李山，蔣向陽(yáng)，劉順達(dá)

腦梗死是目前我國(guó)致殘率和死亡率最高的疾病之一[1]。早期神經(jīng)功能惡化（early neurologic deterioration，END）是腦梗死患者常見的臨床表現(xiàn)之一，嚴(yán)重影響患者的近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。腦卒中后腦局部灌注壓降低是造成END的主要病理基礎(chǔ)之一[3]。近年來(lái)，研究認(rèn)為低氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、Bcl-2在腦損傷過程中發(fā)揮著重要作用[4-6]。本研究對(duì)HIF-1α、VEGF、Bcl-2在腦梗死患者中動(dòng)態(tài)變化規(guī)律及與END的相關(guān)性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2017年10月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者173例，男97例，女76例；年齡48～83歲，平均（63.48±7.32）歲；均符合《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南（2014版）》[7]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在入院24 h內(nèi)通過顱腦CT或MRI檢查確診為腦梗死。根據(jù)是否發(fā)生END，將患者分為END組59例和非END組114例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南（2014版）》中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱腦影像學(xué)檢查確診；發(fā)病時(shí)間≤72 h；入院24 h內(nèi)接受神經(jīng)功能評(píng)估；患者家屬簽署知情同意書。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；入院期間接受機(jī)械取栓、動(dòng)靜脈溶栓治療者；合并嚴(yán)重的肝腎功能損傷；合并慢性充血性心力衰竭、急性心肌梗死等器質(zhì)性心臟疾?。粣盒阅[瘤患者；合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 患者入院當(dāng)天，詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分及發(fā)病至入院時(shí)間。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ④高血壓病：既往有高血壓病史或入院后2次血壓測(cè)量值異常（收縮壓＞140 mmHg和/或舒張壓＞90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）。④糖尿?。杭韧刑悄虿〔∈坊蛉朐汉?0 d內(nèi)檢查空腹血糖＞7 mmol/L或餐后2 h血糖＞11.1 mmol/L。④高脂血癥：既往有高脂血癥史或入院檢查血脂異常。④起病至入院時(shí)間：患者神經(jīng)功能缺損癥狀發(fā)生的時(shí)間至入院接受診療的時(shí)間間隔。④END定義[8]：由同1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師于患者入院當(dāng)天、24 h、48 h、72 h分4次采用NIHSS量表評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，任意1次評(píng)分較入院時(shí)增加≥2分定義為END。④END分級(jí)：根據(jù)患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分，NIHSS＜4分為輕度，4～15分為中度，＞15分為重度。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 所有患者于入院后12 h、24 h、3 d、5 d、7 d、10 d清晨空腹抽取5 mL肘靜脈血，4℃靜置30 min，離心，收集上層血清。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清 HIF-1α、VEGF、Bcl-2水平。ELISA試劑盒購(gòu)自上海恪敏生物科技有限公司。所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.4 腦梗死面積評(píng)估 采用擴(kuò)散加權(quán)成像-Alberta卒中早期CT評(píng)分法（diffusion weighted imaging Alberta stroke program early CT score，DWI-ASPECTS）評(píng)估患者10個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)缺血性表現(xiàn)。1分表示正常，0分表示缺血性梗死，總分為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析中P＜0.05的因素納入多因素Logistic回歸模型分析與END的相關(guān)性；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較

與非END組患者比較，END組患者NIHSS評(píng)分及DWI-ASPECTS≤7分的患者比例明顯較高（P＜0.05）。2組平均發(fā)病至入院時(shí)間和血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 外周血HIF-1α、VEGF、Bcl-2水平比較

END組患者入院后12 h、24 h、3 d、5 d、7 d時(shí)血清HIF-1α、VEGF和Bcl-2水平均明顯上升，高于非END組（P＜0.05）；在入院24 h時(shí)，2組血清HIF-1α、VEGF和Bcl-2水平均達(dá)到高峰，隨后呈逐漸下降趨勢(shì)。入院10 d后2組血清HIF-1α、VEGF和Bcl-2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 不同程度END亞組患者外周血HIF-1α、VEGF、Bcl-2水平比較

根據(jù)患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分，本組輕度END18例，中度END26例，重度END15例。重度END亞組患者外周血HIF-1α、VEGF、Bcl-2水平明顯高于輕度和中度END亞組患者（P＜0.05），見表4。

表1 2組一般資料比較

表2 2組臨床特征比較

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)外周血HIF-1α、VEGF、Bcl-2水平比較（x±s）

2.4 HIF-1α、VEGF、Bcl-2水平與END的相關(guān)性分析

選擇單因素分析中P＜0.05的變量HIF-1α、VEGF、Bcl-2、NIHSS、DWI-ASPECTS評(píng)分為自變量，END為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者外周血HIF-1α、VEGF、Bcl-2水平升高是腦梗死患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表5。

表5多因素Logistic回歸分析腦梗死患者發(fā)生END的影響因素

3 討論

END與腦梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)[8,9]。HIF-1是組織在缺氧情況下產(chǎn)生的一種無(wú)氧應(yīng)答調(diào)節(jié)因子，通過參與對(duì)血管生成通路、腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶通路、氨基酸代謝通路等缺氧反應(yīng)性信號(hào)通路的調(diào)控作用，介導(dǎo)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[10,11]。在腦卒中早期，HIF-1α可促使細(xì)胞凋亡，在后期則促使細(xì)胞增殖，因此HIF-1α可能屬于雙向調(diào)節(jié)因子[12]。HIF-1α磷酸化后可激活VEGF等抗凋亡基因，一方面促進(jìn)微血管和側(cè)支循環(huán)的形成，增加腦血流量，同時(shí)刺激神經(jīng)元細(xì)胞增殖、分化等，起到腦保護(hù)作用；另一方面可能會(huì)提高血管的通透性，破壞血腦屏障，加重腦損傷。也有研究證實(shí)，HIF-1α可參與啟動(dòng)Bcl-2誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡過程，據(jù)推測(cè)可能的作用機(jī)制與Bcl-2家族的前凋亡成員Nip3有關(guān)[13]，缺血缺氧的腦組織細(xì)胞Nip3基因表達(dá)上調(diào)，從而啟動(dòng)caspase級(jí)聯(lián)反應(yīng)[14]。而caspase-3是一種分布相當(dāng)廣泛的半胱氨酸-天冬氨酸蛋白酶，在受到凋亡信號(hào)刺激時(shí)，可被激活，降解凋亡抑制蛋白，如Bcl-2蛋白，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡程序啟動(dòng)；而Bcl-2蛋白的裂解產(chǎn)物可進(jìn)一步激活caspase家族成員促使凋亡級(jí)聯(lián)反應(yīng)被放大，直至細(xì)胞解體[15]。既往有研究證實(shí)HIF-1α作為氧感受器已經(jīng)成為低氧應(yīng)答時(shí)基因表達(dá)和恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的調(diào)節(jié)中心，而VEGF是最重要的血管調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子，因此HIF-1α、VEGF、Bcl-2與腦梗死的相關(guān)性已經(jīng)得到大量研究的證實(shí)[16]，但是目前關(guān)于這3個(gè)因子在梗死后不同時(shí)間點(diǎn)的具體表達(dá)特點(diǎn)及相關(guān)機(jī)制尚沒有明確報(bào)道。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在入院12 h時(shí)已可以檢測(cè)到腦梗死患者外周血HIF-1α、VEGF、Bcl-2的表達(dá)，在24 h時(shí)3種血清因子水平均達(dá)到高峰，隨后逐漸降低，在第10天時(shí)，END組患者和非END組患者外周血HIF-1α、VEGF、Bcl-2水平基本一致。說明HIF-1α、VEGF、Bcl-2可能屬于腦梗死急性期的神經(jīng)損傷敏感因子。

本項(xiàng)研究顯示，END組患者的基線NIHSS評(píng)分明顯高于非END組患者，說明NIHSS評(píng)分與END的發(fā)生呈正相關(guān)性。但是NIHSS對(duì)于某些特定部位的神經(jīng)功能缺損欠缺靈敏性，因此無(wú)法更進(jìn)一步預(yù)測(cè)腦梗死的不良結(jié)局。而本項(xiàng)研究進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)，腦梗死患者HIF-1α、VEGF、Bcl-2水平是腦梗死患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

因此，當(dāng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果不能準(zhǔn)確評(píng)估患者病情時(shí)，可以密切監(jiān)控外周血HIF-1α、VEGF和Bcl-2水平變化，作為急性腦梗死后早期預(yù)后的參考預(yù)測(cè)指標(biāo)。