程林，孫鳳軍，夏培元

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 (重慶 400038)

循證藥學(xué)源于循證醫(yī)學(xué)。2001年，Wiffen參考循證醫(yī)學(xué)的定義，在其著作Evidence-basedpharmacy中將循證藥學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地將當(dāng)前所得最佳證據(jù)運(yùn)用于病人的治療決策”[1]。總體而言，循證藥學(xué)是指臨床藥師在藥學(xué)實(shí)踐中，通過查找證據(jù)和評價(jià)證據(jù)，綜合患者偏好與選擇、醫(yī)師或藥師的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定和執(zhí)行用藥方案，后續(xù)通過監(jiān)測和評價(jià)治療效果，持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)臨床科學(xué)合理用藥。隨著循證藥學(xué)的發(fā)展，其在促進(jìn)臨床藥學(xué)實(shí)踐方面也發(fā)揮著積極的作用，取得較好效果，循證臨床藥學(xué)實(shí)踐逐漸興起[2-3]。研究顯示，把循證藥學(xué)應(yīng)用于抗生素治療方案及其臨床實(shí)踐中，較傳統(tǒng)臨床藥學(xué)實(shí)踐療效顯著，不良反應(yīng)較少[4-5]。臨床藥師在藥學(xué)信息咨詢工作中應(yīng)用循證藥學(xué)，可以提高臨床藥學(xué)咨詢與服務(wù)中藥物治療方案的合理性和科學(xué)性，增強(qiáng)醫(yī)師、患者對臨床藥師的信賴感，從而有效提升臨床藥學(xué)服務(wù)水平，優(yōu)化藥學(xué)信息咨詢工作模式[6-7]。臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)重在臨床實(shí)踐教學(xué)，因此，臨床藥學(xué)實(shí)踐是臨床藥學(xué)生培養(yǎng)的核心。在臨床藥學(xué)教學(xué)過程中適時(shí)引入循證藥學(xué)的理念、思維和方法，有利于推動(dòng)當(dāng)代臨床藥學(xué)教育的發(fā)展，培養(yǎng)新世紀(jì)臨床藥學(xué)人才。

1 我國臨床藥學(xué)教育現(xiàn)狀

此前，我國臨床藥學(xué)教育尚無統(tǒng)一的學(xué)位、學(xué)制和課程設(shè)置要求，學(xué)制多為4年或5年(2018年國家《臨床藥學(xué)專業(yè)教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定為5年)，以教材為主體，采用傳統(tǒng)的理論授課教學(xué)模式，學(xué)生臨床實(shí)踐時(shí)間較少，重藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、輕臨床教育的傾向仍然明顯，存在課程結(jié)構(gòu)不合理、教學(xué)內(nèi)容陳舊、實(shí)踐教學(xué)薄弱等不足[8-9]。近年來，醫(yī)藥院校雖然不斷改革臨床藥學(xué)教育，在課程設(shè)置中加入臨床藥學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，學(xué)生臨床實(shí)踐的時(shí)間也有所增加，但臨床藥學(xué)專業(yè)在藥學(xué)類課程學(xué)時(shí)分配比重上仍然過低。以陸軍軍醫(yī)大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)、徐州醫(yī)科大學(xué)、華中科技大學(xué)4所大學(xué)的五年制臨床藥學(xué)專業(yè)課程設(shè)置為例，其臨床藥學(xué)專業(yè)在藥學(xué)類課程學(xué)時(shí)分配比仍然很低，分別為15.72%、9.16%、7.07%、9.77%[10]。

除了基本理論知識(shí)，臨床藥學(xué)實(shí)踐更應(yīng)注重實(shí)踐技能。一名理想的臨床藥師，至少應(yīng)該具備以下能力：應(yīng)用豐富的臨床藥學(xué)知識(shí)，系統(tǒng)分析、評價(jià)和應(yīng)用現(xiàn)有信息，與患者及其家屬良好溝通，獲得翔實(shí)的患者藥物治療歷史信息，做好醫(yī)師和患者之間的紐帶，使他們互相信任與理解。由于教學(xué)與臨床脫節(jié)，傳統(tǒng)教學(xué)模式下的學(xué)生基本上不具備解決臨床用藥問題的能力，難以勝任“以患者為中心、以合理用藥為核心”的臨床藥學(xué)工作，在具體的臨床實(shí)踐中難以真正提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，顯然與合格臨床藥師的距離較大。即使是知名院校五年制臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，在走上工作崗位時(shí)，也要接受為期1年的臨床藥學(xué)資格培訓(xùn)。然而，在實(shí)際的臨床工作中，多數(shù)臨床藥師還是力不從心，不能給患者提供有效的藥物治療信息，無法與患者有效溝通，也不能給專科醫(yī)師提供藥物決策參考，得不到患者和醫(yī)師的信任，處于可有可無的尷尬境地。

2 臨床藥學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)循證藥學(xué)教育的措施

臨床藥學(xué)是集理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性于一體的學(xué)科。循證藥學(xué)強(qiáng)調(diào)將當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù)運(yùn)用到患者的臨床治療決策中。循證藥學(xué)的過程，就是提出問題、解決問題的過程，解決了臨床藥師在實(shí)踐過程中遇到問題時(shí)束手無策的難題，給他們提供了一種解決臨床實(shí)際問題的方法——遇到問題“有證可循”。臨床藥學(xué)教育中適時(shí)引入循證藥學(xué)理念，加強(qiáng)循證藥學(xué)教育，不僅使臨床藥學(xué)生在臨床藥物運(yùn)用決策上有證可循，與患者和臨床醫(yī)師熟練溝通和協(xié)作，而且使其通過查閱、分析、總結(jié)文獻(xiàn)，了解當(dāng)前臨床藥學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和前沿，緊跟臨床藥學(xué)發(fā)展的步伐，培養(yǎng)其創(chuàng)新精神和能力，成為未來合格的復(fù)合型臨床藥學(xué)人才。

2.1 強(qiáng)化教師的循證藥學(xué)意識(shí)

目前我國臨床藥學(xué)教育的現(xiàn)狀是各高校缺乏具有臨床經(jīng)驗(yàn)的師資。以往的藥學(xué)人才都是傳統(tǒng)藥學(xué)教育模式下的“產(chǎn)物”，其從事的工作主要是藥學(xué)基礎(chǔ)研究，與臨床實(shí)踐相去甚遠(yuǎn)，這便成了制約臨床藥學(xué)教育發(fā)展的重要原因之一。如果以臨床醫(yī)師作為教學(xué)主體，其對臨床藥學(xué)的認(rèn)識(shí)存在偏差，即使是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，在知識(shí)結(jié)構(gòu)上、對疾病的關(guān)注點(diǎn)上，與臨床藥師也不盡相同，并不能完全勝任臨床藥學(xué)的教學(xué)工作。由于培養(yǎng)目標(biāo)不同，臨床藥學(xué)教育并不能完全復(fù)制醫(yī)師的培養(yǎng)教育，因?yàn)榕R床藥學(xué)教育的結(jié)果是培養(yǎng)臨床藥師，而不是培養(yǎng)知識(shí)結(jié)構(gòu)與臨床醫(yī)師相同的人才。

學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的保證，離不開一支專業(yè)化、規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)化的師資隊(duì)伍[11]。在臨床藥學(xué)教學(xué)中引入循證藥學(xué)理念的關(guān)鍵是建立一支具有循證藥學(xué)意識(shí)的師資隊(duì)伍。教師應(yīng)首先意識(shí)到循證藥學(xué)教育在臨床藥學(xué)教育中的重要性，并通過各種方式學(xué)習(xí)和掌握循證藥學(xué)相關(guān)的理論、知識(shí)和方法，在臨床藥學(xué)教學(xué)的各個(gè)時(shí)段貫穿循證藥學(xué)教育思想，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行循證藥學(xué)實(shí)踐。以未來臨床藥師的實(shí)際工作為核心內(nèi)容，對現(xiàn)有臨床藥學(xué)教育課程體系設(shè)置和教學(xué)方法進(jìn)行改進(jìn)、更新和補(bǔ)充修訂，強(qiáng)化臨床藥學(xué)教育中的循證藥學(xué)教育，使臨床藥學(xué)教學(xué)內(nèi)容更趨完善和實(shí)用[12]。

2.2 采用適宜的教學(xué)方法

臨床藥學(xué)教育中適時(shí)引入循證藥學(xué)理念，不僅有助于臨床藥學(xué)教育理念的革新，也有助于促進(jìn)臨床藥學(xué)教學(xué)內(nèi)容和方法的改革。循證藥學(xué)是以問題為中心的研究方法學(xué)，這就要求教師應(yīng)采用啟發(fā)式的教學(xué)方式，使臨床藥學(xué)生帶著實(shí)踐中遇到的問題主動(dòng)積極地去學(xué)習(xí)。不同類型的院校可根據(jù)自身?xiàng)l件，結(jié)合自己的教學(xué)資源和師資隊(duì)伍，借鑒發(fā)達(dá)國家臨床藥學(xué)教育中較成功的教學(xué)案例。如以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法、案例分析(CBL)教學(xué)法、小組討論(SGD)教學(xué)法等，再結(jié)合循證藥學(xué)理念，發(fā)展適合自己的教學(xué)形式，制訂適宜的臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)方案[13]。PBL教學(xué)法在美國醫(yī)藥院校較為流行，在這種教學(xué)模式下，教師課前將教學(xué)信息交給學(xué)生，如講課幻燈片、視頻和閱讀任務(wù)，課堂上主要讓學(xué)生自由發(fā)言、討論和演示，通過解決臨床病例和問題，培養(yǎng)學(xué)生的思考和表達(dá)能力[14]。此種模式可有效促進(jìn)臨床藥學(xué)生課前運(yùn)用循證藥學(xué)思維，預(yù)先了解臨床病例遇到的問題，尋找解決問題的方法，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力、溝通能力和推理能力，而這些能力正是臨床藥學(xué)實(shí)踐的核心。

2.3 臨床帶教中貫穿循證藥學(xué)理念

實(shí)踐證明，循證臨床藥學(xué)實(shí)踐可對藥物有效性及安全性進(jìn)行合理評價(jià)，提高臨床藥師用藥合理性，提升臨床用藥水平。在臨床藥學(xué)的臨床帶教過程中，教師也要始終貫穿循證藥學(xué)理念，培養(yǎng)學(xué)生的循證藥學(xué)和臨床科研思維能力，采用以問題為中心的帶教方法，讓學(xué)生參加臨床病例討論，參與靈活多樣的教學(xué)查房，從而使學(xué)生對患者的臨床用藥問題有更深入的直觀了解，激發(fā)他們的興趣，帶著問題去循證。卓文磊等[15]將循證藥學(xué)思想引入腫瘤科臨床藥學(xué)教學(xué)中，除有效傳授學(xué)生臨床藥學(xué)知識(shí)外，還可增強(qiáng)學(xué)生與患者和醫(yī)師的溝通合作能力，培養(yǎng)學(xué)生基于證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)精神。沈正澤等[16]將循證藥學(xué)理念引入臨床藥學(xué)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)，認(rèn)為其可提高臨床藥學(xué)生的創(chuàng)造能力和解決實(shí)際問題的能力。此外，學(xué)術(shù)會(huì)議是學(xué)術(shù)交流的平臺(tái)、思維碰撞的“基地”，除了從書本和文獻(xiàn)中獲取有益證據(jù)外，臨床藥學(xué)生還可以多參加國內(nèi)外醫(yī)藥學(xué)相關(guān)學(xué)科的學(xué)術(shù)會(huì)議，了解本領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)，更好地服務(wù)臨床藥學(xué)工作。

本院2007年被批準(zhǔn)為原衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地，已培養(yǎng)合格臨床藥師56名，可進(jìn)行抗感染專業(yè)、消化專業(yè)、免疫系統(tǒng)藥物專業(yè)、呼吸專業(yè)、通科專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)。實(shí)際臨床帶教中，教師除按照培訓(xùn)大綱要求，緊密結(jié)合臨床工作實(shí)際，通過理論授課、臨床查房、藥學(xué)查房、病例討論、文獻(xiàn)閱讀報(bào)告等多種形式組織學(xué)生開展學(xué)習(xí)，提升參與臨床藥物治療工作的能力外，還注重學(xué)生循證藥學(xué)意識(shí)的培養(yǎng)。如抗感染藥物的應(yīng)用，感染患者用藥后的療效和不良反應(yīng)，師生除充分交流，形成用藥共識(shí)外，教師還鼓勵(lì)學(xué)生提供循證藥學(xué)證據(jù)，提高學(xué)生應(yīng)用循證藥學(xué)證據(jù)解決實(shí)際問題的能力。

3 結(jié)語

臨床藥學(xué)是一門新興的學(xué)科，臨床藥學(xué)教育模式尚未成熟，仍需探索。循證臨床藥學(xué)實(shí)踐是臨床藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢，將循證藥學(xué)理念適時(shí)引入臨床藥學(xué)教育中，也是臨床藥學(xué)教育發(fā)展的必然要求。在臨床藥學(xué)教學(xué)過程中，臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育以及臨床帶教過程中，只有注重培養(yǎng)臨床藥學(xué)教師和學(xué)生的循證藥學(xué)意識(shí)，采用靈活多樣的教學(xué)方法，并將循證藥學(xué)理念貫穿于臨床帶教中，才能培養(yǎng)出具有循證藥學(xué)素養(yǎng)的、創(chuàng)新思維的適應(yīng)臨床藥學(xué)實(shí)踐的高端人才，從而促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展。