孫 超 陸世春 王霄霖 石維平 束余聲 金衛(wèi)國(guó) 呂小夏 鄒 輝

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院胸心外科，揚(yáng)州 225001)

近年來(lái)，隨著CT在肺癌篩查及健康體檢中的普及，肺磨玻璃樣變小結(jié)節(jié)診出率逐年提高[1]，推動(dòng)了肺段切除術(shù)的發(fā)展。胸腔鏡解剖性肺段切除技術(shù)也在不斷進(jìn)步[2～5]，但因肺段解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，支氣管及血管變異較多，如何做到更加精準(zhǔn)有效的解剖性肺段切除仍是關(guān)注的熱點(diǎn)。三維計(jì)算機(jī)斷層掃描支氣管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)可在術(shù)前顯示手術(shù)肺段的解剖結(jié)構(gòu)，精確定位腫瘤位置，判斷有無(wú)肺段支氣管、血管變異，制定手術(shù)方案。我院2016年9月～2018年5月行胸腔鏡解剖性肺段切除手術(shù)48例，術(shù)前均行利用Mimics軟件行3D-CTBA規(guī)劃手術(shù)方案，本文對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，探討3D-CTBA在胸腔鏡解剖性肺段切除手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男25例，女23例。年齡42～67(54.8±12.2)歲。均無(wú)明顯癥狀及體征，體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，其中磨玻璃樣影39例，實(shí)性結(jié)節(jié)9例。肺結(jié)節(jié)或磨玻璃樣影大小8～20 mm，隨訪3個(gè)月以上無(wú)明顯變化。2例有腫瘤手術(shù)史，其中1例為直腸癌術(shù)后3年，1例為結(jié)腸癌術(shù)后5年。術(shù)前常規(guī)行胸部增強(qiáng)CT、心電圖、頭顱磁共振、腹部B超、骨掃描及心肺功能等檢查排除手術(shù)禁忌，術(shù)前均未行支氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢。

綜合文獻(xiàn)[6]及2017NCCN非小細(xì)胞肺癌指南，選擇肺段切除手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：①周?chē)圆≡顬榱夹圆∽儭┣安∽兓蜣D(zhuǎn)移癌，行單純楔形切除困難；②周?chē)徒Y(jié)節(jié)，直徑≤2 cm，且CT顯示大于50%的磨玻璃密度影，或影像學(xué)監(jiān)測(cè)證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間≥400天，或術(shù)中快速病理檢查為不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤(rùn)癌和貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌，并N1和N2淋巴結(jié)采樣陰性；③早期周?chē)湍[塊，心肺功能較差或有嚴(yán)重合并癥不能耐受肺葉切除。手術(shù)需保證足夠的切緣，距腫瘤≥2 cm或腫瘤直徑。

1.2 方法

術(shù)前使用Mimics Medical 20.0軟件對(duì)胸部增強(qiáng)CT影像進(jìn)行三維重建。三維重建時(shí)間20～30 min，在電腦上可旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)視野，清晰地顯示肺小結(jié)節(jié)的部位，肺動(dòng)脈、肺靜脈及支氣管的走行，是否存在變異，手術(shù)小組術(shù)前討論規(guī)劃手術(shù)方案及切除順序，規(guī)劃出最佳的手術(shù)路徑，完成精細(xì)的術(shù)前決策(圖1)。如果肺結(jié)節(jié)位于段間，無(wú)法保證足夠的切緣，選擇行聯(lián)合段或亞段切除。如病灶較小，考慮術(shù)中難以尋找病灶，可在術(shù)前通過(guò)CT行Hook-wire定位或注射亞甲藍(lán)。

圖1 術(shù)前三維重建顯示與術(shù)中完成圖像 A：胸部薄層CT示左上肺前段(S3)磨玻璃結(jié)節(jié)影；B：三維重建顯示結(jié)節(jié)位于B3對(duì)應(yīng)部位，明確切除肺段；C：三維重建顯示左上肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)；D：三維重建顯示左上肺靜脈結(jié)構(gòu)；E：術(shù)前規(guī)劃手術(shù)徑路及過(guò)程，切除順序?yàn)閂3c→A3b→B3→A3c→A3a→V3a，保留段間靜脈V3b和V1+2d；F：手術(shù)完成后對(duì)比圖片與術(shù)前規(guī)劃一致。圖中縮寫(xiě)：S-肺段；B-支氣管；A-動(dòng)脈；V-靜脈

雙腔支氣管插管全身麻醉。手術(shù)操作孔切口分別位于腋前線第3～5肋間，肩胛下角線第8肋間，觀察孔切口位于腋中線第7或8肋間。參考肺三維重建圖像分別解剖段靜脈、動(dòng)脈及支氣管，避免誤斷血管和支氣管。肺段血管及支氣管細(xì)小，需精細(xì)操作，肺段靜脈、動(dòng)脈應(yīng)沿血管鞘盡量向遠(yuǎn)端解剖分離，小的分支用0號(hào)慕絲線結(jié)扎后切斷，大的分支用腔鏡直線型切割縫合器閉合后切斷。切斷靶段支氣管及血管后，沿遠(yuǎn)端支氣管及血管向遠(yuǎn)端游離，使其遠(yuǎn)離肺組織，以方便切開(kāi)縫合段間肺組織。使用“肺膨脹-萎陷法”確定肺段間交界面：夾閉靶段支氣管后膨肺，因肺泡間孔的存在，靶段肺組織也會(huì)膨脹，待靶段肺組織全部張開(kāi)后單肺通氣，10～15 min后，靶段肺組織持續(xù)膨脹，其余肺組織萎陷并形成界限，用電刀、直線型切割縫合器切開(kāi)肺組織。保證切緣距腫瘤≥2 cm或腫瘤直徑，常規(guī)行N1及N2淋巴結(jié)采樣活檢，與肺腫瘤一同送冰凍(淋巴結(jié)采樣活檢陽(yáng)性者改行肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，本組已排除淋巴結(jié)采樣活檢陽(yáng)性者)。常規(guī)留置胸腔引流管。

2 結(jié)果

全組均經(jīng)胸腔鏡完成手術(shù)。手術(shù)切除肺段部位及例數(shù)見(jiàn)表1。術(shù)中情況與重建圖像基本相符，均按三維重建結(jié)果完成手術(shù)，無(wú)“多切、少切、誤切、漏切”等情況發(fā)生。手術(shù)時(shí)間113～159(135.8±22.5)min，術(shù)中出血量50～130(89.6±39.3)ml，術(shù)后胸管引流量390～640(513.9±123.5)ml，術(shù)后胸管留置時(shí)間1.5～4(2.9±1.3)d，術(shù)后住院時(shí)間5～8(6.1±1.2)d。術(shù)后肺漏氣2例(均在術(shù)后3天內(nèi)消失并拔除引流)，肺部感染2例(保守抗感染治愈)，心律失常3例(均為術(shù)后1天出現(xiàn)心房顫動(dòng)，使用胺碘酮、吸氧治愈)。術(shù)后病理：良性結(jié)節(jié)6例，包括纖維組織結(jié)節(jié)樣增生3例，炎性增生2例，平滑肌瘤1例；惡性40例，包括不典型腺瘤樣增生2例，原位癌11例，微浸潤(rùn)癌20例，腺癌7例，均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移性癌2例，原發(fā)分別為結(jié)腸癌1例，直腸癌1例。42例惡性腫瘤術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均14.6月，胸部CT檢查無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 手術(shù)切除肺段部位及例數(shù)

3 討論

解剖性肺段切除較肺葉切除而言，因肺段的解剖結(jié)構(gòu)更偏向于支氣管、血管的遠(yuǎn)端，分支更多，肺動(dòng)靜脈、支氣管之間的毗鄰更加復(fù)雜，個(gè)體差異性大，變異較多，普通薄層CT掃描往往難以明確腫瘤的部位，以及靶段肺動(dòng)靜脈、支氣管的部位及走行，手術(shù)過(guò)程中容易出現(xiàn)“多切、少切、誤切、漏切”等情況。術(shù)前3D-CTBA可以通過(guò)對(duì)胸部增強(qiáng)CT影像的后處理清楚地顯示肺動(dòng)脈、肺靜脈和氣管支氣管樹(shù)，提高手術(shù)的精確性[7]。

三維重建技術(shù)可以通過(guò)軟件對(duì)連續(xù)的醫(yī)學(xué)影像資料構(gòu)建還原出3D幾何圖形，將平面圖像整理成立體幾何圖像，重建各種器官的形態(tài)[8]。并可以通過(guò)軟件將肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管、肺結(jié)節(jié)標(biāo)記不同的顏色進(jìn)行區(qū)分，顯示或隱藏相應(yīng)的圖像，對(duì)重建圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)360°觀察，更好地從多層次、多角度進(jìn)行審視判斷，合理制定個(gè)性化的手術(shù)方案，選擇最佳手術(shù)徑路及操作過(guò)程，可以減少手術(shù)損傷，提高手術(shù)精準(zhǔn)性，縮短術(shù)中判斷及思考時(shí)間等。

本組術(shù)前均使用Mimics Medical 20.0軟件對(duì)胸部CT增強(qiáng)影像進(jìn)行三維重建，精確判斷結(jié)節(jié)的肺段歸屬，根據(jù)結(jié)節(jié)與重建的血管、支氣管的關(guān)系，參照肺段血管、支氣管相對(duì)固定的解剖，可以很直觀、準(zhǔn)確地判斷所需切除的肺段。同時(shí)在重建圖像上根據(jù)所決定的切除范圍，術(shù)前判斷需要切斷和保留的血管，尤其是觀察結(jié)節(jié)與段間靜脈的關(guān)系，這將決定肺段切除的范圍。尤其是在段間靜脈的判斷上，因段間靜脈是肺段平面的分界線，是需要保留的血管，誤斷可能導(dǎo)致術(shù)后咯血等并發(fā)癥，甚至可能需要再次手術(shù)擴(kuò)大肺段切除范圍。另外，因肺段血管、段支氣管解剖變異較多，這些變異對(duì)肺段切除的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)肺葉切除的影響，3D-CTBA可以做到在術(shù)前發(fā)現(xiàn)解剖變異，在術(shù)中易準(zhǔn)確辨認(rèn)所需切除的血管及支氣管，防止誤斷，提高手術(shù)的精確性及安全性。另外，在肺段切除手術(shù)指征中，對(duì)肺段切緣與腫瘤之間的距離有相應(yīng)要求，在行3D-CTBA后，可以根據(jù)切緣寬度要求，按照結(jié)節(jié)部位及大小在重建圖像上模擬肺段切除的范圍，將此范圍內(nèi)的對(duì)應(yīng)血管及支氣管行解剖性切斷，根據(jù)此范圍判斷是否需行聯(lián)合段或亞段切除，保證手術(shù)的徹底性、精確性及安全性。

本研究均在3D-CTBA指導(dǎo)下順利完成手術(shù)，達(dá)到解剖性肺段切除術(shù)的精準(zhǔn)要求，未出現(xiàn)“多切、少切、誤切、漏切”等情況的發(fā)生，保證解剖性肺段切除術(shù)的成功及安全性，適合臨床推廣應(yīng)用。