馬曉潔

聊城市人民醫(yī)院藥劑科，山東聊城 252000

萬古霉素是臨床用于抗感染治療中的主要藥品，對于治療革蘭陽性菌感染有顯著作用。據(jù)大量的研究結果表明，萬古霉素臨床治療有效效率、對腎臟產(chǎn)生毒性大小等均與血藥濃度有關。因此，醫(yī)學界已經(jīng)對萬古霉素在使用時需要進行藥學監(jiān)測達成了共識[1]。臨床中在對患者進行萬古霉素使用時，可以依據(jù)《萬古霉素TDM指南》進行，在藥師、主治醫(yī)生的指導下對患者的用藥方案進行設計，確保了方案的個體化，使治療更具有針對性，用藥安全性更高[2]。但是，近些年來有學者在國內對萬古霉素的藥學監(jiān)測情況作出研究，大量的研究結果證實，在該項工作的開展中，藥師的作用并不顯著，在對患者進行用藥方案制定時，臨床醫(yī)師很少會考慮藥師的意見[3]。因此，為進一步提高藥師在萬古霉素藥學監(jiān)測中的價值，該次報告中在2017年12月—2018年6月期間通過初步評價在我國腎臟內科中萬古霉素藥學監(jiān)測工作的情況，分析其中存在的問題，并提出藥學服務完善措施，希望能夠為實現(xiàn)萬古霉素的個體化應用帶來積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究針對于該院腎臟內科使用萬古霉素治療患者的臨床資料展開，共計102例，其中男性63例，女性39例，最大年齡88歲，最小年齡29歲，中位年齡（55.01±3.52）歲。研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準，獲取患者本人及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 使用計算機錄入所有納入患者的基本信息、疾病信息、病理報告等。

1.2.2 檢測方法 ①檢驗使用儀器。 HPLC儀、紫外線檢測、高速離心機、低速離心機、漩渦混懸器。

②血液標本預處理方法。選擇1.5 mL的離心管，將 100 μL 血清標本與 20 μL 的硫酸鋅（2.5%）混合先后置入其中，充分晃動1 min，調整離心機參數(shù)為每分鐘14 000 r，將裝有混合樣本的離心管置入其中進行離心處理，控制離心時間10 min，取上層血清20 mL。

③色譜條件?？刂粕V分析柱溫度與室溫相同，用甲醇-磷酸二氫鉀緩沖液作流動相采，緩沖液酸堿值為2.5，甲醇與磷酸二氫鉀比例為2：8，控制緩沖液流速在每分鐘1 mL，紫外監(jiān)測波長為200 nm，取樣量為20 μL，利用色譜管理系統(tǒng)進行處理，最終值確定依據(jù)峰面積、外標法進行[4]。

④色譜行為與結果。從保留時間上來看，萬古霉素應該在8 min左右，對其樣本提取后并沒有破壞藥物的性質。通過曲線分析，可見萬古霉素范圍在0.5～100.0 μg/mL之間。最低監(jiān)測濃度為0.1 μg/mL。治療濃度：低濃度 5 μg/mL、回收率 99.60%；中濃度 20 μg/mL、回收率 98.00%；高濃度 60 μg/mL、回收率 99.03%[5]。

1.3 評價標準

依據(jù)《萬古霉素TDM指南》進行，設定萬古霉素規(guī)格在10.0～20.0 μg/mL，為了避免耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對萬古霉素產(chǎn)生耐藥性，在治療期間至少維持谷濃度量在10.0 μg/mL[6]。依據(jù)藥品說明書、世界衛(wèi)生組織規(guī)定的日劑量對利用指數(shù)進行計算，然后由藥師對用藥進行合理性評價。利用“用藥頻度=用藥總量/日限定用藥量”、“用藥指數(shù)=日限定用藥量/總用藥天數(shù)”公式確定患者每日用藥劑量的合理性，以“1”為對比值。用藥指數(shù)≤1，用藥劑量不足日限定用藥量，用藥合理；用藥指數(shù)＞1，藥量過大。不同年齡段人群的日限定用藥量標準分別為：成年人2 g、老年人與間歇性血液透析患者1 g、腎功能不全0.5 g[7]。

2 結果

2.1 102例患者的用藥情況

102例患者進行病原學檢查的共計84例（82.35%），送檢樣本包括：尿液標本、血液標本等。檢驗完成后確定檢出結果呈現(xiàn)陽性47例 （55.95%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性22例（46.81%）。

萬古霉素每日最大用量2.0g、最小0.5g，平均（1.35±0.66）g；最長用藥天數(shù) 21 d，最短用藥天數(shù) 3 d，平均（9.27±2.15）d。其中腎功能正?；颊咂骄沼昧吭冢?.84±0.16）g；間歇性血液透析患者平均日用量在（0.82±0.28）g；腎功能不全患者平均日用量在（1.47±1.03）g。其中間歇性血透治療與腎功能正常每日用藥量基本控制在合理范圍內，但腎功能不全者用藥量超出規(guī)定標準。

2.2 102例患者的血藥濃度檢測情況

102例患者中36例（35.29%）患者進行血藥濃度監(jiān)測，其中間歇性血透治療、腹透治療分別各有7例（6.86%），腎功能不全患者 15例（14.71%），腎功能正常用藥患者7例（6.86%）。

3 討論

該次研究是通過對HPLC檢驗法進行優(yōu)化開展血藥濃度監(jiān)測，這也是目前臨床研究中的重要工作內容之一。目前，在對萬古霉素血藥濃度進行檢測時使用到的方法主要有HPLC法、熒光偏振免疫法等[8]。此次研究中，選擇HPLC法進行血藥濃度監(jiān)測，選擇原因是由于該方式具有操作簡單方便、靈敏度高的特點，是該次實驗課題研究開展的首選方案。在選擇沉淀劑時，該次研究主要選擇濃度為2.5%的硫酸鋅溶液，主要是由于以硫酸鋅作為沉淀劑，既能夠確保蛋白質完全沉淀，且需要血液樣本較少。選擇200 mm的檢測波長，其原因在于該波長的靈敏度最高。另外，有研究結果表明，當選擇酸堿值為2.5緩沖劑時，可以讓萬古霉素的色譜分離情況與峰形更加明顯。因此，該次選擇緩沖劑酸堿值為2.5。

該次研究結果證實，通過對102例患者的血藥濃度進行監(jiān)測，可以了解到間歇性血透治療與腎功能正常每日用藥量基本控制在合理范圍內，但腎功能不全者用藥量超出規(guī)定標準。同時，結果中也能夠證實，其中間歇性血透治療、腹透治療分別各有7例（6.86%），腎功能不全患者15例（14.71%），腎功能正常用藥患者7例（6.86%）。相關研究[6]中表明，在臨床萬古霉素使用的患者中，進行血液透析患者約占比例10%，腎功能衰竭患者約占25%，相比較該研究結果，存在一定的相似性，由此證明，腎功能不全患者、間歇性血透治療等患者使用萬古霉素進行抗感染治療的比例較大而此類患者體質較差，因此，有必要提升萬古霉素的藥物服務水平。

現(xiàn)階段，我國在對萬古霉素臨床應用進行監(jiān)測時，主要是臨床醫(yī)生提交用藥申請，然后由藥師完成萬古霉素的血藥濃度加測，依據(jù)檢測結果制定出與實際相符的檢測報告，部分藥師會在用藥劑量調整方案寫在報告中，交于臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生獨自制定使用劑量。一般來講，藥師對于患者病癥的實際情況基本沒有了解，無法提供有較大參考價值的建議，據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，僅有不到10%的臨床醫(yī)生會將藥師給出的建議參考進用藥方案中[9]。由此來看，有必要將常規(guī)的藥物監(jiān)測方法打破，強化藥師與臨床醫(yī)生之間的交流，提升藥物監(jiān)測的工作質量，從而滿足現(xiàn)代醫(yī)療對于用藥安全性的要求。就萬古霉素的藥物監(jiān)測而言，整個過程中包括多個環(huán)節(jié)，比如血液標本采集、用藥方案調整等，因此，醫(yī)院內部的藥師不僅需要掌握血藥濃度檢測的方式方法，同時也應當參與臨床病癥研究，在萬古霉素的整個用藥過程中做到全程參與?，F(xiàn)階段，各大醫(yī)院的HIS系統(tǒng)在不斷地的完善，無論是在建立病理檔案還是開具處方時，均可以采用計算機完成，以此為基礎開展藥物監(jiān)測服務，可以顯著提升工作效果。對此，需要從以下方面入手：①通過靜脈藥物配置中心對需要使用萬古霉素治療患者的基本信息進行收集，將收集到的信息錄入患者庫中[10]；②利用HIS系統(tǒng)對患者的病癥情況、患病史等加以了解，以藥學監(jiān)測指南為參考基礎，對重癥監(jiān)護病例進行挑選，及時與臨床醫(yī)師溝通，將血液樣本送至檢驗。對于這一點，該院藥師已經(jīng)開始參與臨床藥物使用中，為臨床醫(yī)生提供的建議也得到部分采納[11]；③血藥濃度的變化具有動態(tài)化特征，對于體質較差的患者而言，需要準確把握采血時間，比如肥胖者、年老者、腹膜透析者等。因此，如果病例情況較為特殊，在血樣采集時，要做好溝通工作，以此確保采集樣本的有效性[12-13]。

綜上所述，近些年來，隨著臨床醫(yī)學對于抗感染、抗菌類藥物使用合格性的要求不斷深入，藥學監(jiān)測服務已經(jīng)成為醫(yī)療工作中的重要內容。雖然當前臨床已經(jīng)能開始對萬古霉素的原理與用藥方法加深研究，但是想要進一步提升用藥的安全性，還需要增強藥師與臨床醫(yī)師的溝通。