楊艷 胡晶晶

手外傷是外科較為常見的損傷性疾病［1］，如果手外傷不能及時(shí)獲得正確的處理，會影響手部功能，使病人的手部活動(dòng)能力和生活質(zhì)量均受到限制［2］。而且，手外傷病人術(shù)后往往仍存在疼痛、腫脹和功能異常等問題，既往常規(guī)護(hù)理措施很少關(guān)注病人術(shù)后手部功能訓(xùn)練與康復(fù)，最終導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人手部功能［3］。延續(xù)性護(hù)理是通過針對性的護(hù)理設(shè)計(jì)和及時(shí)、有效的隨訪，使病人術(shù)后從醫(yī)院到家庭均獲得合理、有效的連續(xù)性護(hù)理。近年來，延緩性護(hù)理得到了臨床的普遍認(rèn)同和推廣使用［4］。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是建立在多學(xué)科協(xié)調(diào)合作的基礎(chǔ)上，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，采用多種有效措施減少病人在圍手術(shù)期的應(yīng)激，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高圍手術(shù)期管理的高效性，從而促進(jìn)病人康復(fù)［5，6］。我們對2016年7 月至2018 年6 月我科手術(shù)治療的118 例單側(cè)手外傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對照研究，對比ERAS 理念下的改良延續(xù)性護(hù)理方案和常規(guī)護(hù)理方案的手外傷病人的手功能恢復(fù)情況、護(hù)理服務(wù)滿意度和康復(fù)鍛煉依從性，探討ERAS 理念下的改良延續(xù)性護(hù)理方案在手外傷病人中的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)指征；②單側(cè)手外傷；③年齡為18～55 歲；④術(shù)后病情穩(wěn)定，生活基本能自理；⑤意識清醒，理解及溝通能力較好；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)手外傷；②無指留存者；③手部存在先天畸形者；④手外傷合并嚴(yán)重心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，嚴(yán)重影響病人康復(fù)效果；⑤精神異常，認(rèn)知功能、聽力及語言溝通障礙者；⑥中途退出者。

二、一般資料

根據(jù)以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將2016 年7 月至2018 年6 月于我院手外科就診并接受手術(shù)治療的118例單側(cè)手外傷病人納入本研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，每組59例。觀察組采用ERAS理念下的改良延續(xù)性護(hù)理方案，男36例，女23 例；年齡為（38.10±8.10）歲（19～55 歲）；腕部受傷17例，手指受傷26例，掌部受傷16例。對照組采用常規(guī)護(hù)理方案，男38 例，女21 例；年齡為（38.53±8.61）歲（20～55歲）；腕部受傷15例，手指受傷28例，掌部受傷16例。兩組病人的性別、年齡、文化程度、受傷部位和受傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1），具有可比性。

本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

三、常規(guī)護(hù)理方案

常規(guī)入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理和出院指導(dǎo)；囑病人出院后進(jìn)行常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練，2～3次/d；復(fù)查時(shí)，對病人就具體問題開展護(hù)理指導(dǎo)。

四、ERAS理念下的改良延續(xù)性護(hù)理方案

1.基于ERAS的圍手術(shù)期多學(xué)科合作 ①病人入院時(shí)醫(yī)護(hù)共同接診，講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。②手術(shù)前1 d，麻醉師查房并向病人及家屬講解麻醉方式和相關(guān)注意事項(xiàng)；術(shù)中留置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后3 d根據(jù)具體情況調(diào)整鎮(zhèn)痛泵用量，必要時(shí)加用止痛藥物，確保病人鎮(zhèn)痛效果。③術(shù)后，康復(fù)師盡早參與康復(fù)訓(xùn)練，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并根據(jù)病人具體情況及時(shí)調(diào)整，醫(yī)護(hù)人員和康復(fù)師指導(dǎo)病人積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。④營養(yǎng)師根據(jù)病人具體情況制定針對性的飲食方案，保證病人圍術(shù)期營養(yǎng)攝入。⑤醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的心理變化，及時(shí)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，協(xié)助病人克服手術(shù)前后的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力。

表1 兩組一般資料比較

2.延續(xù)性護(hù)理方案 ①建立病人個(gè)體化護(hù)理檔案：以管床護(hù)士為單位對病人采取一對一的指導(dǎo)，告知病人及家屬延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容及重要性；對病人的相關(guān)資料，如病人個(gè)人信息、病史、治療方式、手術(shù)前后影像學(xué)資料、術(shù)后組織愈合情況及患手功能恢復(fù)情況等進(jìn)行記錄和歸納、總結(jié)。②開展延續(xù)性護(hù)理：在病人出院時(shí)，對病人及家屬進(jìn)行手外傷健康教育，并開展心理輔導(dǎo)，使病人正確認(rèn)識疾病，并緩解其精神壓力，增強(qiáng)其積極康復(fù)的自信心；根據(jù)病人具體情況，為病人設(shè)計(jì)個(gè)體化、針對性的延續(xù)護(hù)理方案，包括飲食及鎮(zhèn)痛指導(dǎo)、手部傷口的護(hù)理措施、傷手功能的康復(fù)訓(xùn)練方法等。③定期隨訪：病人出院后1 周電話隨訪了解病人護(hù)理情況及恢復(fù)情況，繼續(xù)向病人講解相關(guān)護(hù)理知識，提供持續(xù)、專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)；詳細(xì)了解病人手功能的康復(fù)鍛煉過程及鍛煉方式，根據(jù)病人的恢復(fù)情況給予耐心指導(dǎo)及改進(jìn)意見，協(xié)助病人建立個(gè)人康復(fù)目標(biāo)，鼓勵(lì)病人記錄康復(fù)日記；密切關(guān)注和了解病人的心理狀態(tài)，根據(jù)具體情況對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)；囑病人按時(shí)換藥，每月復(fù)診1次，復(fù)診半年。復(fù)診時(shí)，護(hù)理人員配合主管醫(yī)生對患手功能進(jìn)行評定、記錄，及時(shí)根據(jù)具體情況修訂護(hù)理方案。

五、評價(jià)指標(biāo)

記錄、觀察兩組住院時(shí)間和出院后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后第1天、出院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月，采用視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale,VAS）評分評價(jià)病人疼痛情況。出院時(shí)和術(shù)后6 個(gè)月，采用國際手外科學(xué)會總主動(dòng)活動(dòng)度（total active motion,TAM）評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)病人患手功能恢復(fù)情況；國家專業(yè)手指功能評定標(biāo)準(zhǔn)［7，8］進(jìn)行肌力（M 0～5 級）及感覺（S 0～4級）、靈巧性及協(xié)調(diào)性（包括手指的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)、手指的分離運(yùn)動(dòng)、速度檢查和聯(lián)合反應(yīng)檢查等項(xiàng)目）評價(jià)。

問卷調(diào)查病人住院和康復(fù)期間的護(hù)理服務(wù)滿意度。評價(jià)病人康復(fù)鍛煉依從性：①優(yōu)：能夠獨(dú)立或在家屬的協(xié)助下完成所有康復(fù)鍛煉內(nèi)容，遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查；②良：能夠在家屬的協(xié)助下完成部分康復(fù)鍛煉內(nèi)容，基本做到按時(shí)復(fù)診；③差：中途放棄或不能堅(jiān)持任一項(xiàng)鍛煉任務(wù)，不能做到按時(shí)復(fù)診。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性變量資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、VAS評分和患手功能恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后第1天、出院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月的VAS評分均明顯優(yōu)于對照組［（2.69±1.59）分vs.（5.03±1.50）分；（1.42±1.21）分vs.（2.58±1.23）分；（0.22±0.56）分vs.（1.02±1.11）分］，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

出院時(shí)，兩組病人患手的TAM、肌力及感覺、靈巧性及協(xié)調(diào)性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，觀察組患手的TAM、肌力及感覺、靈巧性及協(xié)調(diào)性分別為74.51°±7.65°、（110.56±7.78）分、（2.51±1.14）分，均明顯優(yōu)于對照組的58.47°±5.03°、（94.37±3.85）分、（4.02±1.14）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

二、護(hù)理服務(wù)滿意度和康復(fù)鍛煉依從性

觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度為98.31%（58/59），明顯優(yōu)于對照組的83.05%（49/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組病人康復(fù)鍛煉依從性優(yōu)良率為98.31%（58/59），明顯高于對照組的86.44%（51/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

三、住院時(shí)間和并發(fā)癥

觀察組住院時(shí)間較對照組明顯縮短［（7.31±2.12）dvs.（12.02±2.33）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。出院后，觀察組發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬1 例，瘢痕攣縮1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.39%；對照組發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬5例，瘢痕攣縮3例，肌肉萎縮2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.95%；兩組病人出院后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.600，P=0.741）。

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（x±s，分）

表3 兩組病人出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月患手TAM、肌力及感覺、靈巧性及協(xié)調(diào)性比較（x±s）

表4 兩組病人護(hù)理服務(wù)滿意度和康復(fù)鍛煉依從性比較

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，手外傷作為一種常見的外科創(chuàng)傷，其臨床診療水平及手術(shù)成功率方面均有明顯提升［9］。但是手術(shù)的成功只是治療手外傷的基礎(chǔ)，手功能的良好恢復(fù)才是治療的最終目標(biāo)，而手功能的完全恢復(fù)取決于術(shù)后功能鍛煉［10，11］。延續(xù)性護(hù)理作為一種重要的護(hù)理模式，在家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)和社區(qū)中被廣泛應(yīng)用［12］。Lea等［13］研究顯示嚴(yán)重手外傷出院病人延續(xù)性功能鍛煉有助于改善手部癥狀，有利于促進(jìn)手部功能恢復(fù)。ERAS 是通過多學(xué)科協(xié)調(diào)合作，減少病人圍手術(shù)期應(yīng)激，改善術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間［6］。本研究中，我們將傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理方案進(jìn)行改良，以ERAS 的理念對手外傷病人的圍術(shù)期及出院后的康復(fù)期進(jìn)行專業(yè)化、個(gè)體化、人性化、合理化的護(hù)理指導(dǎo)和醫(yī)療幫助，對出院病人進(jìn)行積極、持續(xù)的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，接受ERAS 理念下的改良延續(xù)性護(hù)理方案的手外傷病人住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛、護(hù)理服務(wù)滿意度、康復(fù)鍛煉依從性、術(shù)后并發(fā)癥和患手功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于接受常規(guī)護(hù)理方案的病人。

綜上所述，對手外傷病人采用基于ERAS 理念下改良延續(xù)性護(hù)理方案不僅能有效促進(jìn)病人術(shù)后功能的加速恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)中的人文關(guān)懷，有助于更好的醫(yī)患關(guān)系的建立。因此，基于ERAS 理念下改良延續(xù)性護(hù)理方案優(yōu)勢明顯，具有重要的推廣價(jià)值，但由于本研究對象較少且來自單一中心，在未來的推廣實(shí)施過程中仍需不斷總結(jié)和創(chuàng)新，不斷改善和充實(shí)，為病人制定出更為科學(xué)、合理的護(hù)理方案。