季鑫 周春英 張爽 魯楠

2016 年，美國(guó)國(guó)家壓力性損傷顧問(wèn)小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）將壓瘡概念更新為壓力性損傷［1］。壓力性損傷是發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷［2］。目前，界定術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的時(shí)間范圍為術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)至術(shù)后6 d，大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1～3 d［3］。Hoshowsky等［4］認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間＞2.5 h是壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一；Walsh 等［5］研究表明，在93 kPa壓力下組織持續(xù)受壓2 h 以上，容易形成壓力性損傷；亦有研究［6］證明，骨科手術(shù)是術(shù)中壓力性損傷發(fā)的危險(xiǎn)因素。

近年來(lái)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，由于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，病人仰臥牽引位時(shí)陰部常會(huì)出現(xiàn)壓紅或形成Ⅰ期、Ⅱ期壓力性損傷。目前，通常對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人采用常規(guī)棉墊預(yù)防壓力性損傷處理，但該方法不能有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人壓力性損傷發(fā)生。有研究［7］報(bào)道壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)11.6%。因此，許多學(xué)者開(kāi)始尋找更為優(yōu)化、有效的方法，預(yù)防髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人壓力性損傷的發(fā)生。與常規(guī)棉墊相比，泡沫敷料具有獨(dú)特的雙層結(jié)構(gòu)，目前已在臨床護(hù)理中展現(xiàn)出較好的效果［8］，但尚未見(jiàn)泡沫敷料在預(yù)防髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人壓力性損傷的文獻(xiàn)報(bào)道。我們于2017年7月至2018年7月采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，對(duì)我科收治的行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的80 例股骨髖臼撞擊綜合征病人會(huì)陰部，分別使用常規(guī)棉墊和新型泡沫敷料聯(lián)合常規(guī)棉墊預(yù)防術(shù)中壓力性損傷，并對(duì)兩種會(huì)陰保護(hù)方法預(yù)防壓力性損傷的效果進(jìn)行分析，觀察兩種會(huì)陰保護(hù)方法對(duì)病人壓力性損傷發(fā)生的影響。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為股骨髖臼撞擊綜合征，擬行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；②術(shù)前會(huì)陰部皮膚完整性良好；③全身麻醉?yè)衿谑中g(shù)病人；④手術(shù)體位為仰臥牽引位；⑤同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在壓力性損傷、皮膚損傷或皮膚疾?。虎谑中g(shù)時(shí)間＜60 min 或＞120 min（從擺放位開(kāi)始至病人結(jié)束仰臥位）；③年齡≤60 歲；④身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）＞30 kg/m2；⑤存在營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和血液系統(tǒng)疾病等影響壓力性損傷發(fā)生的慢性疾病。

二、一般資料

根據(jù)以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017 年7 月至2018 年7 月在我科行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的股骨髖臼撞擊綜合征病人80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組：男18例，女22例，年齡為（34.7±4.8）歲（25～59 歲）。對(duì)照組：男14 例，女26例，年齡為（35.1±5.1）歲（26～60歲）。兩組病人的性別、年齡和BMI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

三、會(huì)陰部壓力性損傷預(yù)防措施

對(duì)照組病人使用4塊手術(shù)室常規(guī)棉墊對(duì)病人會(huì)陰部進(jìn)行保護(hù)，總厚度約為2 cm。

觀察組病人使用手術(shù)室常規(guī)棉墊和新型泡沫敷料對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行保護(hù)預(yù)防術(shù)中壓力性損傷。泡沫敷料共5層，總厚度約為1 cm。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

所有病人均全身麻醉，采取仰臥牽引位行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（圖1）。術(shù)前，檢查病人會(huì)陰部皮膚，確認(rèn)皮膚完整無(wú)異常。術(shù)中，巡回護(hù)士定時(shí)巡視查看病人會(huì)陰受壓部位皮膚情況。術(shù)畢，及時(shí)改變病人體位，促進(jìn)病人血液循環(huán)。病人離開(kāi)手術(shù)室前，巡回護(hù)士認(rèn)真檢查病人全身皮膚情況，尤其是會(huì)陰受壓部位，并與病房護(hù)士做好交接。病人返回病房后，病房護(hù)士首先檢查病人全身皮膚的完整性，然后檢查病人會(huì)陰皮膚狀況，記錄皮膚有無(wú)紅斑、水泡和破損。

四、壓力性損傷評(píng)估方法

采用NPUAP 壓力性損傷分期（2016 年版）［1］評(píng)估兩組病人在術(shù)后即刻、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h的壓力性損傷狀況，以指壓不易褪色的紅斑伴或不伴水泡或破損為壓力性損傷。所有病人的壓力性損傷評(píng)估均由同一位高年資護(hù)師單獨(dú)完成，且該高年資護(hù)師不參與本研究的其他部分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究共發(fā)生壓力性損傷10例，均為Ⅰ期壓力性損傷；其中觀察組術(shù)后即刻發(fā)生壓力性損傷1例；對(duì)照組術(shù)后即刻和術(shù)后24 h分別發(fā)生壓力性損傷8例和1 例，術(shù)后72 h 未發(fā)生壓力性損傷。觀察組壓力性損傷發(fā)生率為2.5%（1/40），對(duì)照組壓力性損傷發(fā)生率為22.5%（9/40），兩組病人壓力性損傷發(fā)生情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.489，P=0.015）。

討 論

圖1 術(shù)中壓力性損傷預(yù)防措施和材料 a：會(huì)陰采用手術(shù)室常規(guī)棉墊進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防處理；b：會(huì)陰采用手術(shù)室常規(guī)棉墊+新型泡沫敷料進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防處理；c：手術(shù)室常規(guī)棉墊；d、e：新型泡沫敷料

近年來(lái)，臨床髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，術(shù)中病人采用仰臥牽引位，造成會(huì)陰部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)紊亂、血液循環(huán)障礙乃至局部組織持續(xù)缺血，使壓力性損傷的危險(xiǎn)性增加［9］，最終導(dǎo)致軟組織損壞及壓力性損傷形成。壓力性損傷形成的高危因素包括局部受壓、組織剪切力以及摩擦力、局部血管受損、組織缺血、壞死［10］。目前，臨床通常采用棉墊在術(shù)中對(duì)病人會(huì)陰部皮膚進(jìn)行保護(hù)，但該方法對(duì)預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的效果并不理想［11］。手術(shù)室常規(guī)的棉墊透氣性差，無(wú)法阻擋細(xì)菌入侵，不能有效地分散受壓組織的應(yīng)力，增加壓力性損傷的危險(xiǎn)性［12，13］。有研究［14］發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療器械下方使用泡沫敷料進(jìn)行保護(hù)，能有效地預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。

新型泡沫敷料具有獨(dú)特的雙層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為發(fā)泡親水性聚氨酯構(gòu)成的柔軟泡沫墊，可分解局部壓力，并有三維結(jié)構(gòu)的吸水劑，可吸收滲液并可維持局部組織一定的濕潤(rùn)度；外層為水膠體敷料，粘貼牢固，可有效降低組織剪切力和摩擦力，并且能夠阻擋細(xì)菌等外源性微生物的進(jìn)入，又具有良好的透氣性，可以保證局部組織的濕度維持在合理的范圍內(nèi)，有效保護(hù)皮膚［15］。而且，泡沫敷料質(zhì)地柔軟，有一定厚度，可以減小病人會(huì)陰部皮膚壓力，改善病人會(huì)陰皮膚血液循環(huán)，提高病人舒適度，從而有效預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。大量臨床研究及實(shí)踐表明，控制壓力性損傷重在預(yù)防，預(yù)防比治療更有效［16，17］。

本研究通過(guò)對(duì)仰臥牽引位下行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人采用兩種不同會(huì)陰保護(hù)措施，對(duì)比兩種會(huì)陰保護(hù)措施對(duì)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的影響。采用手術(shù)室常規(guī)棉墊預(yù)防處理的對(duì)照組會(huì)陰部壓力性損傷發(fā)生率為22.5%，而加用新型泡沫敷料預(yù)防處理的觀察組會(huì)陰部壓力性損傷發(fā)生率僅為2.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果進(jìn)一步證明，泡沫敷料的厚度雖然比棉墊薄，但具有良好的彈性和透氣性，預(yù)防效果明顯優(yōu)于常規(guī)大棉墊會(huì)陰保護(hù)方法，能有效地降低術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生。

本研究病例資料的同質(zhì)性好，病人均行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并且體位一致；排除了慢性疾病對(duì)于壓力性損傷發(fā)生的影響；對(duì)于仰臥牽引位髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人采用泡沫敷料進(jìn)行會(huì)陰部保護(hù)，可有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，對(duì)臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。然而，新型泡沫敷料的價(jià)格較棉墊昂貴，是棉墊的幾倍甚至十幾倍，增加了病人的住院費(fèi)用。因此，我們將繼續(xù)探討如何使用最低成本達(dá)到最好的減壓效果，即低成本、高效率地減少髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人發(fā)生與醫(yī)療器械相關(guān)的壓力性損傷。