陳佩順，丘衛(wèi)紅

目前治療肩關(guān)節(jié)半脫位的方法有很多，如佩戴護(hù)肩吊帶[1]、肌內(nèi)效貼扎技術(shù)、功能性電刺激療法、針灸、振動(dòng)療法、負(fù)重訓(xùn)練、PNF技術(shù)、健康教育、抗重力措施和上肢康復(fù)機(jī)器人等。但效果均不理想，且所需治療時(shí)間長[2]。核心穩(wěn)定性是指在運(yùn)動(dòng)中控制骨盆、肩胛骨和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿態(tài)，為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢的肌肉激活和施力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化[3]。最初主要用于改善下背痛患者的日常活動(dòng)，后來被廣泛用于競技運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練[4,5]，近年來被逐漸用于神經(jīng)康復(fù)和骨科康復(fù)[6-8]。維持肩關(guān)節(jié)核心穩(wěn)定的肌群有斜方肌、岡上肌、岡下肌和三角肌，進(jìn)行以上肌群共同參與的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練稱“基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”。本課題組在臨床中應(yīng)用基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位，效果明顯，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2017年12月番禺中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)、外科住院的腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者60例，男32例，女28例；腦出血29例，腦梗死31例；左側(cè)偏癱33例，右側(cè)偏癱27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中患者，生命體征平穩(wěn)，所有病例均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，均為初發(fā)腦卒中；年齡30～75歲，病程10～90 d；單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；上肢Brunnstrom分期為I～Ⅱ期，存在不同程度的肩關(guān)節(jié)半脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；有上肢骨關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)根型頸椎病等影響患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)H20160095）。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

將以上患者隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，各30例，2組年齡、性別、病變類型及病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法

所有患者均給予基本治療，即對(duì)偏癱肢體進(jìn)行神經(jīng)肌肉促通技術(shù)治療，對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位常規(guī)佩戴肩托保護(hù)肩關(guān)節(jié)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，即對(duì)偏癱肢體進(jìn)行肩周肌群的拍打、肩關(guān)節(jié)擠壓訓(xùn)練。治療組進(jìn)行基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，治療步驟如下：患者仰臥位，雙上肢肘關(guān)節(jié)伸直平放于身體兩側(cè)，治療者一手置患肩后，一手置患側(cè)肩胛后提供輔助，囑患者盡力做向上挺胸動(dòng)作，使兩側(cè)肩部和胸部抬離床面，每次保持5 s，之后休息5 s，如此反復(fù)進(jìn)行。以上治療均10 min/次，5次/周，治療3周。

于治療前、后分別用超聲測量肩峰至肱骨大結(jié)節(jié)的間距（acromion-greater tuberosity distance，AGT）[10,11]。參照肩關(guān)節(jié)半脫位程度分級(jí)[12]采用AGT值進(jìn)行半脫位程度分度，分為0～Ⅲ度，分度越高，半脫位的程度越嚴(yán)重。0度：無肩關(guān)節(jié)半脫位，患側(cè)AGT＜10 mm；I度：AGT間隙10～15 mm，上肢下垂時(shí)不伴有疼痛；Ⅱ度：AGT的間隙15～20 mm，伴有輕度疼痛；Ⅲ度：AGT的間隙＞20 mm或有明顯向下脫位，上肢下垂時(shí)疼痛明顯。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：痊愈：復(fù)位；顯效：改變≥1分度；無效：分度無改變。

于治療前、后采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)量表（Fugl-Meyer upper limb motor assessment，F(xiàn)MA-U）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能[13]、改良Barthel指數(shù)（modified Barthel Index，MBI）評(píng)定日常生活能力[14]。并用表面肌電圖記錄肩關(guān)節(jié)核心穩(wěn)定肌群三角肌、斜方肌、岡上肌和岡下肌等最大等長收縮（maximum isometric voluntary contracti，MIVC）的肌電活動(dòng)，用積分肌電值（integrated electromyography，iEMG）分析2組治療前后肌電的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，2組的AGT、FMA-U、MBI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3周后，對(duì)照組AGT、FMA-U評(píng)分與同組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組MBI評(píng)分及治療組AGT、FMA-U和MBI評(píng)分高于同組治療前（P＜0.05），且治療組AGT、FMA-U和MBI評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。治療前，2組iEMG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3周后，對(duì)照組三角肌、岡上肌、岡下肌iEMG與同組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組斜方肌及治療組斜方肌、三角肌、岡上肌、岡下肌iEMG高于同組治療前（P＜0.05），且治療組斜方肌、三角肌、岡上肌、岡下肌iEMG高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。治療3周后，對(duì)照組復(fù)位、顯效、無效分別為0、3、27例，復(fù)位率為 0；治療組復(fù)位、顯效、無效分別為20、10、0例，復(fù)位率為66.7%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.001）。

表2 2組治療前、后AGT值、上肢FMA、MBI評(píng)分結(jié)果比較（x±s）

表3 2組治療前、后表面肌電iEMG值比較（mV/s,x±s）

3 討論

肩關(guān)節(jié)半脫位是指肩關(guān)節(jié)中的肱骨頭部分向下脫離了肩胛骨的關(guān)節(jié)盂。本病在腦卒中完全性偏癱患者中發(fā)生率高達(dá)60%～80%[15,16]。表現(xiàn)為肩胛帶下降、肱骨頭脫離正常位置、肩峰下可觸及凹陷、肩胛骨下角位置較健側(cè)低，患者呈翼狀肩[17]。肩關(guān)節(jié)半脫位可引起肩痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥[18,19]，如不進(jìn)行積極有效的治療，將嚴(yán)重影響上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，降低生活質(zhì)量。

正常情況下，肩關(guān)節(jié)核心肌群有斜方肌、三角肌、岡上肌、岡下肌，其中斜方肌可使肩胛骨保持上回旋姿勢、關(guān)節(jié)盂向上傾斜，岡上肌、岡下肌和三角肌可固定肱骨頭在關(guān)節(jié)盂位置，即肩關(guān)節(jié)的“鎖住機(jī)制”。當(dāng)人體在坐位或站立靜止姿勢時(shí)，肩關(guān)節(jié)上囊結(jié)構(gòu)（岡上肌肌腱、上囊韌帶、喙肱韌帶）和斜方肌會(huì)在肱骨頭和關(guān)節(jié)窩之間提供一個(gè)斜向上的拉力，由于地心引力的作用，手臂會(huì)有一個(gè)向下的重力，這兩個(gè)力的合力將肱骨頭壓向關(guān)節(jié)窩，有效地防止肱骨頭的下移，達(dá)到靜態(tài)穩(wěn)定的作用，即肩關(guān)節(jié)的“靜態(tài)穩(wěn)定性機(jī)制”。腦卒中偏癱后特別是軟癱期，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓，肌張力下降，肩關(guān)節(jié)囊松弛，肩胛骨下旋，肩關(guān)節(jié)的“鎖住機(jī)制”和“靜態(tài)穩(wěn)定性機(jī)制”受損，加上偏癱上肢的重力作用、外力不正確的牽拉作用令肱骨頭很容易脫離正常解剖位置，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生[20]。

康復(fù)治療能改善肩關(guān)節(jié)半脫位引起的肩痛及功能障礙[21,22]。根據(jù)肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)病機(jī)制，恢復(fù)斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌等肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力，恢復(fù)肩胛骨和肱骨頭的正常位置，是肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療思路[23]?；诮Y(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)核心肌群功能為目標(biāo)的訓(xùn)練方法，動(dòng)作類似于下肢的橋式運(yùn)動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)，基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠在短時(shí)間內(nèi)明顯改善肩關(guān)節(jié)半脫位，且復(fù)位率較高。其可能的恢復(fù)機(jī)制是：在軟癱期（Brunnstrom肢體功能恢復(fù)分期I期），讓患者仰臥位做挺胸動(dòng)作，通過胸椎的向上活動(dòng)帶動(dòng)胸部和肩部的抬離床面，使肩關(guān)節(jié)核心肌群在軀干肌的帶動(dòng)下出現(xiàn)協(xié)同收縮，興奮性增高、肌張力增加；在恢復(fù)早期（Brunnstrom肢體功能恢復(fù)分期Ⅱ期），讓患者用力做挺胸動(dòng)作，由于健側(cè)肩部和胸部抬離床面抗重力，可通過聯(lián)合反應(yīng)的作用，使興奮擴(kuò)散到患側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)核心肌群興奮性增高、肌張力增加。

iEMG是指某一塊肌肉在單位時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的電活動(dòng)總量，也就是肌電曲線與時(shí)間軸圍成的面積[24]。iEMG主要反映肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性及放電總量，肌肉隨意靜力收縮時(shí)，iEMG與肌力和肌張力呈正相關(guān)[25]。對(duì)iEMG的定量分析可以判定肌肉活動(dòng)總體的強(qiáng)弱[26]。動(dòng)態(tài)表面肌電信號(hào)能在一定程度上反映運(yùn)動(dòng)單位募集和同步化等中樞控制因素，以及肌肉興奮傳導(dǎo)速度等外周因素的共同作用[27]。結(jié)果顯示，治療組干預(yù)后斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌iEMG均顯著增加，說明以上肌群運(yùn)動(dòng)單位的募集增加、活動(dòng)增強(qiáng)，肌張力增高，運(yùn)動(dòng)功能得到康復(fù)，從而改善肩關(guān)節(jié)半脫位。

康復(fù)治療更多的是提倡患者主動(dòng)參與，根據(jù)神經(jīng)可塑性理論[28]，反復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成運(yùn)動(dòng)印跡，再現(xiàn)時(shí)就可出現(xiàn)協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，從而使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性肌群發(fā)揮正常的功能。以上兩方面共同作用，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的“鎖定結(jié)構(gòu)”和“靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)”，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)，患者便于活動(dòng)患側(cè)上肢和參加日常生活活動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)，基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力方面均由于傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法，說明在腦卒中康復(fù)治療方面，主動(dòng)治療效果優(yōu)于被動(dòng)治療。

綜上所述，基于結(jié)構(gòu)核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，操作簡單方便，患者依從性好，能夠較有效改善、快速恢復(fù)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活能力。但由于本研究的對(duì)象為偏癱Brunnstrom功能分期I-II期患者，本訓(xùn)練方式是否也適用于功能分期II期以上患者有待進(jìn)一步研究觀察。