梁奇明，連立飛，朱遂強(qiáng)

作者單位華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢430000

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）是主要局限于腦實(shí)質(zhì)、脊髓和軟腦膜中小血管的罕見重度免疫炎性疾病。臨床表現(xiàn)與受累血管大小、血管炎病理分型有關(guān)，常無特異性癥狀和體征，影像學(xué)也缺乏特異性，極容易誤診。PACNS早期診斷并給予激素、免疫抑制治療可明顯改善預(yù)后[1]。筆者對1例PACNS患者的臨床進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對PACNS臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，51歲，因“頭痛1月余，意識(shí)障礙4 d”來我院就診?；颊哂?014年6月27出現(xiàn)頭痛，為持續(xù)性脹痛，程度輕，1周后頭痛加重伴有間斷惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，癥狀持續(xù)不緩解。7月15日外院就診頭顱MRI示“顱內(nèi)多發(fā)脫髓鞘病灶”。7月18日感頭痛加重，至轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診并住院治療，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)血鈉偏低，在住院期間出現(xiàn)一次短暫意識(shí)模糊，不認(rèn)識(shí)家人、答非所問，持續(xù)約半小時(shí)后自行好轉(zhuǎn)。于8月2日頭痛好轉(zhuǎn)出院，但仍進(jìn)食差、肢體乏力。8月6日患者再次因頭痛加重伴惡心嘔吐去外院就診，并在轉(zhuǎn)送過程中發(fā)作意識(shí)不清，收入重癥監(jiān)護(hù)病房，4 d后病情緩解，后再次出現(xiàn)頭痛嘔吐及昏迷，遂轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步診治。

患者既往體健，無特殊病史。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼底視乳頭水腫，壓眶可見右側(cè)肢體活動(dòng)，未見左側(cè)肢體活動(dòng)，左側(cè)腱反射（+++），右側(cè)腱反射（++），左側(cè)肌張力增高，右側(cè)肌張力正常，左側(cè)巴彬斯基征（+），腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：超敏C反應(yīng)蛋白2.1 mg/L，血沉29 mm/h。風(fēng)濕、類風(fēng)濕、免疫全套，腫瘤標(biāo)記物、輸血全套、甲狀腺功能及甲狀腺免疫抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等無異常。8月14日腦脊液檢查示：壓力210 mmH2O，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)10×106/L，葡萄糖4.96 mmol/L，氯115.9 mmol/L，總蛋白2630 mg/L、白蛋白1380 mg/L，乳酸脫氫酶42 U/L，乳酸3.48 mmol/L，無腦脊液寡克隆帶，腦脊液24 h IgG合成率無異常。8月15日頭顱MRI平掃+DWI+增強(qiáng)示：右側(cè)小腦半球、橋腦、雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)可見多發(fā)斑片狀稍長T1長T2信號(hào)灶，DWI上病灶呈高信號(hào)，以皮質(zhì)受累為主；右顳葉可見斑片狀強(qiáng)化，見圖1。8月8日外院DSA無明顯異常，見圖2。

8月16日開始給予甲基強(qiáng)的松龍500 mg qd×5 d沖擊治療，并逐漸減量至40 mg維持?；颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn)，9月4日體格檢查：神清，混合性失語，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力3-級(jí)，左上肢肌張力明顯增高，左下肢肌張力輕度增高，右側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)病理征未引出，雙側(cè)克氏征（-）。9月11日開顱取活檢術(shù)，病理結(jié)果示：肉芽腫性脈管炎伴腦組織局灶性變性壞死，見圖3。10月17日復(fù)查頭顱DWI，可見新發(fā)腦梗死病灶，見圖4。加用他克莫司1 mg bid聯(lián)合強(qiáng)的松治療。

圖1 患者頭部MRI影像（8月15日同濟(jì)醫(yī)院）

圖2 患者頭部DSA影像（8月8日外院）

圖3患者右額葉皮質(zhì)腦組織活檢結(jié)果

圖4患者頭部DWI（10月17日同濟(jì)醫(yī)院）

2 討論

PACNS是原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管炎，無系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)，主要累及腦實(shí)質(zhì)、脊髓和軟腦膜的中小血管。臨床表現(xiàn)與血管炎累及的血管大小、部位及病理類型密切相關(guān)[1]。頭痛、認(rèn)知障礙及持續(xù)性局灶性神經(jīng)功能缺損或腦卒中的相關(guān)表現(xiàn)是PACNS最常見的臨床表現(xiàn)[2]，癲癇多見于兒童。脊髓受累可出現(xiàn)進(jìn)行性截癱[3]。視神經(jīng)受累罕見，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)視力下降[4]。

PACNS缺乏有特異性的標(biāo)志物，診斷依賴組織活檢[1]。腦脊液檢查多表現(xiàn)為無菌性腦膜炎，無特異性[5]。血管造影，包括DSA、MRA、CTA等，可發(fā)現(xiàn)多發(fā)血管節(jié)段性狹窄及狹窄后的擴(kuò)張，呈串珠樣，但當(dāng)受累血管管徑＜0.2 mm時(shí)，血管造影常為陰性。因此，血管造影診斷PACNS敏感性不高，陰性結(jié)果不能排除PACNS[6]。MRI是對PACNS最有價(jià)值的影像學(xué)檢查，約有90%～100%有陽性發(fā)現(xiàn)[2]。累及皮質(zhì)及皮質(zhì)下的多發(fā)梗死灶，是累及中血管時(shí)的常見表現(xiàn)。若累及小血管，可表現(xiàn)為皮質(zhì)下白質(zhì)、深部灰質(zhì)、深部白質(zhì)、皮質(zhì)的T2 Flair多發(fā)高信號(hào)。進(jìn)行性融合的白質(zhì)病灶也不少見，容易誤診為脫髓鞘疾病。有時(shí)僅見軟腦膜強(qiáng)化，甚至出現(xiàn)類似腫瘤的單發(fā)或多發(fā)大塊強(qiáng)化病灶。腦和腦膜組織活檢是診斷PACNS的金標(biāo)準(zhǔn)。常見的病理類型包括：肉芽腫性血管炎、淋巴細(xì)胞性血管炎、壞死性血管炎、β淀粉樣蛋白相關(guān)性血管炎[7]。

目前確診PACNS仍然依賴腦活檢。按照1988年Calabrese和Mallek的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，臨床確診需符合以下3個(gè)條件：④臨床標(biāo)準(zhǔn)：患者病史或臨床檢查提示有神經(jīng)功能缺損，通過多方面評價(jià)仍不能用其他病變解釋。④影像學(xué)和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：由影像學(xué)和/病理證實(shí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎性過程。④排除標(biāo)準(zhǔn)：無任何證據(jù)顯示有系統(tǒng)性血管炎，或有熱恩赫證據(jù)顯示血管炎為繼發(fā)性，如梅毒性血管炎。兒童型PACNS要求發(fā)病年齡1個(gè)月～18歲。如果缺乏活檢結(jié)果，但其他方面（血管造影、MRI、CSF）符合，可以診斷很可能的PACNS[9]。

激素及免疫抑制劑是PACNS的主要治療手段[1]。一線治療藥物包括激素、環(huán)磷酰胺，適用于急性發(fā)病患者。二線治療包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等，可用于初始治療，也可用于激素減量過程中的免疫抑制治療。三線治療主要是腫瘤壞死因子α拮抗劑或利妥昔單抗等，適用于以下情況：一線、二線治療無效或不耐受時(shí)；神經(jīng)功能缺損持續(xù)不緩解或繼續(xù)進(jìn)展并由MRI證實(shí)；使用足量激素及免疫抑制劑仍復(fù)發(fā)2次以上；激素一旦減至7.5 mg/d即復(fù)發(fā)。

本例患者以反復(fù)發(fā)作性頭痛起病，進(jìn)展后出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏側(cè)肢體無力。腦脊液示顱內(nèi)壓、蛋白顯著升高，細(xì)胞數(shù)輕度升高，糖及氯化物無明顯異常。頭顱MRI可見幕上、幕下雙側(cè)皮質(zhì)及皮質(zhì)下多發(fā)斑片狀稍長T1長T2信號(hào)灶，DWI上病灶呈高信號(hào)，考慮急性期腦梗死。臨床表現(xiàn)、腦脊液、MRI檢測結(jié)果符合PACNS表現(xiàn)，最終腦組織活檢顯示肉芽腫性脈管炎，可確診原PACNS?；颊呤褂眉に貨_擊治療癥狀緩解，但是仍持續(xù)有新發(fā)病灶，因此啟用二線治療免疫抑制劑，其有效性還需要進(jìn)一步觀察。