘤選擇適合的特異性療法，減少復(fù)發(fā)，使患者獲得更長的緩解期是未來提高腫瘤細(xì)胞免疫治療效果的關(guān)鍵?！度蚬こ糖把?018》指出，未來需要對免疫細(xì)胞進(jìn)行精準(zhǔn)工程化修飾，篩選更多生物標(biāo)志物，探索傳統(tǒng)腫瘤治療方法與免疫治療相結(jié)合或者不同免疫療法相結(jié)合等。腫瘤免疫療法未來有可能在晚期、復(fù)發(fā)性和難治性腫瘤患者中獲得根治性治療效果。

專家簡介

陳文明，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血液科主任，首都醫(yī)科大學(xué)血液病學(xué)系主任，北京市多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)療研究中心主任。中國免疫學(xué)會血液免疫分會常委，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤分會常委，國際骨髓瘤工作組委員。長期從事多發(fā)性骨髓瘤基礎(chǔ)與臨床研究工作，通過化療、造血干細(xì)胞移植、免疫治療、抗血管新生治療等方法，使患者總生存期由國際上的3年至4年延長到4年至5年，部分患者實(shí)現(xiàn)長期存活。