王彥之，張衛(wèi)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院針灸科，福建 廈門 361000

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)為一系列不同程度的抑郁狀態(tài)和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征[1]，其主要臨床表現(xiàn)為情緒低落，思維遲緩，對(duì)事物缺乏興趣等。 PSD 作為腦血管意外后的常見精神問題之一， 受到越來越多的關(guān)注及重視。 針灸作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種特色療法,因其安全、高效、不良反應(yīng)率低的特點(diǎn)而受到廣泛認(rèn)可。該文旨在總結(jié)近10 年來卒中后抑郁的相關(guān)針灸治療方法，為臨床治療PSD 提供新思路。

1 針刺療法

1.1 體針

林冬莉[2]辨證選取“孫真人十三鬼穴”，觀察針刺對(duì)PSD 患者神經(jīng)功能恢復(fù)及抑郁狀態(tài)的影響。 兩組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組針選風(fēng)府、人中、承漿為主穴，針對(duì)氣郁化火、肝氣郁結(jié)、憂郁傷神、心脾兩虛、陰虛火旺5 個(gè)證型分別配以不同組穴，每周連續(xù)治療5次，休息2 d，2 周為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程；對(duì)照組選用口服鹽酸氟西汀膠囊20 mg，1 次/d，療程同治療組。4周后治療組總有效率達(dá)90.00%，對(duì)照組為83.33%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 孔莉等[3]運(yùn)用石學(xué)敏院士所創(chuàng)“醒腦開竅”針法治療PSD，將256 例患者分為醒腦開竅組（穴選內(nèi)關(guān)、三陰交、印堂、百會(huì)、人中）180 例和口服阿米替林組76 例，觀察治療前后患者癥狀及Zung 抑郁自評(píng)量表（SDS 量表）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD 量表）評(píng)分。 結(jié)果示：治療后針刺組SDS、HAMD 量表總分較對(duì)照組下降明顯，表明“醒腦開竅”針法能有效改善患者抑郁癥狀，療效確切。 周芝[4]利用五行體質(zhì)學(xué)說指導(dǎo)針刺治療PSD，西藥組采用口服鹽酸帕羅西汀治療，針刺組在西藥組基礎(chǔ)上予常規(guī)針刺治療，五行組在西藥組基礎(chǔ)上予五行針刺，主穴選取印堂、百會(huì)、大椎、內(nèi)關(guān)、神門、太沖穴，據(jù)五行不同屬性分別配以相應(yīng)穴位，如木行人配以期門、章門、日月、四花穴等。 結(jié)果顯示，3 組HAMD 減分率和神經(jīng)功能減分率的總有效率分別為五行組87.75%、79.59%， 針刺對(duì)照組83.33%、70.83%，西藥對(duì)照組68.09%、65.96%，證明五行組在改善患者抑郁癥狀、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面療效顯著，且無不良反應(yīng)。

1.2 電針

近年來關(guān)于電針治療PSD 的療效得到相關(guān)肯定，是目前針灸治療PSD 的常用治療手段。 李曉艷等[5]將PSD 患者隨機(jī)分為電針組35 例和對(duì)照組35 例，電針組以頭三神穴、四關(guān)穴為主穴，將同側(cè)四關(guān)穴相接，雙側(cè)本神相接，神庭與前神聰相接，予疏密波，持續(xù)30 min，1 次/d；對(duì)照組予口服百憂解20 mg 治療。4周后，兩組HAMD、MESSS 評(píng)分較前均下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明電針頭三神、四關(guān)穴是治療PSD 的有效療法之一。董建萍等[6]以頭部電針透穴刺法治療PSD，頭針選取腦戶透強(qiáng)間、懸顱透懸厘、頭臨泣透陽白、神庭透印堂、率谷透曲鬢，30 min/次，強(qiáng)度以患者耐受為宜，留針1 h。 治療后患者HAMD、SDS 評(píng)分均顯著降低，血漿5-HIAA 含量顯著升高，EEG 異常率明顯下降。李厥寶等[7]選取雙側(cè)“四關(guān)”穴進(jìn)行電針治療，予疏密波，頻率為2 Hz，20 min/次，1 次/d；對(duì)照組予鹽酸氟西汀分散片口服治療。其研究結(jié)果認(rèn)為，電針治療PSD 療效肯定，這可能與改善卒中后腦灌注有關(guān)。

1.3 頭針

中醫(yī)認(rèn)為，“腦”與“神”存在著密切聯(lián)系。 王莉紅等[8]針刺本神、四神聰、神庭等頭部“神”穴治療PSD，四神聰向百會(huì)方向平刺，神庭、本神向后平刺，均以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。8 周后，治療組HAMD、BI 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，作者認(rèn)為這可能與頭部“神”穴位于人體額、頂葉的投射區(qū)，針刺可引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng)，從而改善抑郁狀態(tài)有關(guān)。孫遠(yuǎn)征等[9]采用于氏頭穴叢刺治療PSD，治療組選用0.30 mm×40 mm 針灸針, 予神庭透囪會(huì)，曲差、本神向上透刺治療，行提插捻轉(zhuǎn)手法3～5 min, 200～300 轉(zhuǎn)/min，留針6～9 h，期間每穴再行針2 次；對(duì)照組予口服鹽酸氟西汀20 mg，兩組均治療4 周。 結(jié)果顯示，治療后頭針組與西藥組抑郁程度改善的總有效率分別為93.3%、76.7%；兩組治療后HAMD、MESSS、BI 量表評(píng)分較前均有明顯改善(P＜0.05)，治療組改善更明顯(P＜0.05)。謝騰等[10]選取頂中線、額中線、額旁1 線（雙）、額旁2 線（雙），采用抽提法治療PSD，結(jié)果顯示頭皮針抽提法能夠改善患者日常生活能力，有效緩解患者抑郁癥狀。

2 艾灸療法

鄧艷莉等[11]依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“郁證”的辨證分型進(jìn)行辨證，選取“肝氣郁結(jié)”型患者分為治療組和對(duì)照組各40 例，治療組在基礎(chǔ)治療上進(jìn)行溫和灸，選取百會(huì)、膻中、期門、內(nèi)關(guān)、四關(guān)穴，將艾條垂直懸于穴位上方1.5 cm 處施灸，每燃燒2 min，剝除艾灰1 次，5 min/穴，1 次/d，對(duì)照組予以基礎(chǔ)治療配合口服鹽酸氟西汀治療，兩組均治療4 周。 結(jié)果顯示,溫和灸能明顯改善患者的神經(jīng)功能水平以及日常生活能力。萬國強(qiáng)等[12]采用熱敏灸療法治療PSD，將60 例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30 例，觀察組尋找熱敏點(diǎn)進(jìn)行熱敏灸治療，對(duì)照組口服百憂解治療，結(jié)果：治療后兩組HAMD、MESSS 評(píng)分的減分率較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明熱敏灸治療對(duì)改善患者抑郁程度較藥物顯著。

3 針?biāo)幗Y(jié)合療法

張衛(wèi)等[13]采用針刺與中藥結(jié)合方法治療PSD,將患者隨機(jī)分為單純中藥組、針刺組及針?biāo)幗Y(jié)合組，針?biāo)幗M針刺穴取四神聰、外關(guān)、曲池、陽陵泉、足三里等，平補(bǔ)平瀉法，30 min/次，1 次/d，藥物采用加味逍遙散加減，1 劑/d，12 d 為1 個(gè)療程，共3 個(gè)療程。 臨床研究表明，經(jīng)治療后3 組HAMD、ADL 評(píng)分、肢體功能恢復(fù)及血清NE 與5-HT 水平均有顯著改善, 且針?biāo)幗M較其他兩組更具優(yōu)勢(shì)。 孫云廷等[14]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療PSD 患者，將患者隨機(jī)分為針?biāo)幗Y(jié)合組（子午流注針刺+口服百憂解）、子午流注組、百憂解組各31 例，子午流注組主穴采用徐鳳納甲法逐日按時(shí)開穴規(guī)律，每天辰時(shí)針刺，予平補(bǔ)平瀉法，1 次/d，每周連續(xù)治療5次，西藥組予口服百憂解20 mg/d，3 組均以4 周為1 個(gè)療程，共治療6 個(gè)療程。 結(jié)果：針?biāo)幗Y(jié)合組在臨床療效、改善患者抑郁狀態(tài)方面均優(yōu)于單純西藥組和子午流注治療組。

4 其他特色療法

除常規(guī)針刺、艾灸、針?biāo)幗Y(jié)合療法外，其他特色療法，如眼針、耳針、腹針等的療效也在臨床中得到證實(shí)。

眼針療法是通過針刺眼周特定穴位，從而達(dá)到防治疾病的一種新興的針刺療法。 《素問·五臟生成篇》曰：“諸脈皆屬于目”，可見眼與臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。閔希瑞[15]將患者分為對(duì)照組、治療組各40 例，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療，治療組主穴取心區(qū)、中焦區(qū)、上焦區(qū)、肝區(qū)，運(yùn)用眶外平刺法治療，兩組均1 次/d，共治療4 周。研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組HAMD、SDS 評(píng)分較治療前均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療前后兩組評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示眼針療法比體針治療PSD 更有效。 付豪[16]將PSD 患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30 例和對(duì)照組30 例，兩組患者均予針灸科中風(fēng)病常規(guī)治療與口服百憂解治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，選取耳部“心”“腎”區(qū)為主穴進(jìn)行耳針治療，1 次/d，連續(xù)治療6 d 為1 個(gè)療程，共12個(gè)療程。 治療后，兩組HAMD、Barthehel 指數(shù)評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分較前均有明顯改善（P＜0.05），且治療組較對(duì)照組改善更明顯。李國忠[17]將PSD 患者隨機(jī)分為心理治療組和聯(lián)合治療組各30 例。 治療組在心理康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，予頭針、薄氏腹針治療。結(jié)果表明，治療組抑郁癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，聯(lián)合治療組療效顯著。

5 討論與展望

卒中后抑郁不僅對(duì)患者的認(rèn)知功能、神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活質(zhì)量造成影響，由于部分患者依從性差，也會(huì)導(dǎo)致患者康復(fù)時(shí)間的延長，影響患者回歸社會(huì)，對(duì)家庭和社會(huì)造成一定的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至有自殺風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，抑郁作為中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加患者的死亡率。 因此，臨床上對(duì)于PSD 需要作出更準(zhǔn)確、及時(shí)的診療方案。雖然在PSD 的治療上仍以西藥為首選方案， 2017 年美國心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合美國卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的有關(guān)PSD 的科學(xué)聲明中也提到，以抗抑郁藥物治療PSD 能緩解患者的抑郁癥狀并對(duì)治療產(chǎn)生有益影響，但由于樣本量小、診斷不一等因素，需要進(jìn)一步研究來確定治療時(shí)間、藥物及劑量[18]。

針灸治療PSD 療效顯著，有利于改善患者抑郁癥狀，促進(jìn)患者認(rèn)知功能、神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活能力的提高。同時(shí)，具有操作簡便、治療方式多樣、不良反應(yīng)小、安全度高等優(yōu)勢(shì)。 祖國醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域的治療尚未得到廣泛的運(yùn)用和認(rèn)可，因此有較大的發(fā)展前景。目前，對(duì)于針灸治療卒中后抑郁的研究仍存在著以下問題：①由于祖國醫(yī)學(xué)尚沒有對(duì)該病的記載，目前關(guān)于PSD 的定義、診斷、病因病機(jī)等方面無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏相關(guān)文獻(xiàn)支撐，不利于PSD 的診斷及治療；②現(xiàn)有研究多以臨床觀察為主，針灸治療PSD 的相關(guān)機(jī)制研究較少，影響結(jié)論的可靠性及真實(shí)性；③臨床治療PSD多憑各自經(jīng)驗(yàn)，無明確證型分類，在針灸選穴、手法、刺激程度、適應(yīng)證方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不利于重復(fù)驗(yàn)證及量化推廣；④對(duì)于PSD 的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)常以抑郁量表和相關(guān)卒中量表為主，缺乏統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及客觀指標(biāo)；⑤PSD 的病程較長，臨床現(xiàn)有研究缺乏對(duì)該病的長期觀察，針灸治療PSD 的遠(yuǎn)期效果不明確。針對(duì)上述問題，在今后的研究中我們應(yīng)該立足于PSD的基礎(chǔ)研究，規(guī)范科研設(shè)計(jì)，尋求針灸治療PSD 的相關(guān)機(jī)制。同時(shí)，制定統(tǒng)一的診斷、辨證分型、針灸治療標(biāo)準(zhǔn)，在中醫(yī)整體觀念及辨證論治的指導(dǎo)下，努力探索出針灸治療PSD 的新思路。