李世杰，吳 斌，陳小楠

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

近年來，醫(yī)學院校越來越重視臨床教學，要求學生通過系統(tǒng)學習及一系列嚴格的考核，逐步成長為合格的臨床醫(yī)師。醫(yī)學研究生大多數(shù)掌握了一定的理論知識，但往往不能靈活運用于臨床工作中。尤其是泌尿外科專業(yè)性強，涉及的理論知識多且復雜，學生難以理解。這就需要我們不斷改進教學方法，保證研究生能夠順利完成泌尿外科臨床學習。

在早期帶教過程中，我們主要采用傳統(tǒng)講授式教學法，學生被動接受所學知識，不但學習效果不理想，而且不利于臨床思維的培養(yǎng)[1-2]。后期我們引入了基于PACS的CBL教學法聯(lián)合SBME平臺模式，并與傳統(tǒng)講授式教學效果進行比較，探討最佳教學模式。

1 對象與方法

1.1 對象

將2016年9月至2018年9月在我院泌尿外科學習的90名研究生隨機分為觀察組和對照組，每組45人，分別在泌尿一科和泌尿二科進行學習。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用基于PACS的CBL教學法聯(lián)合SBME平臺模式。在教學過程中，教師提出典型病例，設(shè)置若干問題，按照診療常規(guī)中問診—查體—影像檢驗學資料分析的路徑，引導學生深入了解病例特點，鍛煉臨床思維。具體方法如下：（1）學習前，教師總結(jié)泌尿外科實際臨床工作中的典型病例，提出針對性的問題，并發(fā)布到泌尿外科微信學習平臺，讓學生通過查閱教材及相關(guān)文獻等尋找問題的答案，包括疾病診斷特別是局部解剖以及影像學檢查。（2）在介紹典型病例過程中，教師利用PACS隨時調(diào)取相關(guān)影像學檢查結(jié)果，包括B超、X線、CT等，全面分析病例特點。（3）通過SBME平臺學生對該病例進行模擬治療，利用高仿真病人模擬臨床情景完成操作練習，進一步加深對疾病的理解。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)講授式教學法，按照學校教務(wù)科實習大綱要求，理論內(nèi)容全部制作成PPT，由教師講授。實際操作由教師講解演示，研究生根據(jù)操作規(guī)范加以訓練。

1.3 教學效果評價

為期3～6個月的教學結(jié)束后，對所有研究生進行出科理論考試（包括客觀題70分、病例分析題30分）和操作考核（滿分100分）。同時使用問卷調(diào)查兩組對教師及教學方法的滿意度，采用4級評分法，分為很好、好、一般、較差、很差，分別賦分4、3、2、1、0 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，差異性比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考試成績比較

理論考試中，觀察組病例分析題得分和總分高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）；客觀題成績兩組差異無顯著性（P＞0.05）。操作考核中，觀察組成績顯著高于對照組（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

注：*表示與對照組比較P＜0.05

n觀察組對照組病例分析題2 3.5±4.5*1 9.5±3.1組別 客觀題6 5.5±3.5 6 3.3±5.0 4 5 4 5總分8 9.0±4.5*8 0.5±3.2操作考核8 5.5±3.9*6 9.7±5.1

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

觀察組對教師以及教學方法的滿意度評分均高于對照組，且差異具有顯著性（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

注：*表示與對照組比較P＜0.05

項目 觀察組3.2±0.6*3.3±0.3*3.2±0.5*3.4±0.4*3.3±0.7*對照組2.5±0.6 2.3±0.5 2.9±0.7 2.8±0.3 2.7±0.4對教師滿意程度提高自主學習能力提高理論水平培養(yǎng)臨床思維提高理論聯(lián)系實際能力

3 討論

目前，醫(yī)學院校要求研究生不但具有扎實的醫(yī)學理論知識和較好的臨床技能，能獨立、規(guī)范地完成常見病、多發(fā)病診療工作，而且具備良好的職業(yè)道德，為今后開展臨床工作奠定基礎(chǔ)[3]。在教學中，我們發(fā)現(xiàn)泌尿外科理論知識多，單靠傳統(tǒng)教師講授不能滿足研究生的學習需求，這促使我們改革和創(chuàng)新教學方法，讓學生將書本上學到的知識融會貫通，靈活運用到臨床工作中。

3.1 CBL教學法

CBL教學法最早是由哈佛大學教授Christopher Columbus Langdell提出，首先被應(yīng)用于法學教育中，隨后在其他領(lǐng)域不斷推廣，逐漸應(yīng)用到醫(yī)學教學中[4]。CBL教學法是以病例為核心、以學生為主體、以教師為主導的討論式教學方法[5-6]。教師根據(jù)教學大綱要求提出臨床病例，學生通過解讀病例發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題主動查閱相關(guān)資料，結(jié)合教師的解釋和分析，逐漸理解并掌握教學內(nèi)容。目前，CBL教學法被廣泛應(yīng)用于臨床教學，使得學生考試成績和滿意度明顯提高，對知識學習更積極、主動[7]。泌尿外科疾病種類繁多，以膀胱癌、腎癌、腎上腺腫瘤、泌尿系結(jié)石、泌尿系感染、前列腺增生癥等疾病為主。我們在教學過程中，根據(jù)所講授疾病選擇典型病例，并取得病人及其家屬的配合。將學生分為4～5組，每組5～6人，開展病史采集、體格檢查、病人住院相關(guān)檢查資料查閱等，使學生在每一個診療環(huán)節(jié)都能進行臨床訓練。學生能夠通過病例分析，初步掌握泌尿外科相關(guān)疾病的問診技巧、主要陽性體征、化驗檢查及影像學和病理學資料，培養(yǎng)正確的臨床診療思維，提高溝通、表達能力及人文素養(yǎng)。

3.2 PACS

PACS（Picture Archiving and Communication System，醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)）借助計算機和數(shù)字化技術(shù)，全方位提供病人的超聲、X線、CT、MRI等檢查圖像[8-9]。通過PACS可以將某一病例的所有影像學資料保存起來并隨時讀取，教師可以根據(jù)教學需要選取圖片、視頻等，減輕了工作量，從而把更多精力投入到提高教學質(zhì)量上[10]。PACS綜合各種成像方式的優(yōu)點，實現(xiàn)了同時調(diào)取多種設(shè)備采集同一病例圖像，極大地提高了診斷效能[11]。泌尿外科疾病診療對影像學依賴較大，在臨床學習中，學生必須結(jié)合相關(guān)影像學表現(xiàn)才能進一步理解。學生通過PACS隨時調(diào)取感興趣的病例的全部影像學資料，教師針對學生在閱片過程中遇到的問題一一解答，加深其對知識的理解與掌握。

3.3 SBME平臺

SBME（Simulation Based Medical Education，模擬醫(yī)學教學）平臺是利用模擬病人營造臨床情景，方便臨床醫(yī)學實踐[12]。泌尿外科涉及大量臨床操作，學生通過SBME平臺進行操作，將抽象的概念具體化，進一步加深對疾病的理解。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，目前醫(yī)學模擬教學得到了廣泛應(yīng)用，已從實物模擬逐漸向生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)和虛擬培訓系統(tǒng)發(fā)展[13]，使得臨床教學更加生動。

3.4 基于PACS的CBL教學法聯(lián)合SBME平臺的優(yōu)勢

泌尿外科疾病種類繁多，且學生在學習過程中對醫(yī)學影像資料依賴性較大。PACS的應(yīng)用能夠有效提高學生學習效率，同時利用模擬平臺對研究生進行泌尿?qū)？婆R床技能培訓，能將抽象的理論知識具體化、形象化。

我們將基于PACS的CBL教學法聯(lián)合SBME平臺應(yīng)用于泌尿外科臨床教學，收得了良好效果，主要體現(xiàn)在以下兩方面。

（1）從研究生角度出發(fā)，泌尿系統(tǒng)疾病診斷和治療對尿路影像學檢查依賴性很大，而在基于PACS的CBL教學中，教師選擇的病例包括病史、典型臨床表現(xiàn)、醫(yī)學影像、實驗室檢查和病理結(jié)果等，從而形成了一套完整的病例圖譜集。這種新教學方法圖文并茂、形象生動，有比較、有鑒別，能加深學生對泌尿系統(tǒng)疾病的理解。

同時，PACS的應(yīng)用能增強學生主動學習意識，提高學習能力[14]。以往對病例中涉及的?？撇僮鳎瑢W生只能進行理論學習，無法在病人身上練習。主要是因為隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)患關(guān)系的變化，傳統(tǒng)臨床教學模式受到了法律及倫理的約束，很多病人不愿配合教學。另外，臨床教學有局限性，某個時期可能沒有合適的典型病例。而SBME平臺利用模擬技術(shù)，為學生提供了一個可以反復實踐的環(huán)境，學生在模擬人或模擬器官上反復練習泌尿外科?？撇僮?，極大地提升了動手能力。如泌尿外科的換藥、切開、縫合、導尿、膀胱穿刺造瘺等操作，學生在模擬人和模擬器官上反復練習，避免了醫(yī)療風險，有效減少了醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生[15]。

因此，基于PACS的CBL教學法聯(lián)合SBME平臺的應(yīng)用有效緩解了教學需求增長與可利用資源較少之間的矛盾，學生直接接觸泌尿外科病例資料并進行操作治療，不僅提高了出科考試成績，還提升了對臨床教學的滿意度。

（2）從教師角度出發(fā)，基于PACS的CBL教學法聯(lián)合SBME平臺的應(yīng)用可以節(jié)省大量備課時間[16]。教師充分利用醫(yī)院的優(yōu)勢，將特色數(shù)字化醫(yī)療模式引入臨床教學，對學生分析病例的過程進行全面指導及總結(jié)點評。學生隨時通過PACS調(diào)取病案資料及操作視頻，了解臨床治療全過程。整個病例分析過程模擬臨床真實工作流程，有利于研究生臨床思維能力的培養(yǎng)。同時，SBME平臺也提供了統(tǒng)一的考核標準，使學生操作技能評估更加準確。此外，我們引入微信教學平臺，將時間化整為零，促進了各種學習方法的有機整合，提高了教學管理效能。

本研究發(fā)現(xiàn)，在泌尿外科臨床教學中應(yīng)用基于PACS的CBL教學法聯(lián)合SBME平臺模式，學生出科考試成績和滿意度明顯較高。由此我們認為該教學模式效果較好，值得在泌尿外科研究生臨床教學中推廣應(yīng)用。