梁晨 楊寅， 張延平 曹軍軍 郭華 王瑩瑩

伸指肌腱或指深屈肌腱止點撕脫骨折常導致患指伸直或屈曲活動受限，臨床上閉合性伸指肌腱止點處骨折常見，而閉合性指深屈肌腱止點處骨折少見［1，2］。其中伸指肌腱Ⅰ區(qū)止點撕脫骨折可使遠指間關節(jié)喪失伸展功能，稱為伴撕脫骨折的“錘狀指”畸形。伸指肌腱及指深屈肌腱止點撕脫骨折若治療不當可導致明顯畸形和運動功能障礙，目前多采用手術(shù)治療［3］。本研究對西安市中心醫(yī)院骨二科2013年3月至2018年6月使用阻擋針技術(shù)治療的32例急性閉合性末節(jié)指骨肌腱止點撕脫性骨折病人進行回顧性分析，探討阻擋針技術(shù)治療此類骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①閉合性伸指肌腱或指深屈肌腱止點撕脫骨折；②術(shù)前X 線片示末節(jié)指骨基底撕脫骨折≥1/3關節(jié)面；③傷后2周內(nèi)手術(shù)；④患指無明顯感染或嚴重腫脹；⑤獲得6周以上隨訪。

排除標準：①開放性損傷；②合并手部擠壓傷；③局部軟組織感染；④單純肌腱斷裂或骨折已愈合病人；⑤受傷2周后手術(shù)；⑥6周后失訪者。

二、一般資料

符合納入與排除標準的病人32 例，男25 例，女7 例，平均年齡為40.3 歲（15～52 歲）；其中伸指肌腱止點撕脫骨折病人30例，指深屈肌腱止點撕脫骨折病人2例，均為Al-Qattan Ⅲ型；左手7例，右手25例；示指16例，中指6例，環(huán)指3例，小指7例。受傷后入院時間平均為76 h（2 h～10 d）。

三、術(shù)前準備

所有病人完善術(shù)前檢查及心電圖、患指正側(cè)位X 線片，必要時行三維CT 等檢查，明確無手術(shù)禁忌證。

四、手術(shù)方法

手術(shù)均采用指根阻滯麻醉，指根處橡皮條止血帶止血。

（一）指深屈肌腱撕脫骨折手術(shù)方法

于遠指間關節(jié)掌側(cè)皮膚作橫形切口，兩端分別向近端及遠端延長，長約2.5 cm，逐層切開，保護兩側(cè)指神經(jīng)及血管，顯露遠指間關節(jié)屈肌腱止點撕脫骨折塊，直視下復位骨折塊，滿意后在屈肌腱與骨塊附著處中間處插入1 枚直徑為1.0 mm 的克氏針，沿中節(jié)指骨縱軸穿入中節(jié)指骨作為阻擋針穿透背側(cè)皮膚，以阻擋屈肌腱牽拉致骨折塊向近端移位，向遠端牽拉遠節(jié)指骨并逐漸屈曲，再以1 枚直徑為1.0 mm的克氏針固定遠指間關節(jié)于半屈位；透視觀察骨折復位固定良好，將克氏針一端留于皮外并折彎。

（二）伸指肌腱撕脫骨折手術(shù)方法

透視下先將近指間關節(jié)及遠指間關節(jié)最大程度屈曲，在遠指間關節(jié)背側(cè)皮紋自皮外插入1 枚直徑為1.0 mm的克氏針，沿中節(jié)指骨縱軸穿入中節(jié)指骨作為阻擋針，透視下確認阻擋針位置良好，向遠端牽拉遠節(jié)指骨，逐漸伸直；透視下復位，必要時可輔助1 枚克氏針經(jīng)皮撬撥，再經(jīng)皮以1 枚1.0 mm 克氏針將遠指間關節(jié)固定于伸直位；透視確認后，2枚克氏針針尾留于皮外。當骨塊較大且向背側(cè)有旋轉(zhuǎn)移位時，可加用1枚輔助針將骨折塊固定于遠節(jié)指骨，術(shù)中先將此輔助針穿過骨塊，通過該針撬撥復位，后再將此針向前推進，從而固定骨折并防止骨塊術(shù)后旋轉(zhuǎn)移位。

五、術(shù)后治療

指深屈肌腱止點撕脫骨折病人屈腕屈指位石膏托外固定，伸指肌腱止點撕脫骨折病人近指間關節(jié)屈曲30°～40°。遠指間關節(jié)伸直位外固定，抬高患肢注意觀察末梢血運及皮膚感覺，并給予抗炎、消腫、止痛治療，每3 d傷口換藥，術(shù)后12～14 d傷口拆線，石膏過緊或松動需及時調(diào)整，每2周隨訪1次，如發(fā)現(xiàn)骨折塊移位，可再次行手術(shù)調(diào)整固定。3 周后拆除石膏托開始保護性的功能鍛煉，4 周后拔除阻擋克氏針，6周后拔除其余克氏針，逐漸加強指間關節(jié)的主、被動鍛煉。具體方法：每次鍛煉前30 min口服阿片類止痛藥，活動前首先揉搓患指2～5 min，后逐漸被動屈伸指間關節(jié)，將患指被動伸直或屈曲至最大角度維持5 s，一組15 次，2 組/d，每組鍛煉結(jié)束后若手指腫脹給予冰敷20 min，1～2 周后根據(jù)病情逐步主動屈伸指間關節(jié)和掌指關節(jié)。

六、療效判斷標準

采用Dargan功能評定法［4］測量手指最大伸直位掌指關節(jié)、近指間關節(jié)、遠指間關節(jié)伸直受限角度并計算其總和，測量手指屈曲位時指端與掌橫紋之間的距離。優(yōu)：伸指0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°，屈指指端達掌橫紋；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌橫紋≤2 cm；差：伸指受限＞45°，屈指指端距掌橫紋＞2 cm。

結(jié) 果

32 例病人均獲得隨訪，隨訪時間平均為8 個月（3～15 個月），切口愈合良好，按時拆線，呈Ⅰ/甲愈合。無針道感染、指甲畸形、感覺障礙及關節(jié)疼痛等手術(shù)并發(fā)癥。X 線示骨折完全愈合，無骨不連及骨贅形成，遠指間關節(jié)對合良好。末次隨訪時，患指外觀滿意。Dargan功能評價：優(yōu)17例，良10例，可5例，優(yōu)良率為84.4%。典型病例見圖1、2。

討 論

一、指深屈肌腱止點撕脫損傷及其治療特點

指深屈肌腱止點撕脫損傷多見于橄欖球運動員，國內(nèi)較少見，常伴有指深屈肌腱止點撕脫骨折，受傷機制為在指深屈肌腱收縮的同時遠指間關節(jié)受到突發(fā)強力背伸活動導致［5］。Al-Qattan 等［6］將該損傷分為5型，依據(jù)該分型，本組指深屈肌腱止點撕脫損傷病例均為Ⅲ型，特點為骨折片較大，常累及關節(jié)面，短腱紐完整，骨折片移位至遠指間關節(jié)。對于該型損傷，有學者主張先用螺釘，后使用鋼絲做抽出式縫合固定骨折片，防止其旋轉(zhuǎn)移位［7］。但通常需二次手術(shù)取出螺釘及鋼絲，增加創(chuàng)傷，故常不被病人接受。潘勇衛(wèi)等［1］認為單純使用鋼絲作抽出式縫合骨折片亦可得到滿意效果，但鋼絲紐扣可能因壓迫局部指腹導致皮膚壞死。本組病例均未發(fā)生皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。筆者認為：①Ⅲ型急性指深屈肌腱止點撕脫骨折病人，若骨折塊復位差，后期易導致患指運動功能障礙；②骨折塊較大，移位明顯，單純閉合復位很難達到對骨折塊的復位，且反復透視及頻繁穿刺操作，不僅增加醫(yī)患雙方的輻射風險，同時還可能出現(xiàn)指動靜脈及指神經(jīng)損傷，加重局部組織損傷，影響后期骨折愈合；③完全切開，直視下骨折塊復位，輔以阻擋針技術(shù)，可較好復位骨折端，有效固定，減少頻繁穿針加重周圍組織損傷；④術(shù)后必要的外固定措施，可提高骨折塊固定穩(wěn)定性；⑤術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物可以減輕病人疼痛、提高功能康復自信心及進行良好的康復訓練，從而促進功能恢復。

二、伸指肌腱止點撕脫損傷及其治療特點

伸指肌腱Ⅰ區(qū)止點處位置表淺，終腱薄弱，極易損傷，當患指指端受到碰撞，末節(jié)突然屈曲，伸指肌腱牽拉末節(jié)指骨基底部背側(cè)止點處骨質(zhì)，發(fā)生撕脫骨折，導致遠指間關節(jié)屈伸受限，即骨性“錘狀指”畸形。按照Wehbe 分型，治療方案可根據(jù)病情選擇保守或手術(shù)治療，對于不合并脫位和較大關節(jié)內(nèi)骨折的閉合性損傷，使用石膏、夾板、支具，甚至彈力帶將遠指間關節(jié)固定于過伸位，近指間關節(jié)屈曲位制動至少6周，適應證選擇正常且依從性較高的病人，可取得良好療效［8］。但對于合并遠指間關節(jié)脫位、骨塊＞1/3 和分離移位超過3 mm 的急性損傷病人，目前公認應行手術(shù)治療。臨床上常采用傳統(tǒng)抽出鋼絲法治療骨性錘狀指，但常有紐扣壓迫指腹引起皮膚缺血壞死及鋼絲松動等并發(fā)癥出現(xiàn)，為避免該并發(fā)癥出現(xiàn)，多種改良方法如克氏針直接固定法、克氏針扣壓法、克氏針聯(lián)合鋼絲［9，10］治療骨性錘狀指獲得良好的效果，且能降低指腹皮膚壞死的風險，但反復操作可能會破壞血供，影響骨折愈合。微型錨釘［11，12］用于錘狀指畸形矯正，但對于合并嚴重骨質(zhì)疏松癥、手指指體細小、糖尿病病人周圍皮膚循環(huán)不良者、手指遠端皮膚條件較差者，該方法不宜采用，同時可能出現(xiàn)縫線排異反應。對需要手術(shù)的閉合性損傷病例，芮永軍［13］認為可采用克氏針固定和阻擋伸肌腱的辦法，而對于開放傷，錨釘、鋼板及螺釘慎用。Liu等［14］采用骨隧道下掌長肌腱移植治療錘狀指畸形，獲得不錯的效果。我們團隊采用石黑法治療伴撕脫骨折的急性閉合性錘狀指畸形亦取得良好的效果［15］。對比發(fā)現(xiàn)石黑法、克氏針聯(lián)合鋼絲法及微型錨釘三種辦法治療急性錘狀指畸形療效差異無統(tǒng)計學意義，需綜合骨折分型、醫(yī)師的熟練程度、病人的經(jīng)濟能力，合理選擇適宜的手術(shù)方式是成功治療骨性錘狀指的關鍵［16］。

三、適應證及操作要點

本研究中采用阻擋針技術(shù)治療急性閉合性末節(jié)指骨肌腱止點撕脫性骨折病人，選擇適應證為：2周內(nèi)的閉合性損傷，手指Ⅰ區(qū)的伸指肌腱撕脫骨折導致的錘狀指，Ⅲ型指深屈肌腱損傷病人，撕脫骨塊應≥1/3 關節(jié)面，伴或不伴有遠節(jié)指骨的掌側(cè)脫位，肌腱連續(xù)性良好，手指無明顯腫脹或感染等表現(xiàn)。操作要點：對于指深屈肌腱損傷病例在切開直視下復位，在屈肌腱與骨塊附著處中間處穿入阻擋針，當遠指間關節(jié)屈曲時可阻止骨塊向近側(cè)移位。同樣對于伸指肌腱損傷病例在極度屈曲指間關節(jié)時自遠指間關節(jié)背側(cè)穿入“阻擋針”，當遠指間關節(jié)背伸時可阻止骨塊向近側(cè)移位，再被動過伸遠指間關節(jié)，末節(jié)指骨可與撕脫骨塊解剖對位。選擇直徑為1.0 mm 的克氏針，可避免反復穿針破壞撕脫骨塊及關節(jié)處血供，對于較大骨折塊，也可加用1 枚克氏針將骨塊固定于末節(jié)指骨。對于伸指肌腱肌腱止點撕脫骨折病人，術(shù)后近指間關節(jié)屈曲30°～40°、遠指間關節(jié)伸直位外固定，可以使Ⅰ區(qū)肌腱止點松弛，防止骨折塊松動移位，促進愈合，石膏或其他外固定支具固定時間一般不超過3 周，否則將影響屈伸功能。去除石膏或指托后逐步進行患指被動功能鍛煉，拔出克氏針后再積極主動鍛煉，促進關節(jié)屈伸功能恢復。

四、阻擋針技術(shù)的優(yōu)缺點

阻擋針技術(shù)的優(yōu)點：①操作相對簡單，學習曲線較短；②微創(chuàng)，大部分病人不需完全切開，術(shù)后肌腱粘連少，對骨折周圍組織血運破壞小，骨折愈合影響??；③相比鋼絲、錨釘?shù)确椒?，皮膚壞死發(fā)生率相對較低；④經(jīng)濟，花費少，減輕病人負擔。

缺點：①適用于急性閉合性損傷，對于陳舊性損傷者，復位困難；②大部分病例為閉合復位，需在X線透視下進行，增加了醫(yī)患雙方的輻射暴露，同時反復穿針增加了關節(jié)面損傷的概率；③術(shù)后需配合外固定，后期手指功能鍛煉非常重要，功能恢復與病人依從性關系密切。

本組使用阻擋針技術(shù)治療的病例中，短期內(nèi)隨訪病人功能恢復效果良好，未見明顯并發(fā)癥，但由于隨訪時間短，病人數(shù)量較少，且多為伸指肌腱止點撕脫骨折，指深屈肌腱病人數(shù)量少，故遠期療效及大量不同類型急性閉合性指骨末節(jié)撕脫骨折病人療效仍需進一步觀察。但結(jié)合本組病例資料及文獻，筆者認為：對于發(fā)生于Ⅰ區(qū)的急性閉合性Al-Qattan Ⅲ型指深屈肌腱止點撕脫性骨折及撕脫骨折塊≥關節(jié)面的1/3 的急性伸指肌腱止點撕脫性骨折病人，阻擋針技術(shù)具有簡單實用、療效確切等優(yōu)點，是一種較好的治療方法。