龐超楠 袁慧書 崔國(guó)慶 何振明

(北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京 100191)

肩袖撕裂是肩部疼痛及功能障礙的常見原因，約占肩關(guān)節(jié)疾病的50%[1]。近年來，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展并已廣泛應(yīng)用于肩袖撕裂的治療[2]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合固定術(shù)后肩袖組織的愈合情況以及再撕裂會(huì)影響術(shù)后功能恢復(fù)，應(yīng)用MRI對(duì)肩袖縫合術(shù)后及隨訪評(píng)估的詳細(xì)描述尚不多見[3]，同時(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)術(shù)后早期進(jìn)行MRI檢查的重要性亦缺乏充分認(rèn)識(shí)。本研究對(duì)2015年1月～2017年12月我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所收治的65例肩袖全層撕裂行關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合固定術(shù)患者在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行MRI檢查，觀察再撕裂的發(fā)生情況，探討影響術(shù)后早期再撕裂的主要因素，并初步評(píng)價(jià)術(shù)后3個(gè)月MRI檢查的臨床意義和應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男29例，女36例。年齡40～77歲，平均60.7歲。右肩45例，左肩20例，共45例優(yōu)勢(shì)肩。術(shù)前病程5天～40年，中位數(shù)8個(gè)月。30例有外傷史：肩著地傷19例，扭傷8例，拉傷2例，手撐地傷1例。均有肩部疼痛表現(xiàn)，其中41例伴夜間痛，57例伴肩部無力，21例伴活動(dòng)受限。9例有吸煙史，7例合并糖尿病。

術(shù)前肌力5級(jí)25例，4級(jí)24例，3級(jí)16例。大結(jié)節(jié)壓痛陽性38例，Neer征陽性39例，疼痛弧體征陽性36例，Jobe征陽性63例。術(shù)前42例接受保守治療，時(shí)間3天～12個(gè)月，中位數(shù)3個(gè)月，包括休息、冰敷、物理治療、口服消炎止痛藥物等。

術(shù)前MRI顯示肌肉質(zhì)量1、2、3級(jí)[4]分別為39例、19例、7例。肌肉攣縮1、2、3度[4]分別為39例、21例、5例。

65例分別由6位肩關(guān)節(jié)醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，例數(shù)分別為49、9、2、2、2、1。術(shù)前1周內(nèi)和術(shù)后3個(gè)月均行MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，“沙灘椅”位，收縮壓控制在90～100 mm Hg。后入路檢查盂肱關(guān)節(jié)并結(jié)合前方入路處理合并損傷。前外側(cè)入路處理肩峰下滑囊、肩峰撞擊磨損組織，必要時(shí)行肩峰成形術(shù)。觀察肩袖撕裂形態(tài)、肌腱回縮程度，松解粘連，清理肌腱殘端，清理骨床并新鮮化。根據(jù)殘存肌腱質(zhì)量、長(zhǎng)度、張力等確定錨釘位置、數(shù)量和肩袖止點(diǎn)重建方法(單排縫合固定或雙排縫合橋固定)。術(shù)后固定患肩，1～2天開始被動(dòng)前屈練習(xí)，6～8周開始主動(dòng)活動(dòng)[2]，12周開始抗阻練習(xí)。

1.3 MRI檢查

使用GE Optima MR360 1.5T或GE Discovery MR750W 3.0T磁共振掃描儀。仰臥位，采用肩關(guān)節(jié)包裹式表面線圈。掃描方位：橫斷位平行于盂肱關(guān)節(jié)，斜冠狀位平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸，斜矢狀位垂直于岡上肌腱長(zhǎng)軸、平行于關(guān)節(jié)盂。掃描序列及參數(shù)：橫斷位、斜冠狀位、斜矢狀位脂肪抑制快速自旋回波掃描T2WI 重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR) 2300～2400 ms、回波時(shí)間(echo time,TE) 53～62 ms，斜冠狀位快速自旋回波T1WI TR 750 ms、TE 13 ms，掃描野16 mm×16 mm，層厚3 mm，層間隔0.3 mm，矩陣320×224。

圖像分析：術(shù)前MRI評(píng)價(jià)包括撕裂大小、肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)、肌肉攣縮。①依據(jù)全層撕裂的前后徑判斷撕裂大小，<1 cm為小撕裂，1～3 cm為中等撕裂，3～5 cm為大撕裂，>5 cm為巨大撕裂[5]。②肌肉萎縮程度以岡上肌占有率(occupation ratio)為標(biāo)準(zhǔn)。岡上肌占有率是在通過肩胛岡的斜矢狀面上，岡上肌肌腹截面積/岡上窩截面積，1、2、3級(jí)肌肉萎縮的岡上肌占有率分別為0.60～1.00、0.40～0.60、0～0.40。③肌肉脂肪浸潤(rùn)評(píng)價(jià)參照Goutallier標(biāo)準(zhǔn)[4,6]：0級(jí)，肌肉沒有脂肪條紋；1級(jí)，肌肉包含少量脂肪條紋；2級(jí)，肌肉比脂肪多；3級(jí)，脂肪和肌肉數(shù)量相等；4級(jí)，脂肪量多于肌肉量。④綜合判定肌肉質(zhì)量1級(jí)相當(dāng)于肌肉萎縮1級(jí)、脂肪浸潤(rùn)0～1級(jí)，肌肉質(zhì)量2級(jí)相當(dāng)于肌肉萎縮2級(jí)、脂肪浸潤(rùn)2級(jí)，肌肉質(zhì)量3級(jí)相當(dāng)于肌肉萎縮3級(jí)、脂肪浸潤(rùn)3～4級(jí)。⑤肌肉攣縮判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：1度，斷端位于止點(diǎn)到肱骨頭最高點(diǎn)之間；2度，斷端位于肱骨頭最高點(diǎn)到關(guān)節(jié)盂緣；3度，斷端攣縮于關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)。

術(shù)后MRI采用Sugaya標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)肩袖組織愈合的完整性(圖1)，該分型在觀察者間有良好的可重復(fù)性和一致性[8]：Ⅰ型，肩袖在每個(gè)層面中均連續(xù)性完整、厚度正常、信號(hào)均一；Ⅱ型，肩袖連續(xù)性完整、厚度正常，局部有高信號(hào)區(qū)；Ⅲ型，肩袖厚度不足正常肩袖的一半，但連續(xù)性完整，提示部分層裂；Ⅳ型，在斜冠狀位和矢狀位上均可見1～2層有不連續(xù)區(qū)，提示小的全層撕裂；Ⅴ型，在斜冠狀位和矢狀位上均可見2層以上不連續(xù)區(qū)，提示中型或大型再撕裂。Ⅳ型和Ⅴ型表現(xiàn)為存在縫合固定術(shù)后再撕裂。

圖1 肩袖全層撕裂術(shù)后愈合情況Sugaya分型的MRI表現(xiàn)：A.Ⅰ型；B.Ⅱ型；C.Ⅲ型；D.Ⅳ型(箭頭所示為肌腱再撕裂處)；E.Ⅴ型

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)臨床資料和MRI表現(xiàn)的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)并計(jì)算比值比(OR)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于存在劑量-反應(yīng)關(guān)系的相關(guān)因素補(bǔ)充趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡下所見和處理方法

本組65例中有小撕裂3例(4.6%)，中撕裂34例(52.3%)，大撕裂7例(10.8%)，巨大撕裂21例(32.3%)。根據(jù)撕裂形態(tài)分為反L形27例(41.5%)，L形15例(23.1%)，魚口狀14例(21.5%)，U形9例(13.8%)。合并損傷包括盂唇損傷6例(9.2%)，給予清理；二頭肌腱損傷41例(63.1%)，給予修整，其中13例切斷后固定；肩胛下肌腱損傷40例(61.5%)，給予清理，其中14例縫合；岡下肌腱損傷22例(33.8%)，給予縫合；肩袖間隙異常7例(10.8%)，軟骨損傷8例(12.3%)，給予清理。所有病例均有肩峰下滑膜增生，給予清理；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肩峰分別為2例(3.1%)、48例(73.8%)、15例(23.1%)；59例(90.8%)有肩峰下撞擊表現(xiàn)，其中53例行肩峰成形。11例(16.9%)有大結(jié)節(jié)皮質(zhì)下囊腫，給予清理；14例(21.5%)行大結(jié)節(jié)成形。合并凍結(jié)肩13例(20.0%)。

本組65例中52例(80.0%)行雙排縫合橋固定，13例(20.0%)因肌腱質(zhì)量差、巨大撕裂攣縮至關(guān)節(jié)盂、肌腱張力大行單排縫合固定，所有病例固定后肩袖上表面平整，止點(diǎn)處貼合緊密。

2.2 術(shù)后3個(gè)月MRI評(píng)價(jià)肩袖愈合情況

Sugaya分型Ⅰ～Ⅴ型愈合分別為3例(4.6%)、49例(75.4%)、8例(12.3%)、2例(3.1%)、3例(4.6%)。

2.3 術(shù)后3個(gè)月肩袖再撕裂的預(yù)后因素

65例中5例(7.7%)發(fā)生再撕裂(Sugaya分型Ⅳ、Ⅴ型)，經(jīng)單因素分析(表1)，術(shù)前肌肉質(zhì)量(OR=21.000，P=0.000)、撕裂大小(OR=10.118，P=0.028)、術(shù)式(OR=22.667，P=0.000)是術(shù)后早期發(fā)生再撕裂的預(yù)后因素。經(jīng)趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，術(shù)前肌肉質(zhì)量(χ2=13.675，P=0.000)、撕裂大小(χ2=6.139，P=0.013)與術(shù)后早期再撕裂的發(fā)生存在一定的線性變化趨勢(shì)。

3 討論

3.1 肩袖全層撕裂的術(shù)前、術(shù)后MRI評(píng)價(jià)

MRI可以直觀顯示肩袖肌腱撕裂口的部位、大小、形態(tài)、肌肉萎縮和脂肪變性的程度、骨質(zhì)改變，對(duì)于術(shù)前決定手術(shù)策略等具有重要的指導(dǎo)意義。田春艷等[5]報(bào)道肩關(guān)節(jié)MRI對(duì)肩袖全層撕裂診斷的敏感性為88.33%～95.00%，特異性為95.10%～97.55%，是比較可靠的檢查手段。在肩袖修補(bǔ)術(shù)后隨訪中，MRI可以直觀顯示肌腱的連續(xù)性、肌腱骨質(zhì)附著處的完整性、內(nèi)固定及周圍骨質(zhì)改變，并可發(fā)現(xiàn)無明顯臨床癥狀的病變，有利于早期治療及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。

3.2 肩袖撕裂的手術(shù)治療、術(shù)后復(fù)查

肩袖全層撕裂多采用手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)技術(shù)主要包括單排縫合、雙排縫合和雙排縫合橋固定技術(shù)，其中雙排縫合橋固定技術(shù)由于使肌腱和肱骨頭止點(diǎn)接觸面積更大而引起廣泛關(guān)注[9]。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度和強(qiáng)度視撕裂的大小和修復(fù)的張力而定[2,10]，疑似發(fā)生術(shù)后再撕裂時(shí)需要推遲患者開始抗阻練習(xí)和肌力訓(xùn)練的時(shí)間，輔以適當(dāng)理療并密切觀察。因此，及時(shí)客觀了解肩袖縫合術(shù)后肌腱愈合情況，是術(shù)者全面準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者恢復(fù)狀態(tài)的重要內(nèi)容之一。

表1 預(yù)后因素與肩袖全層撕裂關(guān)節(jié)鏡下縫合固定術(shù)后3個(gè)月再撕裂不良預(yù)后的相關(guān)性分析

3.3 肩袖術(shù)后再撕裂

Randelli等[11]的研究顯示，再撕裂是關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。非外傷性再撕裂主要出現(xiàn)于術(shù)后早期，Iannotti等報(bào)道為術(shù)后12～26周，Miller等報(bào)道大多數(shù)再撕裂發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，Kluger等認(rèn)為術(shù)后6個(gè)月發(fā)生的再撕裂常為運(yùn)動(dòng)或創(chuàng)傷所致[12]。雖然診斷再撕裂最可靠的方法是再手術(shù)確認(rèn)，但由于再撕裂多數(shù)不需要手術(shù)處理，因此尚無一種檢查手段被認(rèn)為是再撕裂診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，目前術(shù)后再撕裂的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。再撕裂的發(fā)生率在各研究中差異較大(4.7%～48.4%)，再撕裂的位置常見于縫合肌腱與足印的交界處還是常見于腱腹交界處也尚未形成共識(shí)[13,14]。本組65例術(shù)后3個(gè)月MRI檢查提示5例發(fā)生再撕裂，發(fā)生率7.7%，與上述觀點(diǎn)大致一致。

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的可能原因包括年齡、吸煙、肩袖撕裂大小、腱和骨的質(zhì)量、縫合裝置失敗、外傷及手術(shù)技術(shù)等[12]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后3個(gè)月再撕裂的發(fā)生與術(shù)前肌肉質(zhì)量、撕裂大小、術(shù)式有關(guān)，術(shù)前肌肉質(zhì)量2～3級(jí)、撕裂為大或巨大撕裂、單排縫合固定更易發(fā)生早期再撕裂，其中單排縫合固定方法的選擇與眾多因素有關(guān)，如肌腱質(zhì)量差、肌肉攣縮明顯、張力大等。同時(shí)，進(jìn)一步的趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前肌肉質(zhì)量越差、撕裂程度越嚴(yán)重的患者發(fā)生早期再撕裂的可能性越大。

3.4 小結(jié)

肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)是慢性肩袖損傷或巨大肩袖損傷的兩大并發(fā)癥；長(zhǎng)期隨訪研究顯示脂肪浸潤(rùn)可能是手術(shù)失敗或預(yù)后不良的重要原因之一[15]。研究表明，脂肪浸潤(rùn)和肌肉萎縮是肩袖術(shù)后預(yù)后不良的2項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[16,17]。本研究結(jié)果顯示術(shù)前肌肉質(zhì)量差、撕裂程度嚴(yán)重者發(fā)生早期再撕裂的可能性大，支持上述觀點(diǎn)。

肩袖全層撕裂關(guān)節(jié)鏡下縫合固定術(shù)后3個(gè)月是臨床復(fù)查的重要時(shí)間點(diǎn)，也是臨床醫(yī)生了解患者恢復(fù)情況及指導(dǎo)患者開始抗阻和肌力訓(xùn)練的時(shí)間點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月MRI檢查可以客觀顯示再撕裂的發(fā)生，提示臨床及時(shí)針對(duì)性地觀察和指導(dǎo)患者，有助于提高患者最終功能恢復(fù)的程度和避免潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦肩袖全層撕裂患者術(shù)后3個(gè)月常規(guī)進(jìn)行MRI檢查。