田野 王文濤 王志猛 郝定均

腰椎管狹窄癥是常見的脊柱退行性病變，而退行性腰椎側(cè)凸又是造成腰椎管狹窄的特殊原因之一［1］。成人退行性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥發(fā)生率很高［2］，好發(fā)于50 歲以上中老年女性［3］。此類病人影像學(xué)常提示脊柱畸形伴有多節(jié)段退變及椎管狹窄，且神經(jīng)定位體征模糊，甚至癥狀體征與影像學(xué)檢查不對(duì)應(yīng)，導(dǎo)致責(zé)任節(jié)段及減壓范圍不明確。因此準(zhǔn)確定位責(zé)任節(jié)段，針對(duì)性進(jìn)行減壓為治療的重點(diǎn)。為此，本研究回顧性分析2015年6月至2017年6月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院采用術(shù)前神經(jīng)根封閉術(shù)明確責(zé)任節(jié)段后行手術(shù)治療與根據(jù)影像學(xué)檢查行預(yù)防性減壓手術(shù)治療的退行性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥病人的臨床資料，比較兩種術(shù)式的臨床療效，分析術(shù)前神經(jīng)根封閉術(shù)的有效性。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、神經(jīng)根性癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為退變性腰椎側(cè)凸合并多節(jié)段腰椎管狹窄；②根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)不能明確責(zé)任節(jié)段的病人；③保守治療無效后行手術(shù)治療的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)表現(xiàn)為退變性腰椎側(cè)凸合并單節(jié)段腰椎管狹窄；②能準(zhǔn)確判斷責(zé)任節(jié)段的病人。

二、一般資料

2015年6月至2017年6月符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人共40例，根據(jù)術(shù)前是否采用神經(jīng)根封閉術(shù)明確責(zé)任節(jié)段分為神經(jīng)封閉組和非神經(jīng)根封閉組。神經(jīng)封閉組20例，男8例，女12例，年齡為（63.2±10.7）歲（55～75歲），所有病人均有腰痛伴下肢放射痛，8例有下肢間歇性跛行，單側(cè)癥狀11例，雙側(cè)癥狀9例。非神經(jīng)封閉組20例，男6例，女14例，年齡為（62.8±10.3）歲（52～73 歲），所有病人均有腰痛伴下肢放射痛，6 例有下肢間歇性跛行，其中單側(cè)癥狀10 例，雙側(cè)癥狀10 例。所有病人入院均行全脊柱正側(cè)位片或腰椎正側(cè)位片、腰椎CT、MRI檢查，均可見退變性腰椎側(cè)凸合并多節(jié)段腰椎管狹窄。根據(jù)X線片檢查評(píng)估脊柱冠狀面及矢狀面的平衡情況，頂椎均位于L2～L4，其中神經(jīng)封閉組L23例，L3為11例，L46例；非神經(jīng)封閉組L22例，L310例，L48例。詳細(xì)詢問病人病史及體格檢查，均不能準(zhǔn)確描述下肢疼痛的范圍，體格檢查均無明顯的定位體征。研究認(rèn)為Cobb 角＞20°的病人容易出現(xiàn)脊柱的失穩(wěn)和側(cè)凸的進(jìn)展，宜行長節(jié)段固定矯形［4，5］。本研究所有病人均腰痛明顯，側(cè)彎角度和椎體旋轉(zhuǎn)角度較大，存在冠狀面或矢狀面平衡失調(diào)，且合并多節(jié)段腰椎管狹窄，癥狀體征不明確，因此均行長節(jié)段固定矯形和選擇性減壓融合。兩組病人術(shù)前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)分、Cobb 角、腰椎前凸角見表1，兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

三、神經(jīng)根封閉術(shù)

神經(jīng)根封閉組病人均行神經(jīng)根封閉術(shù)。病人取俯臥位，“C”型臂X線機(jī)透視下確定穿刺間隙，先從多節(jié)段間隙最下面一個(gè)間隙穿刺。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針與水平面呈30°進(jìn)針，在透視下調(diào)節(jié)進(jìn)針方向及進(jìn)針深度，直到X 線正位透視針尖位于相應(yīng)椎體椎弓根下緣中點(diǎn)，側(cè)位位于椎間孔后緣1/3，S1神經(jīng)根封閉時(shí)，針尖應(yīng)位于第一骶神經(jīng)孔。當(dāng)針尖觸及神經(jīng)根時(shí)，會(huì)出現(xiàn)沿神經(jīng)走行的放射痛，回抽無異常后注入1%利多卡因1 ml。如果病人疼痛基本完全緩解，則封閉的為責(zé)任節(jié)段；如果疼痛無緩解，則排除該神經(jīng)根受累可能；如果癥狀緩解50%～70%，則為受累神經(jīng)根，依次再進(jìn)行上一節(jié)段神經(jīng)根封閉，最終根據(jù)封閉結(jié)果確定責(zé)任節(jié)段［6］。

四、手術(shù)方法

神經(jīng)根封閉組全身麻醉后，病人取俯臥位。取后正中切口，常規(guī)暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突，根據(jù)術(shù)前確定的固定節(jié)段置入椎弓根釘，根據(jù)術(shù)前神經(jīng)根封閉術(shù)確定的責(zé)任節(jié)段，針對(duì)性進(jìn)行全椎板或半椎板減壓，切除增生的黃韌帶、部分關(guān)節(jié)突及突出的椎間盤，擴(kuò)大椎管、兩側(cè)狹窄的側(cè)隱窩及受壓的神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根。安裝預(yù)彎棒適當(dāng)矯正側(cè)凸，行凸側(cè)加壓，凹側(cè)撐開，切除椎間盤者用椎間融合器或減壓的碎骨行椎間融合，術(shù)中減壓節(jié)段行后外側(cè)植骨融合，放置橫連，“C”型臂X 線機(jī)確認(rèn)內(nèi)固定、融合器位置良好，側(cè)凸矯正滿意后，反復(fù)沖洗傷口，常規(guī)放置2根引流管，逐層縫合關(guān)閉傷口。

非神經(jīng)根封閉組手術(shù)方法與神經(jīng)根封閉組基本相同，不同的是該組由于責(zé)任節(jié)段不明確，因此均行預(yù)防性減壓，減壓范圍為影像學(xué)顯示的所有“狹窄”的節(jié)段，減壓方式同神經(jīng)根封閉組。

五、療效評(píng)價(jià)

所有病人術(shù)后第3天復(fù)查X線正側(cè)位片觀察內(nèi)固定、植骨及側(cè)凸矯正情況，出院后定期復(fù)查X線片檢查以明確內(nèi)固定、植骨融合、側(cè)凸矯正及前凸矯正情況。所有病人術(shù)后第3天、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)均進(jìn)行VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、Cobb 角以及腰椎前凸角的測(cè)量。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組術(shù)后的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、Cobb 角和腰椎前凸角與術(shù)前的比較，以及兩組間上述指標(biāo)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的比較，采用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、神經(jīng)根封閉結(jié)果

神經(jīng)封閉組通過神經(jīng)封閉術(shù)確認(rèn)責(zé)任節(jié)段后進(jìn)行手術(shù)治療，神經(jīng)根封閉過程中無神經(jīng)根損傷。責(zé)任節(jié)段：?jiǎn)蝹?cè)單節(jié)段2例（L4/51例，L5S11例），單側(cè)雙節(jié)段8例（L3/4及L4/53例，L4/5及L5S15例）；單側(cè)三節(jié)段1例（L3/4、L4/5、L5S11例）；雙側(cè)單節(jié)段2例（L3/41例，L4/51例），雙側(cè)雙節(jié)段7例（L2/3及L3/41例，L3/4及L4/53例，L4/5及L5S13 例）。非神經(jīng)封閉組減壓節(jié)段不明確均行預(yù)防性減壓，減壓范圍為影像學(xué)顯示的所有“狹窄”的節(jié)段。減壓節(jié)段：?jiǎn)蝹?cè)雙節(jié)段4 例（L3/4及L4/52 例，L4/5及L5S12 例），單側(cè)三節(jié)段6 例（L3/4、L4/5、L5S14 例，L2/3、L3/4、L4/52 例）；雙側(cè)雙節(jié)段3 例（L3/4及L4/51 例，L4/5及L5S12 例），雙側(cè)三節(jié)段7 例（L3/4、L4/5、L5S15例，L2/3、L3/4、L4/52例）。

二、手術(shù)結(jié)果

本研究中神經(jīng)封閉組病的人手術(shù)時(shí)間為（147.55 ± 17.56）min，術(shù) 中 出 血 量 為（703.75 ±129.74）ml，出現(xiàn)并發(fā)癥2例，發(fā)生率為10%，其中術(shù)中發(fā)生硬膜破裂1例，術(shù)中給予修補(bǔ)，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，延長引流時(shí)間至1周拔出引流管后愈合；術(shù)后傷口淺部感染1例，經(jīng)換藥后傷口愈合，無滲液。非神經(jīng)封閉組手術(shù)時(shí)間為（180.45±25.32）min，術(shù)中出血量（945.65±175.30）ml，出現(xiàn)并發(fā)癥4 例，發(fā)生率為20%，其中術(shù)中發(fā)生硬膜破裂1例，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)保守治療后治愈；術(shù)后傷口延遲愈合2 例，予以換藥等處理后傷口愈合；術(shù)后傷口感染1例，給予清創(chuàng)灌洗縫合后傷口愈合。神經(jīng)封閉組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于非神經(jīng)封閉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.425，P=0.018；t=2.612，P=0.002；χ2=5.486，P=0.038）。病人獲得（12.73±2.27）個(gè)月隨訪，定期復(fù)查X 線片檢查均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及融合器移位，植骨愈合良好（圖1、2）。兩組術(shù)后第3 天、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的Cobb 角及腰椎前凸角、VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組間術(shù)后第3天、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪的Cobb角、腰椎前凸角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。神經(jīng)封閉組術(shù)后第3 天、術(shù)后6 個(gè)月、末次隨訪的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分優(yōu)于非神經(jīng)封閉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

圖1 病人，男，62 歲，退變性腰椎側(cè)凸合并多節(jié)段退變，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)資料 a、b：術(shù)前X 線片示退變性腰椎側(cè)凸；c：術(shù)前MRI示多節(jié)段椎管狹窄；d、e：術(shù)前神經(jīng)根封閉術(shù)正側(cè)位中探針位置（自下向上封閉，箭頭所示為探針位置）；f、g：神經(jīng)根封閉術(shù)后確定L3/4，L4/5為責(zé)任節(jié)段；h、i：術(shù)后3 d復(fù)查正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，融合器位置滿意

圖2 病人，女，65 歲，退變性腰椎側(cè)凸合并多節(jié)段椎管狹窄，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)資料 a、b：術(shù)前X 線片示退變性腰椎側(cè)凸；c、d：術(shù)前MRI示多節(jié)段椎管狹窄；e、f：術(shù)前行神經(jīng)根封閉術(shù)正側(cè)位中探針位置（箭頭所示）；g～i：神經(jīng)根封閉術(shù)后確定L3/4、L4/5、L5S1為責(zé)任節(jié)段；j、k：術(shù)后3 d復(fù)查正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，融合器位置滿意

討 論

退行性腰椎側(cè)凸合并多節(jié)段腰椎管狹窄癥多見于老年人，并且越來越普遍，其臨床表現(xiàn)主要為腰痛、下肢放射痛和間歇性跛行。在退行性腰椎側(cè)凸伴椎管狹窄的病人中，退行性腰椎側(cè)凸會(huì)導(dǎo)致潛在的椎管狹窄進(jìn)一步加重［7］。同時(shí)此類病人腰椎管狹窄和神經(jīng)根受壓的特點(diǎn)不同于一般的腰椎退變性狹窄，且治療也相對(duì)復(fù)雜，因此明確責(zé)任間隙，對(duì)受累神經(jīng)根做到精準(zhǔn)定位是重中之重。以往文獻(xiàn)報(bào)道退行性腰椎側(cè)凸病人神經(jīng)根壓迫多存在于腰椎側(cè)凸的凹側(cè)，凸側(cè)較少發(fā)生［8］。但王巖等［9］研究發(fā)現(xiàn)退行性腰椎側(cè)凸伴椎管狹窄病人中L3或L4神經(jīng)根癥狀多來自于椎間孔狹窄或椎間孔以外的狹窄，多在腰椎側(cè)凸的凹側(cè)受壓迫，而L5或S1神經(jīng)根癥狀多來源于側(cè)隱窩狹窄，多在腰椎側(cè)凸的凸側(cè)受壓迫。因此分析病人疼痛與側(cè)凸的關(guān)系有助于我們對(duì)責(zé)任節(jié)段的初步定位，而治療的重點(diǎn)應(yīng)該放在腰椎管狹窄及防止側(cè)凸的進(jìn)展上，其次是脊柱側(cè)凸的矯形。此類病人影像學(xué)檢查所表現(xiàn)的多節(jié)段狹窄和神經(jīng)根受壓，并不能準(zhǔn)確地反映出神經(jīng)功能的變化［10］，而且臨床表現(xiàn)常不典型，神經(jīng)定位模糊，與影像學(xué)檢查常不一致。如果我們單根據(jù)影像學(xué)結(jié)果就對(duì)所有狹窄節(jié)段進(jìn)行減壓，不僅增加手術(shù)創(chuàng)傷、破壞腰椎穩(wěn)定性，更增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加速了鄰近節(jié)段的退變。在腰椎多節(jié)段退變病人中，明確減壓范圍，盡量縮小手術(shù)范圍，有助于給病人帶來滿意的手術(shù)療效［11］。因此術(shù)前的定位診斷就顯得尤為重要，準(zhǔn)確定位多節(jié)段腰椎管狹窄中的責(zé)任節(jié)段是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

表2 兩組病人術(shù)后第3天、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪的Cobb角及腰椎前凸角比較（x±s）

表3 兩組病人術(shù)后第3天、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪的VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較（x±s，分）

本研究中我們對(duì)神經(jīng)封閉組病人術(shù)前行神經(jīng)根封閉術(shù)，封閉過程無神經(jīng)根損傷，所有病人均明確責(zé)任節(jié)段（單節(jié)段4例、雙節(jié)段15例、三節(jié)段1例）后行手術(shù)治療，術(shù)后癥狀均明顯改善，神經(jīng)根封閉術(shù)準(zhǔn)確率為100%，同時(shí)術(shù)后隨訪療效滿意，術(shù)后第3天、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、Cobb角及腰椎前凸角均較術(shù)前明顯改善。非神經(jīng)封閉組我們術(shù)前未行神經(jīng)根封閉術(shù)，而是根據(jù)影像學(xué)檢查提示的“狹窄”節(jié)段進(jìn)行預(yù)防性減壓，術(shù)后癥狀均明顯改善，術(shù)后第3天、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪的VAS評(píng)分、JOA 評(píng)分、Cobb 角及腰椎前凸角較術(shù)前均明顯改善。但是我們組間比較發(fā)現(xiàn)神經(jīng)封閉組術(shù)后第3天、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均優(yōu)于非神經(jīng)封閉組（P均＜0.05）。此外，神經(jīng)封閉組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于非神經(jīng)封閉組（P均＜0.05）。說明雖然兩組均能解決病人臨床癥狀，較好地矯正畸形，但是與非神經(jīng)封閉組相比，神經(jīng)封閉組手術(shù)創(chuàng)傷更小、感染風(fēng)險(xiǎn)更低、并發(fā)癥更少，病人術(shù)后疼痛緩解更明顯，術(shù)后療效更為滿意，恢復(fù)更快。我們的研究結(jié)果表明神經(jīng)根封閉術(shù)作為一種術(shù)前定位手段，可較為準(zhǔn)確地明確責(zé)任節(jié)段，避免預(yù)防性減壓，減小手術(shù)創(chuàng)傷，給病人帶來滿意的手術(shù)療效。

趙景鑫等［12］研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根封閉術(shù)在定位責(zé)任節(jié)段后有助于縮小手術(shù)范圍，提高手術(shù)療效，值得臨床重視和推廣。Williams等［13］研究表明神經(jīng)根封閉術(shù)有助于確定病人的疼痛來源，且通過其結(jié)果行減壓手術(shù)可明顯提高術(shù)后療效。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。因此，筆者認(rèn)為神經(jīng)根封閉術(shù)作為臨床上的一種功能性診斷方法，其操作簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確，可明確產(chǎn)生癥狀的責(zé)任節(jié)段及減壓范圍，彌補(bǔ)MRI 等影像學(xué)檢查的不足，同時(shí)通過神經(jīng)根封閉結(jié)果可提前預(yù)判手術(shù)選擇性減壓后的效果。

神經(jīng)根封閉術(shù)的適應(yīng)證［14］：①不典型的下肢疼痛；②影像學(xué)檢查不明確的病人；③神經(jīng)定位檢查不明確的病人；④異常的神經(jīng)分布，如聯(lián)合神經(jīng)根；⑤腰背部術(shù)后伴有不典型疼痛病人；⑥伴有移行椎病人。而對(duì)于有痛覺障礙、局部或全身感染、注射過敏及缺乏合作的病人一般不建議行神經(jīng)封閉術(shù)。Aprill 等［15］報(bào)道了3 例腰骶神經(jīng)根阻滯后截癱的案例。Irwin 等［16］研究表明脊柱畸形可降低神經(jīng)根封閉術(shù)的準(zhǔn)確性，增加硬膜外浸潤的機(jī)會(huì)。因此我們團(tuán)隊(duì)在行神經(jīng)根封閉術(shù)時(shí)一般常規(guī)將穿刺針置于安全三角區(qū)（上界：椎弓根下緣；外側(cè)界：椎體外側(cè)邊緣；內(nèi)側(cè)界：神經(jīng)根出口根行徑），即神經(jīng)根出口區(qū)，以避免發(fā)生硬膜穿透、硬膜外血腫、感染、血管損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。同時(shí)術(shù)中應(yīng)該盡量使用鈍針頭，且注射前應(yīng)當(dāng)回抽。應(yīng)當(dāng)注意的是：①術(shù)前應(yīng)通過體格檢查和影像學(xué)檢查初步判斷責(zé)任節(jié)段及受累節(jié)段，不能盲目行神經(jīng)根封閉術(shù)；②術(shù)前通過影像學(xué)檢查判斷神經(jīng)根的走行及出口位置；③術(shù)中要在透視下嚴(yán)密觀察進(jìn)針的方向及深度；④一般先封閉可能性最大的責(zé)任節(jié)段，對(duì)于多節(jié)段應(yīng)從下向上封閉，利多卡因劑量一般為0.5～1.0 ml；⑤術(shù)前和術(shù)中都應(yīng)與病人做好溝通，了解癥狀緩解情況，判斷神經(jīng)根封閉術(shù)的有效性。

臨床上治療退行性腰椎側(cè)凸合并腰椎管狹窄病人，常見的手術(shù)方式有：?jiǎn)渭儨p壓、減壓短節(jié)段融合、減壓長節(jié)段融合并矯正畸形。而本研究中，病人Cobb 角較大，椎間隙非對(duì)稱性塌陷，伴有冠狀面或矢狀面失衡，且合并多節(jié)段椎管狹窄，短節(jié)段固定融合不僅矯正畸形有限，而且術(shù)后鄰近節(jié)段易發(fā)生退變，因此本組所有病人均行長節(jié)段固定矯形選擇性減壓融合術(shù)，手術(shù)的目的是緩解腰背部疼痛，改善放射痛和跛行，而側(cè)凸畸形的矯正主要通過術(shù)中棒的預(yù)彎及旋轉(zhuǎn)部分矯正側(cè)凸。在減壓過程中由于退變性腰椎側(cè)凸常導(dǎo)致硬膜囊變薄變萎縮，易撕裂，因此術(shù)中減壓應(yīng)特別小心，防止損傷硬膜囊，造成腦脊液漏。

綜上所述，神經(jīng)根封閉術(shù)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、有效，應(yīng)用神經(jīng)根封閉術(shù)明確責(zé)任節(jié)段和減壓范圍后行針對(duì)性減壓，降低了預(yù)防性減壓帶來的手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，減輕了病人精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，使病人獲得了較為滿意的術(shù)后療效。因此神經(jīng)根封閉術(shù)可作為退行性腰椎側(cè)凸合并多節(jié)段腰椎管狹窄癥一種術(shù)前有效的定位診斷方法。本研究也存在一定的局限性，為單中心的回顧性研究，且樣本量較少，需要更多大樣本、多中心的研究驗(yàn)證結(jié)果。