宋伍俠，林杰

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院普通外科（VIP 病區(qū)），遼寧 沈陽(yáng) 110042

胰十二指腸切除手術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是一項(xiàng)操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大的腹部手術(shù)。 目前胰十二指腸切除術(shù)仍然是壺腹癌、十二指腸癌、胰頭癌、低位膽管癌的首先治療方案。隨著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期的管理水平的提高，胰腺切除術(shù)后死亡率在一些胰腺治療中心下降到約1%[1]， 但術(shù)后胰瘺（Past operation Pancreatic fistula，POPF） 的發(fā)病率仍達(dá)到30%～50%[2]。術(shù)后胰瘺延長(zhǎng)患者住院治療時(shí)間和增加住院治療費(fèi)用，可導(dǎo)致再次手術(shù)甚至死亡。術(shù)后胰瘺與胰腺組織的質(zhì)地、胰管粗細(xì)、腫瘤的位置和術(shù)中出血量有關(guān)，同時(shí)也受消化道重建方式、膽道及胰管支架管使用、生長(zhǎng)抑素類似物的使用等影響[3]。下面就胰十二指腸術(shù)后胰瘺研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 胰十二指腸切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

胰十二指腸切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥主要包括術(shù)后胰瘺、胃排空延遲、術(shù)后出血、膽瘺、肝膿腫、膽道狹窄、糖尿病、消化不良等。POPF 是胰十二指腸切除術(shù)后非常嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成其它術(shù)后并發(fā)癥如出血、感染等，甚至病情惡化導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡[4]。

2 胰瘺定義

2005 年，國(guó)際胰瘺研究小組制定了術(shù)后胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ISGPF 2005）[5]即，任何可量化的引流液中的淀粉酶水平超過(guò)正常血清值的3 倍。 根據(jù)對(duì)臨床的影響程度，將術(shù)后胰瘺分為3 個(gè)等級(jí)：A 級(jí)和B 級(jí)和C級(jí)。A 級(jí)為“暫時(shí)性胰瘺”，無(wú)臨床影響；B 級(jí)和C 級(jí)被定義為“臨床胰瘺”。2016 年國(guó)際胰腺外科研究小組更新了2005 版術(shù)后胰瘺診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將原來(lái)的A 級(jí)胰瘺更改為生化滲漏，不認(rèn)為它是真正的胰瘺；ISGPS對(duì)B 級(jí)和C 級(jí)POF 進(jìn)行了更嚴(yán)格的邊界劃分。 經(jīng)過(guò)特殊治療以促進(jìn)瘺管愈合的患者，包括經(jīng)皮或內(nèi)鏡下腹腔引流術(shù)和血管介入等侵入性治療的患者，被列入B 級(jí)。 而C 級(jí)僅限于那些因術(shù)后胰瘺發(fā)生器官衰竭、需要再次手術(shù)或死亡的患者[6]。

3 胰十二指腸術(shù)后胰瘺危險(xiǎn)因素

胰十二指腸術(shù)后胰瘺危險(xiǎn)因素主要分為以下兩種：①客觀因素：如年齡、性別、合并癥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胰腺質(zhì)地、病理類型、胰管粗細(xì)、術(shù)前黃疸等；②手術(shù)因素，如術(shù)中失血量、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、器械應(yīng)用、吻合方式的選擇、胰管支架的放置等[7]。胰腺質(zhì)地硬的患者發(fā)生胰瘺率低于胰腺質(zhì)地軟的患者。胰管直徑＞3 mm 的患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率低于直徑＜3 cm 的患者，術(shù)中失血量大于500 mL 的患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯增高。 通過(guò)改進(jìn)胰腺與空腸的吻合方式，可降低POPF 的發(fā)生率，同時(shí)也提高了胰十二指腸手術(shù)的安全性。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)逐漸在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用[8]，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

4 胰瘺預(yù)防

4.1 選擇恰當(dāng)?shù)囊饶c吻合方式

4.1.1 胰腺斷面與空腸套入式吻合 套入式吻合包括胰腸端側(cè)套入和。胰腸端側(cè)套入式吻合即將胰腺斷端和空腸斷端的側(cè)壁進(jìn)行吻合。胰腸端端套入式吻合是將胰腺斷端與空腸斷端進(jìn)行吻合。 Nakeeb 等[9]對(duì)比分析107 例患者套入式吻合及胰管對(duì)粘膜吻合，發(fā)現(xiàn)套入式吻合比胰管對(duì)粘膜吻合更容易進(jìn)行，尤其是在胰管較細(xì)的病例中，套入式胰腸吻合可以降低臨床相關(guān)性胰瘺及術(shù)后脂肪瀉的發(fā)生。 Senda 等[10]研究發(fā)現(xiàn)在胰腺質(zhì)地軟的患者中，套入式吻合與胰管對(duì)粘膜吻合相比，可以降低臨床相關(guān)POPF 的發(fā)生。

4.1.2 胰腺導(dǎo)管與空腸粘膜吻合 在胰腺斷端尋找到主胰管，將空腸粘膜與主胰管吻合。Bai 等[11]對(duì)比分析132 例套入式吻合與胰管對(duì)粘膜吻合患者，發(fā)現(xiàn)兩種方法對(duì)POPF 的總發(fā)生率相近，但在經(jīng)胰管-粘膜吻合術(shù)的患者中，臨床相關(guān)POPF 的發(fā)生率較低。

4.1.3 胰胃吻合 胰胃吻合即胰腺斷端與胃后壁的吻合。相關(guān)研究者等的Meta 分析認(rèn)為，胰胃吻合較胰腸吻合可以降低胰十二指腸術(shù)后胰瘺發(fā)生率，基于以下觀點(diǎn)：①胃酸環(huán)境抑制胰酶的激活；②胃靠近胰腺殘端，可以降低吻合口張力；③胃血管供應(yīng)豐富，可減少吻合口缺血的傾向。

4.2 胰管處理方式

4.2.1 胰管內(nèi)引流 胰管內(nèi)引流是在胰管中放置一個(gè)短支架管，將胰液直接排到腸道，從而減少胰液對(duì)胰腺空腸腸吻合口的影響。 胰液從胰腸吻合口中排出，不會(huì)在吻合部位附近積聚，減少了胰腸吻合口的張力。胰酶在遠(yuǎn)離胰腸吻合的部位被膽汁和腸液激活，從而減輕了胰蛋白酶對(duì)胰腸吻合口的侵蝕。 Zhao 等[12]Meta 分析認(rèn)為，內(nèi)引流與外引流相比術(shù)后胰瘺的發(fā)生率無(wú)明顯差異，但內(nèi)引流操作更為簡(jiǎn)便。

4.2.2 胰管外引流 胰管外引流術(shù)是通過(guò)胰管支架管將胰液引出體外，與內(nèi)引流相比更能有效的降低腸管及胰管內(nèi)壓力，有利于胰腺空腸吻合口的愈合，預(yù)防術(shù)后胰瘺的發(fā)生[13]。 同時(shí)，可以方便對(duì)術(shù)后胰液引流性質(zhì)及量的變化情況進(jìn)行觀察。在胰管發(fā)生堵塞引流不通暢時(shí)還可進(jìn)行沖洗。 Patel 等[14]Meta 分析認(rèn)為，胰管外引流可以降低胰瘺的發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間。

4.3 生長(zhǎng)抑素及類似物應(yīng)用

生長(zhǎng)抑素可以抑制胰液的外分泌功能，從而降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生。 Shan 等[15]通過(guò)對(duì)54 例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用生長(zhǎng)抑素奧曲肽能夠降低PD 術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。

4.4 術(shù)前減黃

目前術(shù)前減黃是否能降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍存在爭(zhēng)議。 膽管末端及胰頭腫瘤多發(fā)生黃疸，患者凝血功能及肝功能差，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)肝衰竭及出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前減黃有利于改善患者肝功能狀態(tài)。 然而也有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前減黃不能降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率，反而會(huì)增加切口感染及術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率[16]。

5 胰瘺治療

目前，根據(jù)術(shù)后胰瘺的分級(jí)，應(yīng)采取臨床治療措施。A 級(jí)胰瘺需持續(xù)腹腔引流治療，同時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)引流液中淀粉酶的情況。注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及水電解質(zhì)酸堿平衡。B 級(jí)胰瘺，如果引流不充分，應(yīng)及時(shí)調(diào)整引流管位置，如果效果不佳，應(yīng)重新定位置入引流管[17]。C 級(jí)胰瘺可導(dǎo)致嚴(yán)重的出血、感染、多器官功能衰竭，危及患者的生命， 需要更積極的治療； 除需要重癥監(jiān)護(hù)、禁食水、營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈注射抗生素、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素外，如果發(fā)現(xiàn)胰周積液可在CT 或B 超引導(dǎo)下穿刺引流。當(dāng)腹腔出血時(shí)，可行介入下血管栓塞止血。必要時(shí)，可以再次進(jìn)行手術(shù)探查，根據(jù)手術(shù)中的具體情況采取手術(shù)方案及治療措施。術(shù)后胰瘺的急診手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)專家評(píng)估后才能實(shí)行，其中全胰腺切除具有很高的死亡率，通常對(duì)于局部復(fù)雜瘺患者才推薦使用[18]。

綜上所述，雖然隨著外科技術(shù)的改進(jìn)及圍手術(shù)期管理能力的提高，胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后死亡率已降低至1%，然而術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍然很高。 胰瘺發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果，因此只有通過(guò)有效的術(shù)前評(píng)估及對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行處理，術(shù)中精細(xì)謹(jǐn)慎的操作，選擇恰當(dāng)?shù)奈呛戏椒ú⒉粩嗵岣呶呛腺|(zhì)量，術(shù)后精良的管理，才能有效地降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。