周光濤 劉伊 蘇巧蓮 王清磊 楊作強 王偉 袁雋明 馮澤永

1 國藥東風(fēng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)有限公司，十堰，442000；2 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，十堰，442000；3 國藥醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)有限公司，北京，100029；4 湖北省十堰市衛(wèi)生和計劃生育委員會，十堰，442000;5 重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶，400016

醫(yī)生集團(tuán)自美國引入中國以來，受我國醫(yī)療體制及互聯(lián)網(wǎng)的影響，形成了具有中國特色的發(fā)展形式。按照醫(yī)生是否受雇于傳統(tǒng)醫(yī)療體制，可將醫(yī)生集團(tuán)分為體制外醫(yī)生集團(tuán)與體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)。在互聯(lián)網(wǎng)浪潮的影響下，出現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)生集團(tuán)模式[1]。體制外醫(yī)生集團(tuán)一般由體制內(nèi)醫(yī)生在其完全脫離體制后，為實現(xiàn)全職自由執(zhí)業(yè)建立[2]。除對患者的接洽、隨訪、網(wǎng)上復(fù)診外，醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)生開展初診、檢查、治療、手術(shù)、開具處方等診療活動需通過持有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，以醫(yī)療機構(gòu)名義方可實施。醫(yī)生集團(tuán)在與醫(yī)療機構(gòu)合作及營業(yè)活動中，涉及多重法律關(guān)系，其中合同關(guān)系最為廣泛[3-4]，本文對體制外醫(yī)生集團(tuán)對外發(fā)生的合同關(guān)系及合同管理進(jìn)行探討。

1 醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同的性質(zhì)

我國對醫(yī)生集團(tuán)與合作醫(yī)療機構(gòu)之間的合同性質(zhì)和落實保障缺乏相關(guān)規(guī)定。按照現(xiàn)有政策，醫(yī)生與合作醫(yī)療機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)完全由合同進(jìn)行約定，但雙方建立的關(guān)系到底屬于勞動、雇傭或者勞務(wù)關(guān)系尚不明確[5]。醫(yī)生集團(tuán)與合作的醫(yī)療機構(gòu)究竟建立什么性質(zhì)的合同關(guān)系，首先要考慮規(guī)避出租、承包科室禁止性規(guī)定，其次是醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)生之間及醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系。

1.1 醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)生之間的關(guān)系

醫(yī)生可以是醫(yī)生集團(tuán)的合伙人、股東，也可以不是合伙人、股東，還可以只是醫(yī)生集團(tuán)的普通合作者。但除了靈活就業(yè)人員的自由職業(yè)者，醫(yī)生一般需與用人單位建立勞動關(guān)系，這個用人單位一般是其所屬醫(yī)生集團(tuán)。由于用人單位須承擔(dān)繳納社保、支付最低標(biāo)準(zhǔn)工資以上金額的工資、代扣代繳個人所得稅、承擔(dān)工傷待遇等法律責(zé)任，所以與醫(yī)生集團(tuán)合作的醫(yī)療機構(gòu)一般不愿意成為醫(yī)生集團(tuán)所屬醫(yī)生的用人單位[6]。我國法律不允許雙重勞動關(guān)系存在，因此，醫(yī)生集團(tuán)所屬醫(yī)生與合作醫(yī)療機構(gòu)之間不存在勞動關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)不是醫(yī)生的用人單位，當(dāng)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機構(gòu)之間建立勞務(wù)派遣關(guān)系時，合作醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)生的用工單位，其用人單位仍是醫(yī)生集團(tuán)。

1.2 醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系

按照我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)監(jiān)管規(guī)定，醫(yī)生要執(zhí)業(yè)，須滿足兩個條件，一是取得醫(yī)師資格證書和相應(yīng)執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，二是在持有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，兩者缺一不可。醫(yī)生要在醫(yī)療機構(gòu)較長期限執(zhí)業(yè)，也要滿足兩個條件，一是在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書中，由所執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)地點注冊、備案，二是醫(yī)生與所執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)之間存在勞動關(guān)系或勞務(wù)關(guān)系(組成醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療機構(gòu)之間、臨時會診、政府指令對口支援、援疆、援藏等除外)。由于醫(yī)生的用人單位是醫(yī)生集團(tuán)而不是醫(yī)療機構(gòu)，因此，醫(yī)生集團(tuán)所屬醫(yī)生與合作醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系是勞務(wù)關(guān)系(含勞務(wù)派遣關(guān)系)，不是勞動關(guān)系。筆者認(rèn)為，醫(yī)生個人承擔(dān)對醫(yī)療機構(gòu)的違約責(zé)任及對患方侵權(quán)責(zé)任的能力有限，從保護(hù)醫(yī)生利益、患方利益、分散風(fēng)險及規(guī)范管理角度，建議以醫(yī)生集團(tuán)這個民商事合同主體作為合同主體。

1.3 醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同的性質(zhì)

醫(yī)生集團(tuán)與合作醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合同，可以是勞務(wù)派遣合同，也可以普通民事合同，但不可以是出租、承包合同。訂立勞務(wù)派遣合同的醫(yī)生集團(tuán)，須取得主管人力資源和社會保障部門的許可經(jīng)營資質(zhì)：提供醫(yī)療衛(wèi)生人力資源管理服務(wù)；組織醫(yī)務(wù)人員在合法的醫(yī)療機構(gòu)開展診療服務(wù)。對醫(yī)生集團(tuán)以提供診療技術(shù)服務(wù)、科室共建為目的普通民事合作合同，應(yīng)放寬管理，監(jiān)管部門不可輕易認(rèn)定為出租、承包科室，使之與單純提供資本、醫(yī)療器械融資經(jīng)營為手段的合作嚴(yán)格區(qū)分開來。

2 合同效力問題

我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》明確規(guī)定：任何單位或者個人，未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，不得開展診療活動。在當(dāng)前的制度下，醫(yī)生集團(tuán)沒有對外合作將舉步維艱，無法提供醫(yī)療服務(wù)[7]。除非醫(yī)生集團(tuán)同時設(shè)立有自己的醫(yī)療機構(gòu)，可以醫(yī)療機構(gòu)名義對外從事醫(yī)療服務(wù)活動，多數(shù)醫(yī)生集團(tuán)需與醫(yī)療機構(gòu)合作，以合作醫(yī)療機構(gòu)名義對外實施診療服務(wù)[8]。由于缺乏法律對合作模式的合法性認(rèn)定，醫(yī)生集團(tuán)在對外合作中風(fēng)險突出。比如遭受質(zhì)疑的神州海德模式，其建立合作中心或托管中心類似于科室承包，而科室承包被國家衛(wèi)健委(原國家衛(wèi)生計生委)明令禁止[2]。醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機構(gòu)合作，首先要解決的是如何規(guī)避出租、承包科室的禁止性規(guī)定，這是事關(guān)合作合同是否有效的前提。實踐中采取的技術(shù)合作、科室共建等模式是否合法合規(guī)，尚不明確。

關(guān)于與醫(yī)生集團(tuán)合作中涉及的科室出租及承包行為，《衛(wèi)生部關(guān)于對非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項整治工作中有關(guān)法律適用問題的批復(fù)》(衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224號)中對出租、承包科室規(guī)定了處罰依據(jù)[8]。上述規(guī)定和處罰適用的對象均未區(qū)分營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利醫(yī)療機構(gòu)，更未區(qū)分政府辦非營利醫(yī)療機構(gòu)和非政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，分別以“醫(yī)療機構(gòu)”、“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”統(tǒng)稱，包含了所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，足見對出租、承包科室給以否定性制裁的嚴(yán)厲程度。雖然衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224號批復(fù)只是衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定或規(guī)范性文件，不是行政法規(guī)更不屬于效力性強制性規(guī)定，醫(yī)生集團(tuán)與合作醫(yī)療機構(gòu)訂立的合同違反出租、承包科室規(guī)定的并不必然導(dǎo)致合同無效，但衛(wèi)生行政主管部門可以對醫(yī)療機構(gòu)提出責(zé)令限期整改等行政處罰決定，迫使醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)解除合作合同。因此，醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機構(gòu)合作，應(yīng)避免陷入出租、承包科室的違法陷阱。

2.1 出租、承包科室的認(rèn)定

認(rèn)定出租、承包科室的違法行為有四個要素：(1)醫(yī)療機構(gòu)將房屋或科室出租給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或其他機構(gòu)；(2)醫(yī)療機構(gòu)通過出租房屋收取或變相收取租金、業(yè)務(wù)收入分成；(3)經(jīng)營主體是非本醫(yī)療機構(gòu)人員或其他機構(gòu)；(4)非本醫(yī)療機構(gòu)人員或其他機構(gòu)以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動。形式上簽訂了承租、承包科室、項目協(xié)議或變相承租、承包協(xié)議，或者為逃避處罰，未簽訂任何書面協(xié)議，只有口頭約定、內(nèi)部會議紀(jì)要等。實質(zhì)要件是社會資本對醫(yī)療科室實行獨立經(jīng)營(人、財、物獨立)，獨立管理，獨立承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險、醫(yī)療糾紛風(fēng)險，按收益分成或給醫(yī)院交納承包費、租金、管理費、資產(chǎn)使用費等。

醫(yī)生集團(tuán)要規(guī)避出租、承包科室違法行為，須符合以下四個條件：一是科室名稱、簽發(fā)的醫(yī)療文書必須以醫(yī)療機構(gòu)名義。營業(yè)主體或服務(wù)主體是醫(yī)療機構(gòu)，而非醫(yī)生集團(tuán)；二是科室經(jīng)營管理權(quán)、財務(wù)績效核算權(quán)歸屬醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)生集團(tuán)只可作為參與者，相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；三是在醫(yī)療機構(gòu)長期坐診、病房診療、手術(shù)的醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)生，除辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)備案外，還需與醫(yī)療機構(gòu)建立全職或兼職勞務(wù)關(guān)系；相應(yīng)地，醫(yī)生集團(tuán)須具備人力資源和社會保障主管部門許可的勞務(wù)派遣資質(zhì)；四是醫(yī)生集團(tuán)從合作醫(yī)療機構(gòu)可收取勞務(wù)報酬，不能分配業(yè)務(wù)收入、利潤分成、分紅。

筆者認(rèn)為，應(yīng)在準(zhǔn)確劃清出租、承包科室法律界限的基礎(chǔ)上，權(quán)衡利弊，趨利避害，對以輸出診療技術(shù)為主的醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療科室開展合作采取較為寬松政策，至于具體合作方式，監(jiān)管法規(guī)只做禁止性、限制性規(guī)定，不具體列舉。

2.2 信息披露

醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)開展技術(shù)合作、科室共建等業(yè)務(wù)活動，本屬醫(yī)療機構(gòu)商業(yè)秘密，但基于醫(yī)療活動的公共服務(wù)性、公益性特征，應(yīng)向社會公開醫(yī)生集團(tuán)名稱、技術(shù)優(yōu)勢、合作期限、合作方式等相關(guān)信息，滿足公眾知情權(quán)，便于患者在充分知情前提下行使對就診醫(yī)療機構(gòu)、就診科室、就診醫(yī)生的選擇權(quán)[9]，保障患者及其家屬在遭受醫(yī)療侵權(quán)損害賠償糾紛時選擇索賠對象的權(quán)利。

3 采購方式及收入分配

醫(yī)療機構(gòu)確定與哪個醫(yī)生集團(tuán)建立合作關(guān)系、訂立合作合同，涉及對醫(yī)生集團(tuán)的采購方式。采購方式有招標(biāo)采購、邀請招標(biāo)、競爭性談判、詢價、競爭性磋商、單一來源采購或自行采購，根據(jù)不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)采取不同的采購方式。

3.1 政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)采購方式

根據(jù)我國《政府采購法》，政府采購是使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內(nèi)的或者采購限額標(biāo)準(zhǔn)以上的貨物、工程和服務(wù)的行為。鑒于醫(yī)療機構(gòu)公益事業(yè)單位性質(zhì)，政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)使用財政性資金或者自有資金采購醫(yī)生集團(tuán)服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)按照《政府采購法》和我國《招投標(biāo)法》規(guī)定，嚴(yán)格遵循法定方式進(jìn)行采購，采購限額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機構(gòu)所在地省市級政府規(guī)定。公開招標(biāo)應(yīng)當(dāng)作為主要采購方式。當(dāng)然，由于醫(yī)生集團(tuán)具有自身特殊性，當(dāng)符合特定專業(yè)水準(zhǔn)的專業(yè)醫(yī)生集團(tuán)資源稀缺，或者采購對象主要是醫(yī)生集團(tuán)自身的專利技術(shù)時，不排除單一來源或者其他采購方式[10]。

3.2 其他類別醫(yī)療機構(gòu)采購方式

國有資本舉辦非政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)、國有資本舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)采購醫(yī)生集團(tuán)方式，參照政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，防止利益輸送，實現(xiàn)國有資本保值增值。私人資本舉辦非政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)、私人資本舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)，可自行決定醫(yī)生集團(tuán)采購方式或直接選定醫(yī)生集團(tuán)。

3.3 醫(yī)生集團(tuán)收入分配原則

美國的醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，其收入來源于提供醫(yī)療服務(wù)取得的分成收入或保險支付。分成比例由醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)談判確定，標(biāo)準(zhǔn)參照國際慣例，采用美國通用程序術(shù)語編碼 CPT(Current Procedural Terminology Code)[11]，CPT 是美國醫(yī)學(xué)會為醫(yī)療服務(wù)細(xì)分項目制定的編碼系統(tǒng)，是核算醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療成本的基礎(chǔ)。我國臺灣地區(qū)PF(Physician Fee)醫(yī)師費制度根據(jù)風(fēng)險承擔(dān)、投入程度、技術(shù)難易等因素設(shè)定，先計算出單一?？普w醫(yī)師費后，再按照三三三制(收入積分、年資積分、科內(nèi)積分)重新分配給每一位醫(yī)師，同時設(shè)立保障薪制度，最高限額制度[12]。對醫(yī)生集團(tuán)從合作醫(yī)療機構(gòu)取得的收入名稱，醫(yī)生集團(tuán)分配的收入占收支結(jié)余、凈利潤比例是否給以限制，我國沒有明確規(guī)定。2018年8月3日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2018〕63號)，規(guī)定建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理、財務(wù)報告、信息公開以及內(nèi)部和第三方審計機制，對公立醫(yī)院人員支出、基本建設(shè)和設(shè)備購置支出、負(fù)債、對外投資、資金結(jié)余使用等加大監(jiān)管力度。加強對非營利性醫(yī)療機構(gòu)資金結(jié)余使用等方面的監(jiān)督管理，其所得收入除符合規(guī)定的合理支出外，只能用于醫(yī)療機構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展，不得違反經(jīng)營目的，不得將收支結(jié)余用于分紅或變相分紅。加強對營利性醫(yī)療機構(gòu)盈利率的管控，依法公開服務(wù)價格等信息。上述對非營利性醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)余、營利性醫(yī)療機構(gòu)盈利率管控措施，對醫(yī)生集團(tuán)從醫(yī)療機構(gòu)取得的收入將帶來深遠(yuǎn)影響。監(jiān)管部門有必要對醫(yī)生集團(tuán)收入名稱、財務(wù)列支科目、最高限制比例等方面給以明確規(guī)定。

4 醫(yī)生集團(tuán)合同涉及的違約及侵權(quán)責(zé)任

4.1 合同涉及違約責(zé)任

醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)簽訂合同尤其是中長期合作合同，違約責(zé)任是必備條款。合同中醫(yī)生集團(tuán)所負(fù)義務(wù)包括達(dá)成門急診人次、出院人次、手術(shù)量、手術(shù)級別、業(yè)務(wù)收入、收支結(jié)余等目標(biāo)，以及培養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生熟練掌握診療技術(shù)、幫助醫(yī)療機構(gòu)達(dá)到省市級相應(yīng)級別重點?？平ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)、被評為省市級重點?？频?，還可包括提升醫(yī)療機構(gòu)教學(xué)能力、成功申報相應(yīng)等級的科研成果數(shù)量等。同時醫(yī)生集團(tuán)有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)提供合法經(jīng)營手續(xù)、正規(guī)出診場地及檢查檢驗條件，此外雙方還可根據(jù)權(quán)利和義務(wù)劃定病源維護(hù)及對外宣傳違約責(zé)任。合同可以對雙方所負(fù)義務(wù)約定相應(yīng)違約責(zé)任，當(dāng)任何一方未達(dá)成約定目標(biāo)時，需根據(jù)合同要求承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任，如扣減勞務(wù)報酬收入、支付違約金、賠償損失等。

4.2 合同涉及侵權(quán)責(zé)任

醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)對患方承擔(dān)的醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任本不屬于合同研究范疇，但醫(yī)療損害賠償糾紛多涉及醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)之間內(nèi)部責(zé)任追償問題，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)的合作合同對此應(yīng)當(dāng)明確約定。實踐中，醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患方一般直接以就診的醫(yī)療機構(gòu)為對象主張權(quán)利，進(jìn)行交涉、索賠。當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)對患方承擔(dān)了醫(yī)療損害賠償責(zé)任后，勢必將向醫(yī)生集團(tuán)追償。醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)的合作合同中，可以事先對醫(yī)療損害賠償責(zé)任按不同的損害類型、不同的責(zé)任情形約定分擔(dān)方式、分擔(dān)比例。醫(yī)生在履行職務(wù)行為過程中因醫(yī)療損害對患方產(chǎn)生的賠償，由其用人單位醫(yī)生集團(tuán)或用工單位醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)生不是對患方直接承擔(dān)責(zé)任的主體。但醫(yī)生集團(tuán)承擔(dān)或被追償承擔(dān)責(zé)任后，應(yīng)按醫(yī)生集團(tuán)合伙協(xié)議、公司章程或內(nèi)部規(guī)章制度確定由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)的份額。一般根據(jù)主觀過錯(重大過失、一般過失)、賠償金額及經(jīng)濟承受能力等因素，商定或確定醫(yī)生所負(fù)具體責(zé)任。

綜上所述，筆者認(rèn)為醫(yī)生集團(tuán)與合作醫(yī)療機構(gòu)之間為勞務(wù)派遣關(guān)系，而醫(yī)生與合作醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系是勞務(wù)關(guān)系，由于醫(yī)生個人對違約責(zé)任、侵權(quán)責(zé)任等承擔(dān)能力有限，不建議醫(yī)生以個人名義成為合同主體，而合同簽署應(yīng)當(dāng)以醫(yī)生集團(tuán)作為民商事合同主體。在準(zhǔn)確劃清出租、承包科室法律界限的基礎(chǔ)上，醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療科室的應(yīng)以開展輸出診療技術(shù)的合作方式為主，同時對醫(yī)生集團(tuán)具體信息向社會公開，滿足公眾知情權(quán)。此外合同應(yīng)對醫(yī)生集團(tuán)收入名稱、財務(wù)列支科目、最高限制比例等方面進(jìn)行明確規(guī)定，加強醫(yī)生集團(tuán)違約責(zé)任管理并明確醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任內(nèi)部追償機制。