李繼 陳堃 柯希建 萬(wàn)里

后路腰椎融合術(shù)是治療嚴(yán)重退行性疾病的常規(guī)方法，但此類(lèi)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后往往疼痛劇烈。目前臨床常采用阿片類(lèi)藥物行靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但大劑量使用阿片類(lèi)藥物易出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外鎮(zhèn)痛在腰椎手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA［2-4］，但由于硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)干擾圍術(shù)期對(duì)病人脊髓神經(jīng)功能的觀察，故臨床上較少應(yīng)用。胸腰筋膜間平面（thoracolumbar interfascial plane ，TLIP）阻滯是一種新區(qū)域阻滯技術(shù)，通過(guò)阻滯腰段脊神經(jīng)后支而提供良好的腰背部鎮(zhèn)痛效果［5］。目前已有TLIP阻滯用于腰椎術(shù)后鎮(zhèn)痛的病例報(bào)道［6-9］，但尚未見(jiàn)臨床研究。本研究擬探討TLIP 阻滯對(duì)后路腰椎融合術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，為其安全性及有效性提供臨床參考依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腰椎管狹窄癥、腰椎椎間盤(pán)突出癥或腰椎滑脫癥而擬行后路腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)；②手術(shù)部位為單節(jié)段腰椎手術(shù)；③年齡為18～64 歲；④體重為45～95 kg；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肺系統(tǒng)疾??；②凝血功能異常；③酒精及藥物濫用史；④穿刺部位感染；⑤認(rèn)知功能障礙；⑥局麻藥過(guò)敏史；⑦拒絕加入本研究者。

二、一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與病人及家屬簽署知情同意書(shū)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入2017 年4 月至2018 年5 月在我院行單節(jié)段后路腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)的病人50例，其中男22例，女28例，年齡為（49.5±7.2）歲（32～64歲），身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）為（22.5±2.8）kg/m2。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：①TLIP 阻滯聯(lián)合PCIA組（TLIP 組）25 例；②單純PCIA 組（對(duì)照組）25 例。兩組病人在性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

三、方法

（一）麻醉方法

病人進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg 及順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，3 min后置入氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣，潮氣量7～8 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，維持呼氣末CO2分壓為35～45 mmHg。麻醉維持：吸入2%～3%七氟烷、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg 維持肌松，維持BIS 值在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、帕瑞昔布鈉40 mg和托烷司瓊2 mg。

（二）阻滯方法

TLIP 組在麻醉誘導(dǎo)及體外擺放后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TLIP 阻滯［5］。病人麻醉誘導(dǎo)成功后，病人改俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，將M-Turbo 便攜超聲儀（SonoSite 公司，美國(guó)）的高頻線陣探頭（6～12 MHz）套好一次性無(wú)菌保護(hù)套并且置于L3椎體水平作后正中橫截面掃描，即超聲探頭長(zhǎng)軸垂直于脊柱后正中線，可以清晰辨別出腰椎棘突，然后將探頭向外側(cè)移動(dòng)2～3 cm，依次辨認(rèn)出多裂肌和胸最長(zhǎng)?。▓D1）。多裂肌與胸最長(zhǎng)肌之間的肌間隔常常不易辨別，可以通過(guò)向頭端或者尾端來(lái)回滑動(dòng)探頭來(lái)辨別。使用21 G、10 cm 穿刺針（B.Braun 公司，德國(guó)），采用平面內(nèi)技術(shù)，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)多裂肌與胸最長(zhǎng)肌之間的筋膜間隙后，通過(guò)水分離技術(shù)確定針尖位置，回抽無(wú)血后，注射0.375%羅哌卡因（批號(hào)：LBCT，AstraZeneca 公司，瑞典）20 ml，以同樣的方法行對(duì)側(cè)TLIP阻滯。TLIP阻滯操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌，且均由同一位資深的麻醉醫(yī)師完成。TLIP 阻滯結(jié)束后再由外科醫(yī)生重新消毒，然后進(jìn)行手術(shù)。

表1 兩組病人一般資料比較

圖1 TLIP阻滯探頭位置及超聲圖像（a）；L3椎體水平橫截面解剖示意圖（b，圖片來(lái)源文獻(xiàn)［5］）。注：白色箭頭表示進(jìn)針?lè)较?，箭頭尖端為藥物注射位點(diǎn)

（三）術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)畢均給予舒芬太尼PCIA，維持靜息疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)分≤3 分。PCIA配方：舒芬太尼150 μg，托烷司瓊8 mg，用生理鹽水稀釋至150 ml，參數(shù)設(shè)置為背景輸注速度1.5 ml/h，自控劑量1.5 ml，鎖定時(shí)間為10 min。若病人靜息VAS評(píng)分＞4分，則靜脈注射曲馬多50～100 mg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

四、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（一）圍術(shù)期阿片藥物用量

記錄兩組病人術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h 內(nèi)PCIA 舒芬太尼用量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛曲馬多用量。

（二）疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分

記錄病人術(shù)后2、4、6、12、24 h的靜息VAS 評(píng)分和Ramsay評(píng)分（1分：不安靜，煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡、聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分：深睡，呼喚不醒；2～4 分表示鎮(zhèn)靜滿意；5～6分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度）。

（三）并發(fā)癥

記錄病人術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐、頭暈、瘙癢、呼吸抑制及TLIP阻滯相關(guān)并發(fā)癥（血腫、感染、椎管內(nèi)注射、局麻藥中毒等）等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分別比較兩組術(shù)中舒芬太尼、術(shù)中瑞芬太尼和術(shù)后PCIA舒芬太尼用量，以及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS和Ramsay評(píng)分等各項(xiàng)指標(biāo)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，分別比較兩組術(shù)后各種不良反應(yīng)指標(biāo)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均順利完成手術(shù)，無(wú)任何術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

一、圍手術(shù)期阿片藥物用量

TLIP 組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h 內(nèi)PCIA舒芬太尼用量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但兩組術(shù)中舒芬太尼用量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2），兩組病人均未行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

二、疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分

兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評(píng)分和Ramsay 評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表3、4），兩組病人均未見(jiàn)鎮(zhèn)靜不足和過(guò)度鎮(zhèn)靜發(fā)生。

表2 兩組病人圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物用量的比較（x±s，μg）

表3 兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分的比較（x±s，分）

表4 兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分的比較（x±s，分）

三、并發(fā)癥

TLIP 組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后頭暈發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5），兩組病人均未出現(xiàn)瘙癢和呼吸抑制。TLIP 組未出現(xiàn)穿刺部位血腫、感染、椎管內(nèi)注射、局麻藥中毒等阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

表5 兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)的比較［例（%）］

討 論

一、后路腰椎融合術(shù)鎮(zhèn)痛方式

后路腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性病變、畸形、創(chuàng)傷、結(jié)核及腫瘤等多種腰椎疾病的常規(guī)手術(shù)方式［10，11］。因此類(lèi)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后往往疼痛劇烈，疼痛會(huì)導(dǎo)致病人活動(dòng)減少，影響早期功能鍛煉，延緩胃腸道、膀胱功能恢復(fù)，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，嚴(yán)重影響康復(fù)效果和病人滿意度［12，13］。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高病人生活質(zhì)量和滿意度、縮短康復(fù)時(shí)間、降低疼痛相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。PCIA 是目前可以適合絕大部分手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效鎮(zhèn)痛方法，但靜脈大劑量的阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用易出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、便秘、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)［1］。硬膜外鎮(zhèn)痛是胸腹部和下肢手術(shù)術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式，也有學(xué)者將它應(yīng)用于脊柱手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Park等［4］的研究結(jié)果顯示對(duì)于后路腰椎融合術(shù)病人，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛比單純PCIA的術(shù)后疼痛評(píng)分更低、阿片類(lèi)藥物消耗量更少，病人滿意度更高。Schenk等［2］和Gessler等［3］的研究結(jié)果同樣表明對(duì)腰椎手術(shù)病人，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA。但是對(duì)于脊柱手術(shù)病人，硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯，會(huì)干擾術(shù)后對(duì)脊髓神經(jīng)功能的觀察，故臨床上并不常規(guī)使用。傷口局部浸潤(rùn)麻醉雖然是一種簡(jiǎn)單、安全及有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。但對(duì)腰椎手術(shù)，Kjaergaard 等［14］的一項(xiàng)納入9 項(xiàng)試驗(yàn)，共計(jì)529 例病人的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，只有少數(shù)試驗(yàn)表明局部浸潤(rùn)麻醉能輕度降低VAS評(píng)分，而且也主要是在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)觀察到，阿片類(lèi)藥物消耗量降低也并不明顯。筋膜間平面阻滯是近年來(lái)許多學(xué)者都非常關(guān)注的熱點(diǎn)，它具有操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)，在2015年Hand等［5］將其引入脊柱外科。

二、TLIP阻滯的解剖基礎(chǔ)及應(yīng)用

后路腰椎融合術(shù)目前多采用后正中線切口。腰段后正中線附近的皮膚、筋膜及肌肉的感覺(jué)神經(jīng)支配來(lái)源于腰神經(jīng)的后支。Saito 等［15］和Steinke 等［16］對(duì)腰神經(jīng)后支的解剖研究發(fā)現(xiàn)，腰神經(jīng)后支由穿出椎間孔的腰神經(jīng)發(fā)出，向后向下走行到同側(cè)相鄰椎體橫突的上方分為內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支三支，每一分支都同時(shí)含有軀體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維；其中內(nèi)側(cè)支穿過(guò)下位腰椎乳突和副突之間的骨纖維管后向下向外淺出支配腰部后正中線附近的皮膚感覺(jué)，同時(shí)沿途發(fā)出分支支配多裂??；中間支走行與胸最長(zhǎng)肌和腰髂肋肌之間淺出成為皮神經(jīng)；外側(cè)支穿出腰髂肋肌后向外向背側(cè)淺出成為皮神經(jīng)。2015 年Hand等［5］首次報(bào)道了TLIP 阻滯，在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注射入志愿者腰背部多裂肌與胸最長(zhǎng)肌之間的筋膜平面，通過(guò)筋膜之間的擴(kuò)散而阻滯腰神經(jīng)后支，產(chǎn)生了可以覆蓋后正中線的區(qū)域阻滯效果。Ueshima等［6，17］的病例報(bào)道表明，TLIP 阻滯可以為腰椎手術(shù)病人提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。隨后Ueshima等［18］通過(guò)尸體進(jìn)行染料擴(kuò)散研究證實(shí)TLIP 阻滯可以阻滯腰神經(jīng)的后支。

本研究結(jié)果顯示，TLIP組術(shù)中瑞芬太尼用量與術(shù)后24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼的用量明顯少于對(duì)照組，表明TLIP 阻滯可以通過(guò)阻滯脊神經(jīng)后支而減少后路腰椎融合術(shù)病人圍手術(shù)期阿片類(lèi)藥物的用量，是一種有效的多模式鎮(zhèn)痛手段。同時(shí)，TLIP組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組，可能是因?yàn)門(mén)LIP組術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量顯著少于對(duì)照組，說(shuō)明TLIP 阻滯聯(lián)合PCIA 的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的效果要優(yōu)于單純PCIA鎮(zhèn)痛方式。

本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明舒芬太尼PCIA對(duì)腰椎手術(shù)病人來(lái)說(shuō)，是一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，可以提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。同時(shí)，TLIP 組均未見(jiàn)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，表明超聲引導(dǎo)下TLIP阻滯是一種非常安全的區(qū)域阻滯技術(shù)。

本研究樣本量小，且研究對(duì)象為一般成年人群，但臨床上往往需要手術(shù)治療的嚴(yán)重腰椎退行性病的病人更多為大于65歲的老年人，所以特別是對(duì)于老年病人而言，TLIP阻滯的安全性與有效性更需要大樣本、多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)本研究TLIP 阻滯僅為單次注射，難以滿足病人長(zhǎng)時(shí)間、高品質(zhì)的鎮(zhèn)痛需求。Ueshima 等［9］報(bào)道了通過(guò)置管進(jìn)行連續(xù)的TLIP 阻滯，為2 名腰椎手術(shù)病人提供長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖然具體局麻藥的濃度、容量需要進(jìn)一步的探討，但為我們今后的研究提供了一個(gè)明確的方向。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TLIP阻滯可以明顯減少后路腰椎融合術(shù)病人圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物的用量，同時(shí)還可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，是一種安全、有效的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方式，值得臨床推廣。