張永康 廖曉鋒 鄒 瑋 晏 瑋 童 兵

(湖北文理學院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院普外3科，襄陽 441021)

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術在我國各大醫(yī)院甚至基層醫(yī)院廣泛開展[1,2]。腹腔鏡下消化道重建因操作復雜，全腹腔鏡全胃切除術僅在省部級醫(yī)院開展[3,4]，術中應用腔鏡下吻合器械較多，全腔鏡下食管空腸吻合需要4枚腔鏡下切割吻合器，手術費用較高，在基層醫(yī)院特別是中西部地區(qū)基層醫(yī)院受限于經濟水平等原因，全腔鏡下胃癌手術開展存在一定困難。我們通過嚴密的科學論證及上報醫(yī)院新業(yè)務新技術審批，開展腹腔鏡全胃切除的技術改進，可減少2枚腔鏡下切割吻合器的應用。我們暫將其命名為“減釘式”手術。本文回顧性分析2016年7月～2017年10月完成的全腹腔鏡下“減釘式”全胃切除術9例資料及全程腹腔鏡手術錄像，探討食管空腸“減釘式”手術應用于全腹腔鏡全胃切除術中的安全性及可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例。年齡45～70歲，平均66歲。BMI 20.8～23，平均21.9。輕度吞咽困難3例，返酸、噯氣及上腹部不適6例。胃鏡檢查提示腫瘤位于食管胃結合部Siewert Ⅲ型3例，胃體小彎4～6 cm凹陷型潰瘍6例，活檢均為腺癌。胸腹部增強CT及超聲內鏡檢查評估腫瘤TNM分期，T1N0M0期3例，T2N1M0期5例，T3N1M0期1例。術前均未行新輔助放化療。

納入標準：術前病理學檢查證實為胃腺癌；食管胃結合部Siewert Ⅲ型，腫瘤直徑>3 cm，或胃體小彎腫瘤>4 cm需行全胃切除術者；BMI≤23；無遠處轉移；心、肺功能能耐受手術；術前溝通患者及家屬同意行“減釘式”手術，并簽署新業(yè)務新項目診療知情同意書。

1.2 手術方法

手術過程簡圖如圖1～3。游離胃及淋巴結清掃遵循《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》[5]進行。充分游離食管下段長約7～9 cm，束帶結扎食管胃結合部以便牽拉食管，食管下端右側電凝鉤切開。距Treitz韌帶遠端25～35 cm處空腸離斷4～5 cm小腸系膜，經橫結腸前方上提至食管下端，60 mm Endo-GIA完成食管空腸側側吻合(圖4)。60 mm Endo-GIA離斷切除標本及關閉食管空腸吻合口共同開口(圖5)。腔鏡下縫合加固吻合口，調整胃管至吻合口遠端5～6 cm，腔鏡下腸鉗局部壓迫吻合口遠端空腸，經胃管注入50～100 ml亞甲藍生理鹽水溶液，檢查吻合口無滲漏(圖6)。擴大右腹直肌外側緣處穿刺口至3.0～3.5 cm，取出標本，手工完成近遠端空腸Y襻端側吻合。術中注意操作輕柔，稍有不慎可能導致Endo-GIA戳穿小腸(圖7)；術中為方便吻合，需離斷右側部分膈肌腳，擴大手術視野便于吻合操作(圖8)。

術后禁食水，留置胃管接引流袋，觀察48 h胃管無明顯血性引流液后拔除。補液維持水、電解質及酸堿平衡，不常規(guī)進行腸內、外營養(yǎng)及抑酸治療。術后24～48 h后積極鼓勵盡早下床活動，術后4～5 d恢復流質飲食，10～12 d拔除腹腔引流管。術后3個月復查上消化道造影了解有無吻合口狹窄，術后半年復查胸腹部CT及血CEA了解有無轉移和復發(fā)，隨訪時間截至2018年1月。

2 結果

9例成功完成全腹腔鏡下“減釘式”全胃切除術。手術時間203～316(257.9±45.9)min，食管空腸吻合時間31～76(49.1±13.8)min，術中出血量21～50(39.8±9.7)ml。下床活動時間9～53(32.8±15)h，肛門排氣時間29～79(57.8±13.6)h，恢復流質飲食時間4～7(5.4±1.0)d，腹腔引流時間9～13 d(10.6±1.5)d。無術后出血、吻合口漏及死亡。術后住院時間11～18 (14.2±2.2)d。術后病理淋巴結清掃數目23～46 (32.6±7.0)枚，陽性2例；pTNM分期ⅠA期4例，ⅡA期2例，ⅡB期2例，ⅢA期1例。9例均獲得術后隨訪，隨訪時間3～12個月，中位數6個月。術后3個月行碘海醇上消化道造影檢查示9例吻合口均通暢(圖9)，隨訪期間無腫瘤復發(fā)、轉移及死亡。

3 討論

腹腔鏡胃癌手術已經在國內醫(yī)院廣泛開展，我院處于中西部地區(qū)，受限于經濟水平，全腹腔鏡下手術因應用手術器械費用較高而開展較少，全腹腔鏡下“減釘式”全胃切除術可減少吻合釘的應用，節(jié)省手術費用，在基層醫(yī)院可根據醫(yī)療組的腹腔鏡技術水平實施。全腹腔鏡全胃切除食管空腸側側吻合比腹腔鏡輔助胃癌根治術具有更明顯優(yōu)勢[6]。腹腔鏡全胃切除術難點和爭論點為消化道重建，多年來各種消化道重建方式不斷出現與消失，到底哪種方式可使患者獲得最大收益，至今仍未達成共識，這也可能是全腹腔鏡下全胃切除術在臨床上開展較少的原因[7]。當前，全腹腔鏡下全胃切除術中食管空腸吻合方式主要采用Roux-en-Y吻合，主要應用直線切割閉合器進行側側吻合。直線切割閉合器可通過trocar進入腹腔進行吻合操作，較易掌握。

本組全腹腔鏡全胃切除食管空腸吻合也采用側側吻合技術。這種吻合方式最大的特點是離斷切除標本的同時關閉共同開口。標本離斷切除和關閉食管空腸吻合口共同開口僅用2個60 mm Endo-GIA完成，解決了其他全腹腔鏡食管空腸吻合中共同開口關閉的難題，簡化手術過程，節(jié)省手術時間，減少吻合釘的使用。全組術中出血≤50 ml，術后恢復良好，隨訪3個月以上均無病生存，無吻合口狹窄。

圖1 高位游離食管下端，食管右側開口以備Endo-GIA吻合 圖2 Endo-GIA食管右側行食管空腸側側吻合 圖3 Endo-GIA吻合離斷食管空腸共同開口，切除標本 圖4 60 mm Endo-GIA完成食管空腸側側吻合 圖5 60 mm Endo-GIA離斷切除標本及關閉食管空腸吻合口共同開口 圖6 檢查食管空腸吻合口是否通暢及有無外漏 圖7 術中操作不慎或小腸系膜張力過大導致Endo-GIA戳穿小腸 圖8 離斷右側部分膈肌腳，擴大手術視野便于吻合操作 圖9 術后3個月復查上消化道造影檢查提示吻合口通暢

通過初步成功完成9例“減釘式”全胃切除術，我們體會如下：①十二指腸離斷選用45 mm直線切割閉合器可節(jié)省部分費用；小腸吻合自取標本的切口行手工吻合，可減少吻合釘的應用及節(jié)省手術時間。②手術切緣的問題，因全腔鏡下吻合，無法精確判斷手術切緣，術中胃鏡定位固然重要，術前選擇病例更為重要，胃體小彎癌及食管胃結合部Sieweit Ⅲ型腫瘤行此手術較為安全。③側側吻合有別于管狀吻合之處是要求較長的小腸及食管下段的充分游離，術中束帶結扎食管胃結合部可便于牽拉食管及防止腫瘤脫落組織外溢。④小腸系膜需充分離斷游離，因小腸需要上提至食管下端至少6 cm以上，所以不游離部分小腸系膜基本上無法完成這一操作。小腸上提是此手術方式的難點，因小腸及系膜的自身重量，腹腔鏡下器械操作稍有不慎可能出現“穿釘”現象(圖7)。⑤部分小腸系膜較短者，即使離斷系膜，上提空腸與食管直接吻合也存在張力過大問題，我們認為及時更改手術方案可能更為安全，或采用結腸后上提小腸的方式繼續(xù)吻合。我們尚無相關經驗。⑥離斷右側部分膈肌腳(圖8)，可擴大手術視野，便于手術操作，降低膈肌腳對吻合口處小腸的壓迫。⑦側側吻合方式因吻合口較高，一旦出現吻合口漏，可能并發(fā)縱隔感染，后果嚴重。為盡量減少術后吻合口漏的可能性，可以食管空腸吻合口最上端張力最大處加固縫合2～3針，關閉共同開口時，先用絲線將食管空腸吻合最下端前后壁進行縫合牽拉，可保證安全有效離斷共同開口。

綜上所述，本組結果初步證實全腹腔鏡下“減釘式”全胃切除、食管空腸線性吻合的安全性。然而由于樣本量尚少，此術式有其特有的技術難點和適應證，是否適合在臨床上廣泛開展還需要進一步驗證。