曹潔 張紅琴 王菊

作者單位：233004 安徽蚌埠，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

快速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]提出并逐漸發(fā)展完善的一種多學(xué)科協(xié)作模式，具體實(shí)施步驟是在需要手術(shù)干預(yù)患者的圍術(shù)期，聯(lián)合運(yùn)用包括術(shù)前宣教、腰麻或局部麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、優(yōu)化術(shù)后護(hù)理（督促患者早期攝入腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和早期進(jìn)行下床活動(dòng)）等方法，以減少患者手術(shù)應(yīng)激損傷、術(shù)后器官功能障礙，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等[2]。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院泌尿外科2016年1月～ 2018年4月收治的膀胱癌患者58 例，全部患者均通過(guò)影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢查及病理活檢確診，其中男52 例，女6 例，平均年齡56.3 歲。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌36 例，高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌14 例，未分型膀胱癌8 例。將58 例患者隨機(jī)納入傳統(tǒng)護(hù)理組和ERAS 護(hù)理組，每組29 例，兩組患者性別、年齡和病理分級(jí)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理組 術(shù)前3d 禁食帶渣食物，能量來(lái)源以能全素（整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑）代替，同時(shí)口服諾氟沙星加甲硝唑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1d 口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2 盒，禁食12h，禁水8h，術(shù)后排氣后少量口服流質(zhì)食物，排氣3d 后進(jìn)食固體食物，術(shù)后4d 鼓勵(lì)患者下床行走。

1.2.2 ERAS 護(hù)理組 術(shù)前宣教，主要圍繞手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)和術(shù)后造口護(hù)理等方面對(duì)患者進(jìn)行講解。術(shù)前3d 服用優(yōu)質(zhì)蛋白、少渣食物代替能全素，術(shù)前1d 口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1 盒，術(shù)前禁食6h，禁水4h，術(shù)前2h 口服5%葡萄糖氯化鈉100ml?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)正常后指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，排氣后即刻少量多次飲用溫開(kāi)水，排氣后1d 開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)食物，排氣后2d 開(kāi)始進(jìn)食固體食物，術(shù)后2d 鼓勵(lì)患者下床行走，術(shù)后對(duì)患者及其家屬進(jìn)行造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)宣傳教育。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后通氣時(shí)間、盆腔引流時(shí)間、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分（10 分制）以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布者組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 ERAS 護(hù)理組相較傳統(tǒng)護(hù)理組在縮短住院時(shí)間、減少患者住院費(fèi)用、縮短術(shù)后排氣時(shí)間和盆腔引流時(shí)間、提高護(hù)理滿(mǎn)意度方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組觀察指標(biāo)對(duì)比（±s）

觀察指標(biāo) ERAS 護(hù)理組（n=29）傳統(tǒng)護(hù)理組（n=29） t P住院天數(shù)（d） 7.2±2.4 12.0±3.6 9.68 ＜0.001住院費(fèi)用（元） 17862.1±1246.7 23874.1±2102.8 13.67 ＜0.001術(shù)后通氣時(shí)間（h） 46.1±4.6 63.9±5.4 8.55 ＜0.001盆腔引流時(shí)間（h） 20.1±2.3 36.5±3.1 7.61 ＜0.001護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分（分） 9.2±1.8 8.0±1.7 2.56 0.005

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后ERAS 護(hù)理組1 例發(fā)生壓瘡，1 例發(fā)生造口感染；傳統(tǒng)護(hù)理組2 例發(fā)生壓瘡，1 例發(fā)生下肢深靜脈血栓，1 例發(fā)生腸梗阻，1例發(fā)生墜積性肺炎。ERAS 護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%（2/29），傳統(tǒng)護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%（5/29），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 術(shù)前宣教 在傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)前患者缺乏對(duì)手術(shù)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和了解，而術(shù)前宣教作為快速康復(fù)外科理念中重要的一環(huán)，將手術(shù)治療方案以及住院治療過(guò)程詳細(xì)地告知患者及患者家屬，可以避免患者緊張焦慮的情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率[3]。而提前告知術(shù)后恢復(fù)的注意事項(xiàng)和術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)可以縮短平均住院時(shí)間，減少不必要的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。在本研究中，ERAS 護(hù)理組和傳統(tǒng)護(hù)理組的住院天數(shù)分別為（7.2±2.4）d 和（12±3.6）d，住院費(fèi)用分別為（17862.1±1246.7）元和（23874.1±2102.8）元，說(shuō)明采用快速康復(fù)外科理念的術(shù)前宣教對(duì)縮短住院時(shí)間、減少患者住院費(fèi)用有積極作用。

3.2 腸道準(zhǔn)備 以往觀念認(rèn)為進(jìn)入腹腔的手術(shù)一般都需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[4]，如本研究所選取的手術(shù)患者均行膀胱根治性切除術(shù)加輸尿管皮膚造口，在切除膀胱及淋巴結(jié)清掃過(guò)程中如術(shù)者操作不當(dāng)致消化道損傷則會(huì)引起腸瘺及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備包括術(shù)前3d 禁食帶渣食物、術(shù)前應(yīng)用抗生素、術(shù)前常規(guī)禁食水，這樣的確會(huì)降低部分手術(shù)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但在此過(guò)程中也會(huì)影響腸道的正常生理功能，會(huì)造成水電解質(zhì)紊亂、腸道菌群紊亂以及術(shù)后胃腸道功能紊亂等，延長(zhǎng)患者恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間和平均住院天數(shù)[5]。而快速康復(fù)外科理念則在此基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化，術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用抗生素，縮短術(shù)前禁食水時(shí)間，有研究表明，這樣不會(huì)增加手術(shù)腸道相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)有促進(jìn)作用[6]。在本研究中，ERAS 護(hù)理組和傳統(tǒng)護(hù)理組術(shù)后通氣時(shí)間分別為（46.1±4.6）h 和（63.9±5.4）h，盆腔引流時(shí)間分別為（20.1±2.3）h和（36.5±3.1）h，快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理方法相較傳統(tǒng)護(hù)理方法在縮短術(shù)后排氣時(shí)間和盆腔引流時(shí)間等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3 術(shù)前禁食水時(shí)間 關(guān)于術(shù)前禁食水，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前應(yīng)禁食12h、禁水8h 以避免因麻醉發(fā)生誤吸導(dǎo)致窒息等風(fēng)險(xiǎn)[7]。而國(guó)外麻醉協(xié)會(huì)研究表明，術(shù)前禁食6h、禁水2～4h 并不會(huì)增加麻醉誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)前少量引用葡萄糖可減輕患者口渴、緊張等負(fù)面情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗、蛋白質(zhì)消耗等不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。在本研究中，ERAS 護(hù)理組患者術(shù)前2h 予以口服5%葡萄糖氯化鈉100ml，對(duì)比傳統(tǒng)護(hù)理組的禁飲在促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)等方面有明顯積極作用。

3.4 術(shù)后進(jìn)食 快速康復(fù)外科理念關(guān)于術(shù)后進(jìn)食與傳統(tǒng)觀念有較大差別，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為進(jìn)食水應(yīng)在腸道通氣之后，而對(duì)于老年患者和腸道功能恢復(fù)慢的患者，長(zhǎng)時(shí)間腸道功能處于閑置狀態(tài)會(huì)誘發(fā)腸麻痹從而發(fā)生腹脹甚至麻痹性腸梗阻[9]。有研究表明，不同消化道功能恢復(fù)時(shí)間不同，術(shù)后12～24h 小腸的消化吸收功能可恢復(fù)，胃需要24～48h，結(jié)腸所需時(shí)間更久，為3～5d[10]。ERAS 提倡術(shù)后即刻引用少量液體，改變胃腸道應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)后第1 天無(wú)論腸道有無(wú)通氣進(jìn)食少量流質(zhì)食物，不僅不會(huì)增加患者惡心、嘔吐等不適，反而通過(guò)胃腸神經(jīng)反射能促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[11]。

3.5 術(shù)后下床活動(dòng) ERAS 提倡患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，可以減少深靜脈血栓形成以及墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。在本研究中，傳統(tǒng)護(hù)理組術(shù)后4d鼓勵(lì)患者下床行走，術(shù)后并發(fā)2 例壓瘡、1 例下肢深靜脈血栓、1 例腸梗阻、1 例墜積性肺炎，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于術(shù)后2d 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)的ERAS護(hù)理組。

綜上所述，在根治性膀胱切除術(shù)加輸尿管皮膚造口圍術(shù)期護(hù)理中，快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理方法相較傳統(tǒng)護(hù)理方法在縮短住院時(shí)間、減少患者住院費(fèi)用、縮短術(shù)后排氣時(shí)間和盆腔引流時(shí)間、提高護(hù)理滿(mǎn)意度方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。