謝錦艷 林曉云

作者單位：524002 廣東湛江，廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院病案室

病例組合通過對(duì)疾病診斷進(jìn)行分類,治療方式以手術(shù)操作區(qū)分,結(jié)合病例個(gè)體特征來定義患者的類型。診斷相關(guān)組(DRGs)是一種患者分類方案,是將醫(yī)院病例組合與成本相關(guān)的重要手段。通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整來把控患者的住院費(fèi)用和住院天數(shù),在降低患者在醫(yī)院耗費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用的同時(shí),達(dá)到提高醫(yī)療水平和節(jié)約醫(yī)療成本的目標(biāo)[1]。本研究嘗試運(yùn)用DRGs 評(píng)價(jià)體系[2]對(duì)我院甲乳外科的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行分析,旨在分析該科在醫(yī)療和管理等方面的優(yōu)點(diǎn)與不足,為部門醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理和可持續(xù)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持和建議。

1 材料與方法

1.1 資料來源 以我院甲乳外科為例，選用了2016年（1 059 例）和2017年（1 086 例）的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。具體的DRGs 分組源于廣東省衛(wèi)生廳針對(duì)該院上報(bào)的病案首頁(yè)信息，利用BJ-DRGs 分組器進(jìn)行分組。其中剔除住院時(shí)間大于60d、住院費(fèi)用少于5 元、未入MDC 分組以及歧義QC 組的病例數(shù)共24例，最終確定進(jìn)入分析樣本的數(shù)據(jù)共2 121 例。

1.2 研究指標(biāo)與方法 采用BJ-DRGs 作為本次研究所用的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，從能力、效率和安全3 個(gè)維度進(jìn)行甲乳外科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的評(píng)估。

1.2.1 能力指標(biāo) 能力指標(biāo)主要包括3 個(gè)指標(biāo):DRGs數(shù)量、權(quán)重和病例組合指數(shù)(CMI)。DRGs 組的數(shù)量代表了治療病例所涵蓋的疾病類型范圍。數(shù)量越多，代表能夠提供的診療服務(wù)范圍越廣；權(quán)重代表科室收治病種的技術(shù)難度[3]?？紤]到我國(guó)目前的定價(jià)機(jī)制和按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，BJ-DRGs 借鑒了“作業(yè)成本法”的理念，按照醫(yī)療服務(wù)的過程將醫(yī)療費(fèi)用分為“醫(yī)療”“護(hù)理”“醫(yī)技”“藥品”和“管理”5大類，每個(gè)大類各賦予相同的權(quán)重（20%），然后計(jì)量DRGs 權(quán)重和CMI 值。本研究將住院費(fèi)用按照5 類業(yè)務(wù)作內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，能將醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值反映到DRGs 權(quán)重上來，能科學(xué)地反映勞動(dòng)強(qiáng)度[4]。CMI 與入院病例類型有關(guān)。CMI 值越大，收治病例技術(shù)難度越大；反之，越小。

1.2.2 效率指標(biāo) 效率指數(shù)是基于時(shí)間消費(fèi)指數(shù)(TEI)和成本消費(fèi)指數(shù)(CEI)的。TEI(CEI)值=1,住院時(shí)間等于整個(gè)樣本的平均水平;TEI(CEI)值＞1,同一疾病的治療所需時(shí)間高于整個(gè)樣本的平均水平;TEI(CEI)值＜1,同一疾病的治療所需時(shí)間低于整個(gè)樣本水平[5]。

1.2.3 質(zhì)量與安全指標(biāo) 安全指數(shù)是指疾病本身死亡的可能性很低。如果“低危組”的病例已經(jīng)死亡,那么在臨床過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤的可能性很大。低危組病死率為0,不能客觀地反映科室的質(zhì)量和安全。根據(jù)文獻(xiàn)分析,應(yīng)選擇手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和非計(jì)劃二次手術(shù)率來評(píng)價(jià)手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和安全性[6，7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究主要針對(duì)甲乳外科進(jìn)行評(píng)價(jià),數(shù)據(jù)以Excel 表格初步排列,統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0 軟件。對(duì)各DRGs 組內(nèi)數(shù)據(jù)作變異系數(shù)計(jì)算,用于衡量資料中各觀測(cè)值的變異程度,驗(yàn)證所選取的資料具有統(tǒng)計(jì)意義并且是穩(wěn)定的。

2 結(jié)果

2.1 2016年與2017年醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)比較 甲乳外科2017年入組病例所占比例較2016年增長(zhǎng)了0.40%，雖然MDC 減少1 組，但DRGs 組數(shù)增長(zhǎng)了2.02%。2016年時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)均小于2017年。2017年的時(shí)間消耗指數(shù)接近1，而費(fèi)用消耗指數(shù)大于1，各DRGs 組數(shù)和權(quán)重值有一定程度的上浮，見表1。

表1 甲乳外科2016年與2017年醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)比較

2.2 2016年與2017年各DRGs 組前10 名比較 2016年與2017年中，占據(jù)甲乳外科主要診療方向的DRGs 分組是MDCK（內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙）中的KD19（甲狀腺大手術(shù)）以及MDCJ（皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙）中的JB19（乳房成形及其他手術(shù)）、JA13（乳房惡性腫瘤全切除術(shù)、伴合并癥與伴隨癥）和JA15（乳房惡性腫瘤全切除術(shù)、不伴合并癥與伴隨癥）。見圖1。

圖1 2016年與2017年各DRGs 組前10 名比較

2.3 2016年與2017年的平均住院日和費(fèi)用比較 以2016、2017年各DRGs 組的平均住院日和平均總費(fèi)用為基礎(chǔ)作散點(diǎn)圖，再以全樣本的平均住院日（10.28 天）和平均總費(fèi)用（14 715.29 元）作為軸心將散點(diǎn)圖分為四個(gè)部分。結(jié)果顯示兩年的大部分病例都處于C區(qū)域，屬于住院日及費(fèi)用都低的區(qū)域。2017年部分DRGs 組處于B 區(qū)域中的位置明顯高于2016年DRGs 組。見圖2。

圖2 各DRGs 組內(nèi)平均住院日及費(fèi)用的比較

2.4 2016年與2017年質(zhì)量與安全指標(biāo)比較 從病案首頁(yè)基礎(chǔ)信息中的“離院方式”項(xiàng)篩選出結(jié)果為“死亡（5）”的病例數(shù)為0 例。因此，甲乳外科在2016年和2017年的低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡率均為0。甲乳外科在2017年的總病例數(shù)增長(zhǎng)了2.97%，其中手術(shù)治療病例數(shù)增長(zhǎng)了2.13%，手術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的情況增加8 例，非計(jì)劃二次手術(shù)增加6 例，非手術(shù)治療病例數(shù)增長(zhǎng)了10.28%，見表2。

表2 2016年與2017年質(zhì)量與安全指標(biāo)比較

3 討論

3.1 能力指標(biāo) 甲乳外科在2017年較2016年收治患者數(shù)量雖有所提高但差別不大。DRGs 入組率的提高說明該科的管理水平有所提高，這對(duì)科室精細(xì)化管理有著積極的促進(jìn)作用。否則，入組率太低會(huì)影響到總權(quán)重值而無(wú)法合理客觀地反映出科室的管理問題。本研究按照BJ-DRGs 的方法將所有費(fèi)用按五類費(fèi)用來計(jì)算，以達(dá)到DRGs 權(quán)重可以反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。權(quán)重值越高則消耗的醫(yī)療資源越多，說明病情相對(duì)嚴(yán)重。2017年的總權(quán)重較2016年有明顯的增長(zhǎng)，說明2017年該科風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的住院服務(wù)產(chǎn)出也相應(yīng)增長(zhǎng)。2017年的CMI 值較2016年增長(zhǎng)了，說明甲乳外科提高了治療病例的技術(shù)難度水平。根據(jù)該科的實(shí)際情況，在2017年主攻開展微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行治療。相比傳統(tǒng)開刀手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)的難度和技術(shù)要求是非常高的。因此，本研究結(jié)果建議甲乳外科理應(yīng)在管理和技術(shù)提升方面做出更大的進(jìn)步，提高診療能力，開展更多高水平醫(yī)療技術(shù)手術(shù)。不僅可以增加科室患者的收治數(shù)量，而且可以提高科室的整體水平。

3.2 效率指標(biāo) 2017年甲乳外科以微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)作為主導(dǎo)方向，在技術(shù)上雖然具有創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，但是相比傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用較高，結(jié)果在費(fèi)用消耗指數(shù)上相對(duì)增加。甲乳外科應(yīng)力爭(zhēng)采用微創(chuàng)技術(shù)為患者提供更優(yōu)效果治療的同時(shí)，為患者節(jié)省更多的時(shí)間和費(fèi)用。甲乳外科主要是甲狀腺及乳腺兩方面疾病的治療。2016、2017年甲乳外科DRGs 組的病例數(shù)及分組上雖然有所增減，但在主要方向上依然是以甲狀腺和乳腺為主要治療方向。因此，甲乳外科在?？剖罩畏矫娴墓芾硎前芽氐梅浅：玫摹Ｔ摽茟?yīng)在本科室專業(yè)攻堅(jiān)發(fā)展的同時(shí)，進(jìn)行嚴(yán)格的成本管理，響應(yīng)新醫(yī)改政策，在縮減自身消耗成本之余，努力減少患者住院的時(shí)間以及所花費(fèi)用，并爭(zhēng)取得到更好的效益。

3.3 質(zhì)量和安全指標(biāo) 2017年較2016年的患者并發(fā)癥和非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生情況有明顯的增多。分析原因及相應(yīng)建議有如下幾點(diǎn)。

3.3.1 患者自身的因素 腫瘤患者及老年人本身體質(zhì)較弱，凝血機(jī)制異常，手術(shù)效果可能欠佳，應(yīng)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

3.3.2 醫(yī)療因素 術(shù)后出血或感染、手術(shù)切口愈合不良及操作技術(shù)不佳等。切口愈合不良與切口感染、患者體質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)情況有關(guān)。術(shù)后感染有切口及深部組織感染，與患者原發(fā)病、身體抵抗能力、術(shù)前抗菌藥物使用及術(shù)中創(chuàng)面清洗等有關(guān)。應(yīng)提高手術(shù)技術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，充分評(píng)估患者病情及手術(shù)時(shí)間，采取措施預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,減少術(shù)中出血,加強(qiáng)護(hù)理，提高縫合技術(shù)，換藥徹底以及規(guī)范化管理。

3.3.3 設(shè)備因素 由于設(shè)備故障導(dǎo)致必須終止手術(shù)的，應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)手術(shù)耗材的質(zhì)量，以及做好術(shù)前的設(shè)備準(zhǔn)備及檢查工作，以達(dá)到術(shù)中不會(huì)因設(shè)備因素而影響手術(shù)進(jìn)程的目的。

3.3.4 其他因素 術(shù)后出血原因多數(shù)與電刀止血方法有關(guān)，不排除患者原發(fā)病引起的凝血機(jī)制異常。應(yīng)正確使用電刀止血，減少術(shù)中出血。

因此，甲乳外科應(yīng)根據(jù)本科室疾病的特點(diǎn)，加強(qiáng)總結(jié)與培訓(xùn)，降低非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率，積極開展新技術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥；外科醫(yī)生應(yīng)努力提高診斷和治療水平,規(guī)范手術(shù)操作，認(rèn)真處理好手術(shù)中的每一個(gè)步驟，縫合切口前要再次檢查術(shù)野并徹底止血，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，保證醫(yī)療安全[8]。

3.4 DRGs 結(jié)合作業(yè)成本法促進(jìn)科室精細(xì)化管理 用作業(yè)成本法估算甲乳外科的各DRGs 分組的權(quán)重值，便于平衡醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品及管理之間的效益，并有效地進(jìn)行內(nèi)部的成本核算?；贒RGs的醫(yī)保付費(fèi)是我國(guó)醫(yī)保政策改革的重要目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也為了應(yīng)對(duì)新醫(yī)保付費(fèi)方式的實(shí)行不斷完善自身的管理，科學(xué)真實(shí)地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的評(píng)價(jià)，堅(jiān)持成本定價(jià)原則，才能建立更科學(xué)合理的成本核算體系。甲乳外科內(nèi)部對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)配置，促進(jìn)精細(xì)化管理，節(jié)省成本，提高效率，為新醫(yī)保政策下的醫(yī)院發(fā)展提供更積極的動(dòng)力以及創(chuàng)造更多的效益[9]。