舒瑤，范德蘭

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074

“痛經(jīng)” 是指婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者。臨床上痛經(jīng)可分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩大類。原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)[1]，主要發(fā)生于青春期女性。 據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，目前痛經(jīng)的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)大約在70%～90%左右[2-3]，在我國大約在44.4%～56.4%左右[4]。 痛經(jīng)的病因復(fù)雜，病程較長，易遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，是影響女性正常工作、學(xué)習(xí)和生活的主要原因之一。 痛經(jīng)在中醫(yī)上亦稱為 “經(jīng)行腹痛”，而寒凝血瘀型是其臨床上常見、多發(fā)的證型。 目前臨床對原發(fā)性痛經(jīng)的治療方法上，西醫(yī)多以止痛對癥治療為主，無特效藥，且副作用多，容易產(chǎn)生耐藥性。中醫(yī)則以溫經(jīng)散寒、活血通經(jīng)為主，中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)因操作簡單、安全經(jīng)濟(jì)、療效較好等優(yōu)勢，逐漸受到患者和研究者的關(guān)注。本研究總結(jié)了近年來中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)中的應(yīng)用情況，現(xiàn)綜述如下。

1 痛經(jīng)的起源及癥候分型

醫(yī)學(xué)中關(guān)于痛證的記載，首見于《素問·舉痛論》，說明“不通則痛”的作用機(jī)制。 中醫(yī)對痛經(jīng)的記載最早見于漢代張仲景的《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛”，指出痛經(jīng)緣于經(jīng)水不利，不通則痛，導(dǎo)致少腹?jié)M痛。 隋代巢元方《諸病源候論》首立“月水來腹痛候”，為研究痛經(jīng)的病因病機(jī)奠定了基礎(chǔ)。其他的中醫(yī)古籍如 《婦人大全良方》《景岳全書·婦人規(guī)》《格致余論》《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》 等對痛經(jīng)的病因病機(jī)、 日常調(diào)攝及理法方藥均有不同的論述。現(xiàn)代《刮痧疏絡(luò)通經(jīng)排瘀毒》[5]將痛經(jīng)分成寒濕凝滯、氣滯血瘀、脾腎虧虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)型等證型；《中醫(yī)臨床診療指南釋義 婦科疾病分冊》[6]將痛經(jīng)辨證分型為腎氣虧損型、氣血虛弱型、氣滯血瘀型、寒凝血瘀型、濕熱瘀阻型等證型。雖然不同醫(yī)家對痛經(jīng)的辨證分型不盡相同，但均認(rèn)為臨床上以寒凝血瘀型最為多見。

2 寒凝血瘀型痛經(jīng)的癥候要點(diǎn)及病機(jī)分析

寒凝血瘀型痛經(jīng)的主要證候?yàn)榻?jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，拒按，得熱則痛減，經(jīng)血量少，色黯有塊，畏寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白，脈弦緊。其病機(jī)為經(jīng)期感受寒邪，或過食寒涼生冷，寒克沖任，與血博結(jié)，氣血凝滯不暢，經(jīng)前經(jīng)時(shí)氣血下注沖任，子宮氣血更加壅滯，“不通則痛”，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，寒得熱化，瘀滯暫通，故得熱痛減；寒凝血瘀，沖任失暢，可見經(jīng)期推后，經(jīng)色黯有塊；寒邪內(nèi)勝，阻遏陽氣故面色青白，畏寒肢冷；舌黯、苔白、脈弦緊。

3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在原發(fā)性痛經(jīng)（寒凝血瘀型）中的應(yīng)用

3.1 艾灸

艾灸法采用灸火的熱量和灸草的藥力，通過經(jīng)絡(luò)和穴位的作用對機(jī)體進(jìn)行溫?zé)岽碳?，達(dá)到解除或緩解各種虛寒病證、溫通經(jīng)絡(luò)、活血行氣、散寒祛濕和預(yù)防保健康復(fù)之效。 李姝婧等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)艾灸神闕穴可下調(diào)子宮香草酸受體相關(guān)蛋白(TRPV2) 蛋白和mRNA 病理性高表達(dá)， 可調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞的生物功能，從而對寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛。 近年來，隨著人們對健康的需求逐步增加，對護(hù)理操作技術(shù)的需求也越來越高。傳統(tǒng)的艾灸法存在著操作時(shí)艾條灰若未及時(shí)彈除，患者容易發(fā)生燙傷等不良事件的弊端。 臨床護(hù)理人員堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，以患者的實(shí)際需求為核心，積極開展護(hù)理新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，在傳統(tǒng)艾灸的基礎(chǔ)上適當(dāng)改進(jìn)，如督灸、雷火灸、熱敏灸、隔姜灸、隔鹽灸、隔藥灸、藥泥灸、藥餅灸等。 方華等[8]對觀察組的40 例患者在雙側(cè)的元穴、 子宮穴進(jìn)行隔姜灸，總有效率95%。 孫晶等[9]對治療組20 例原發(fā)性痛經(jīng)（寒凝血瘀型）患者在神闕、關(guān)元兩穴施以隔藥餅灸，總有效率達(dá)95%，療效顯著優(yōu)于對照組的單純艾灸療法。 馬紅梅等[10]使用熱敏懸灸的方法治療原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀型患者，效果顯著。

3.2 穴位貼敷

穴位貼敷是將中藥研成細(xì)末，加適量賦形劑調(diào)成糊狀后敷于患處或經(jīng)穴部位， 從而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、溫里散寒等治療目的。 葉璐等[11]采用溫通散神闕穴敷貼治療72 例原發(fā)性痛經(jīng) （寒凝血瘀型）患者，經(jīng)過2 個(gè)月經(jīng)周期的干預(yù)后，患者痛經(jīng)癥狀得到顯著改善，經(jīng)過進(jìn)一步的相關(guān)血清學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，這種改變可能與升高雌二醇，降低環(huán)氧化酶-2、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α，調(diào)節(jié)前列腺素水平等多靶點(diǎn)或者通路有關(guān)。 杜紅艷等[12]將100 例原發(fā)性痛經(jīng)（寒凝血瘀證）患者隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組使用溫經(jīng)散寒散穴位貼敷。具體操作如下：將適當(dāng)比例的小茵香、艾葉、當(dāng)歸、川穹、生白術(shù)、胡蘆巴、炒五靈脂、川辣子、延胡索、制香附、紫石英（冷痛嚴(yán)重者加用吳茱英，肢體酸重不適者加用蒼術(shù)）用儀器粉碎處理后，用甘油調(diào)成膏狀裝瓶，取約5 g 上述膏藥涂抹(厚約5 mm，直徑約2 cm）于穴位貼敷貼片的防滲圈內(nèi)，再將貼片貼敷在治療穴位（雙側(cè)的三陰交、子宮、次骼穴以及關(guān)元、神闕穴）上，時(shí)間為10 h，每天1 次，從每月經(jīng)來潮前7 d 至本月經(jīng)來潮第天為1 個(gè)療程， 共治療3 個(gè)月（3個(gè)療程）。 結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)干預(yù)組總有效率達(dá)91.67%，明顯優(yōu)于對照組，溫經(jīng)散寒散穴位貼敷可調(diào)節(jié)血清前列腺素水平，從而改患者痛經(jīng)的癥狀。 黃亦曼[13]在經(jīng)前3 d 到月經(jīng)凈后的時(shí)間段里給30 例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者施行中藥貼敷神闕、關(guān)元穴，總有效率為93.3%。 孔月明等[14]對40 例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者給予溫經(jīng)散寒的中藥膏劑貼敷在命門穴和中極穴上，另外40 例該病的患者給予艾附暖宮丸口服，經(jīng)過3 個(gè)月經(jīng)周期的觀察， 中藥貼敷組的總有效率（92.5%）高于口服艾附暖宮丸組（72.5%）。

3.3 推拿

推拿是以中醫(yī)的臟腑、 經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論指導(dǎo)，使用各種手法（按、壓、擦、提、捏法等）作用于機(jī)體特定的部位或特定的穴位，達(dá)到活血通絡(luò)、調(diào)理臟腑、平衡陰陽、預(yù)防保健的目的。 因推拿療法安全、可操作性強(qiáng)，無毒副作用，并且克服了中、西藥物口服不便、對胃腸道刺激的缺陷，易被患者接受。 張治多[15]將87 例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機(jī)分為3 組， 每組27例，在月經(jīng)前7 d，分別給予掌振法（掌振法為主的振腹療法）、指振法（指振法為主的振腹療法）與針刺療法，治療3 個(gè)月經(jīng)周期，通過觀察治療前、3 個(gè)月經(jīng)周期治療后、6 個(gè)月經(jīng)周期的隨訪時(shí)的COX 痛經(jīng)癥狀評分、視覺模擬評分和中醫(yī)癥狀評分，發(fā)現(xiàn)振腹療法在改善原發(fā)性痛經(jīng)（寒凝血瘀型）患者的疼痛時(shí)間、程度、伴隨癥狀、中醫(yī)癥候、近/遠(yuǎn)期療法等方面的作用較為顯著，值得在臨床上大力推廣，進(jìn)行應(yīng)用。 劉慧[16]將40 例原發(fā)性痛經(jīng)（寒凝血瘀型）患者隨機(jī)分為推拿組和對照組，推拿組實(shí)施臟腑點(diǎn)穴法（點(diǎn)闌門、點(diǎn)建里、點(diǎn)氣海/關(guān)元、放兩帶脈、點(diǎn)章門、點(diǎn)梁門/石關(guān)、點(diǎn)巨闕、點(diǎn)上脘/中脘/建里、點(diǎn)兩天樞、點(diǎn)七海/壓三把、引氣歸元、彧中與陰陵泉齊放、撥公孫、點(diǎn)按脾俞/胃俞/腎俞/大腸俞、掌推督脈）進(jìn)行干預(yù)，療效顯著，明顯優(yōu)于使用田七痛經(jīng)膠囊。

3.4 砭石療法

現(xiàn)代砭石療法是以中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)理療學(xué)為指導(dǎo)，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，使用集遠(yuǎn)紅外線、超聲波和微晶物理性能于一體的泅濱浮石而制成的砭具給患部以溫和刺激，從而達(dá)到扶正驅(qū)邪，調(diào)理經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽和臟腑功能的作用。 蔣雪霞等[17]使用痛經(jīng)方結(jié)合砭石療法對原發(fā)性痛經(jīng)（寒凝血瘀型）患者進(jìn)行干預(yù)，治療組在行經(jīng)前5～7 d 進(jìn)行砭石療法。 具體操作：在刮痧部位涂抹刮痧油，用刮板角部按背舒隔俞至次骼穴、腹部正中線中極穴、下肢內(nèi)側(cè)血海穴至地機(jī)穴的刮痧順序從上到下進(jìn)行，一次到位，至出痧（皮膚發(fā)紅、皮下形成紫色痧斑痧痕）為宜。結(jié)果顯示治療組患者總有效率（93.55%）高于對照組。 范肅等[18]將60 例原發(fā)性痛經(jīng)（寒凝血瘀型）患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組， 實(shí)驗(yàn)組使用推拿結(jié)合電熱砭石溫經(jīng)療法，先預(yù)熱電熱砭石儀，在使用電熱砭石的基礎(chǔ)上，按照（仰臥位）小腹部振法10 min、氣海/關(guān)元/子宮穴點(diǎn)振法各0.5 min、 腹部橫向來回往返摩法20 遍—（俯臥位）腎俞、命門、十七椎、八骼穴點(diǎn)按彈撥法各0.5 min、腰骸部擦法—（仰臥位）血海、地機(jī)、三陰交穴點(diǎn)按各0.5 min 的順序進(jìn)行推拿，研究顯示實(shí)驗(yàn)組在療效、改善疼痛和痛經(jīng)癥狀方面更優(yōu)于傳統(tǒng)的推拿手法。該療法中使用的電熱砭石儀是在傳統(tǒng)砭石的基礎(chǔ)上加入新科技技術(shù)，對砭石溫度進(jìn)行控制，可實(shí)現(xiàn)不受外界因素的影響，恒溫調(diào)節(jié)熱砭石，增強(qiáng)遠(yuǎn)紅外線的釋放強(qiáng)度，加強(qiáng)血液循環(huán)速度，提升散寒祛瘀的作用；推拿手法的刺激可直接作用于盆腔，改善子宮平滑肌的收縮，緩解因痙攣導(dǎo)致的子宮缺血缺氧，增加血液循環(huán)，從而緩解痛經(jīng)的一系列癥狀。

3.5 中藥熱奄包

中藥熱奄包是指一種將特殊調(diào)配的中藥包經(jīng)過浸泡、蒸煮調(diào)節(jié)至機(jī)體能耐受的程度后，直接敷于特定的部位或穴位上，利用奄包的熱蒸氣、藥物、穴位的協(xié)同作用從而達(dá)到治療功效的中藥外治法。 路帥[19]對50 例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的患者進(jìn)行口服溫經(jīng)湯和中藥熱奄包外用的治療，另外50 例患者給予布洛芬緩釋膠囊進(jìn)行治療，經(jīng)過3 個(gè)月經(jīng)周期和隨訪10 個(gè)月的對比觀察后， 前者在痛經(jīng)癥狀的治愈率、 輕度率、VAS 評分、復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于后者，表明口服溫經(jīng)湯聯(lián)合中藥熱奄包治療該病的療效確切，可有效緩解患者疼痛癥狀，降低其復(fù)發(fā)率。 祝玲等[20]將100 原發(fā)性痛經(jīng)（寒凝血瘀型）患者隨機(jī)分為兩組，觀察組應(yīng)用改良中藥熱奄包法，療效顯著。 改良中藥熱奄包是在傳統(tǒng)的中藥熱奄包的基礎(chǔ)上，先在患者腹部及穴位上以先快后慢的速度用力均勻的進(jìn)行來回燙熨，待藥包溫度降到適宜時(shí)，操作者利用手掌小魚際的力量使藥包與皮膚充分接觸， 按照經(jīng)絡(luò)的走向 （包括中極、關(guān)元、歸來、神闕、水道等穴），用滾、揉、按等手法進(jìn)行按摩，最后敷上中藥包。藥包溫度降至無熱感時(shí)更換，2～3 次為佳。從經(jīng)前7 d 開始，連續(xù)治療7 d 或者至來月經(jīng)為止，每天1 次，時(shí)間在30 min，治療過程為3 個(gè)月經(jīng)周期。 觀察組患者視覺模擬評分、痛經(jīng)程度改善效果、 痛經(jīng)癥狀持續(xù)時(shí)間與嚴(yán)重程度明顯優(yōu)于對照組，改良中藥熱奄包的療效確切。

3.6 其他方法

部分研究者也在探索著使用蠟療、埋線法、中藥足浴等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者進(jìn)行干預(yù)，取得一定的成效。

4 小結(jié)

綜上所述，輔助治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)安全性高、可操作性強(qiáng)，并且簡單易行、成本低廉，臨床效果確切，但是也存在著以下困惑：①治療該病的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)方案種類較多，但如何在繁多的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)方案中選擇最優(yōu)的方案，有待進(jìn)一步深入研究；②建立合理的療效評價(jià)體系，是中醫(yī)藥治療本病客觀評價(jià)的重要組成部分， 但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，大部分的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)方案中，缺少完善的系統(tǒng)的臨床療效評價(jià)體系，很難對不同干預(yù)方法做出客觀的評價(jià)和比較。今后中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的應(yīng)用方面，應(yīng)進(jìn)一步研究如何科學(xué)的選擇干預(yù)方法和療效評價(jià)體系，以期最大限度的提高患者的臨床治療療效，提高病人的生活質(zhì)量。