黃錦玲

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，廣東廣州 510450

肩手綜合征是腦卒中患者中常見并發(fā)癥，一般出現(xiàn)在腦卒中后的1~3個(gè)月，其發(fā)病率占到12.5%~70%，如果康復(fù)治療護(hù)理不及時(shí)，容易造成患者肩關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)畸形，喪失肢體運(yùn)動(dòng)功能，給患者及家屬帶來(lái)極大的痛苦[1-2]。

1 腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機(jī)制和原因

1.1 發(fā)病機(jī)制

一般發(fā)病機(jī)制分為兩種情況：①由于腦血管病是急性發(fā)作，其導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞受到影響，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受到麻痹，致使患者的交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮性增高和血管痙攣現(xiàn)象，增加末梢血流量，后期時(shí)血管對(duì)兒茶酚胺產(chǎn)生敏感，降低皮膚血流，局部組織產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)障礙，此外患肢還會(huì)受P物質(zhì)及其他神經(jīng)肽釋放出現(xiàn)神經(jīng)源性炎癥，引起患肢疼痛和水腫，再刺激末梢神經(jīng)，引起脊髓中間神經(jīng)的興奮性，最終導(dǎo)致血管收縮異常的惡行循環(huán)[3]。②患者偏癱側(cè)肢受到反復(fù)損傷，有3種情況：患側(cè)屈肌痙攣，患肢肘腕關(guān)節(jié)常處于屈曲位受壓，靜脈滴注和淋巴受阻礙回流至手背，手腕屈曲時(shí)加大了阻礙；過度牽拉患側(cè)的關(guān)節(jié)，肩、肘、腕活動(dòng)力度不當(dāng)造成關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致疼痛、水腫和炎癥；長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行側(cè)肢靜脈滴注致使液體滲漏到皮下組織，量多后引發(fā)水腫[4]。

1.2 發(fā)病原因

肩手綜合征的發(fā)病原因有很多種，目前臨床上還不是十分確定。Dursun認(rèn)為發(fā)生肩手綜合征和患肢的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷、肩關(guān)節(jié)半脫位不活動(dòng)和肌肉痙攣有關(guān)，發(fā)病的機(jī)制是因?yàn)榇竽X皮質(zhì)和傳導(dǎo)束損傷導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，進(jìn)而引起水腫和疼痛[5]。梁菜清和徐本華等認(rèn)為肩手綜合征的發(fā)病原因是因腕屈曲位受到長(zhǎng)時(shí)間壓迫，手關(guān)節(jié)牽拉過度，液體輸入至手背造成損傷，肌肉泵作用降低，傳至交感神經(jīng)和上肢[6]。

2 后肩手綜合征康復(fù)護(hù)理評(píng)估

2.1 臨床分期評(píng)估

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，肩手綜合征分為Ⅲ期：Ⅰ期稱為早期，其特點(diǎn)為患者的肩部出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)受限，手出現(xiàn)腫脹，并伴有指、腕關(guān)節(jié)疼痛，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，經(jīng)X線檢查，手和肩均出現(xiàn)局部脫鈣等骨質(zhì)改變現(xiàn)象；Ⅱ期成為后期，又稱營(yíng)養(yǎng)障礙期，患者手和肩膀的運(yùn)動(dòng)障礙減輕，疼痛和水腫消散，皮膚出現(xiàn)萎縮，手部萎縮較嚴(yán)重，手掌的筋膜呈肥厚；Ⅲ期為患者的手和肩部疼痛消失，手部血管運(yùn)動(dòng)性改變消失，肌肉明顯萎縮，呈痙攣畸形[7]。

2.2 水腫程度評(píng)估

參照LENT-SOME淋巴水腫進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)為患側(cè)上肢的腫脹周徑大于健側(cè)肢2~4 cm，患者功能正常；Ⅱ級(jí)為患側(cè)上肢的腫脹周徑大于健側(cè)肢6 cm；Ⅲ級(jí)為整個(gè)患肢和手指皮膚明顯增厚，出現(xiàn)褶皺和水腫，患者的肢體功能受到嚴(yán)重影響，且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[8]。

3 后肩手綜合征的預(yù)防措施

①進(jìn)行心理干預(yù)。腦卒中肩手綜合征患者因功能受損，生活無(wú)法自理或自理能力低下，必須依賴他人協(xié)助才能完成，且疼痛的困擾和時(shí)間長(zhǎng)久容易造成患者出現(xiàn)憂郁情緒，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，腦卒中肩手綜合征患者的憂郁癥并發(fā)癥大概占總患者的33.3%。患者一旦出現(xiàn)抑郁負(fù)面情緒，情緒變得煩躁不安，多慮容易動(dòng)怒，失去治療的積極主動(dòng)性和依從性，且失去治療信心，放棄治療或者不配合康復(fù)治療，使康復(fù)治療計(jì)劃不能按時(shí)有效的進(jìn)行，影響患者的治療效果和肢體功能恢復(fù)效果。所以應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行有效的溝通和心理干預(yù)，首先對(duì)其進(jìn)行相關(guān)疾病病理機(jī)制、原因、治療方法、過程等進(jìn)行詳細(xì)講解，消除患者緊張心情，營(yíng)造好的治療環(huán)境。②適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行寬慰和開解，取得患者的信任，建立良好的關(guān)系，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極主動(dòng)配合到治療中來(lái)，使康復(fù)訓(xùn)練有序的進(jìn)行。護(hù)理過程中，對(duì)患者的不同情況制定不同的康復(fù)護(hù)理方案，進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)性護(hù)理，尊重患者，關(guān)心其情緒變化，態(tài)度真誠(chéng)，向患者家屬詳細(xì)講解肩手綜合征的病癥原理和治療方案，讓患者了解病理和預(yù)后的作用，增強(qiáng)其信心，讓其積極主動(dòng)的配合康復(fù)訓(xùn)練。③進(jìn)行護(hù)理預(yù)防。肩手綜合征的發(fā)生率較高，一般出現(xiàn)在腦卒中病發(fā)后3 d~6個(gè)月內(nèi)，傳統(tǒng)對(duì)腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理是在其病情相對(duì)穩(wěn)定后的3~14 d進(jìn)行，現(xiàn)大部分是在發(fā)病后的48~72 h內(nèi)開始進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，越早介入康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者的功能恢復(fù)越有效。

4 后肩手綜合征康復(fù)治療護(hù)理方法

4.1 一般護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)應(yīng)注意觀察患者的手和手腕有無(wú)出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，皮膚顏色呈潮紅、橘色還是紫色，皮膚和肌肉有無(wú)萎縮情況，指甲顏色是蒼白還是透明，按壓檢查患者掌骨和腕骨背面的中間有無(wú)堅(jiān)硬隆起。進(jìn)行兩手背的皮膚溫度和濕度，確定不發(fā)熱和無(wú)潮濕感 ，輕捏患肢手確定其柔軟無(wú)膨脹感，并詢問患者是否有疼痛感。輕度活動(dòng)患者的肩膀、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，詢問是否有疼痛感。腦卒中患者可能有不同程度的感覺功能衰退，注意患肢的保暖，注意睡覺時(shí)肩膀部位的遮蓋，堅(jiān)持每天對(duì)患肢進(jìn)行溫水擦拭以促進(jìn)血液流暢。

4.2 正確體位擺放

在腦卒中后的康復(fù)治療和護(hù)理中，體位擺放非常重要，正確的肢體體位，良好的肢體擺位可以避免腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)屈曲帶來(lái)的對(duì)神經(jīng)血管壓迫，能改善血液循環(huán)，能防止患者的肩部肌肉痙攣，避免疼痛，能有效預(yù)防肩手綜合征。具體方法包括：①仰臥位。面朝患肢，將患者的患側(cè)上肢適度的進(jìn)行外展外旋，防止壓迫上肢，肩關(guān)節(jié)下墊枕頭，突出肩胛骨，伸展肘關(guān)節(jié)置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)和手指伸直。②患側(cè)臥位?；紓?cè)的肩胛帶向前方伸，下墊枕頭，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)放于枕頭上，維持其背伸和手指伸展。③坐位。患者坐起時(shí)，避免患側(cè)上肢呈懸垂?fàn)?，維持患側(cè)上肢置于身體前面的桌子上，手臂下墊枕頭，避免腕關(guān)節(jié)屈曲。④站立位?；颊呷绻幱谲洶c期，坐立和站立時(shí)應(yīng)適度使用肩吊帶，防止患者的肩關(guān)節(jié)脫位和過度拉傷。⑤體位更換。翻身時(shí)要注意不要牽拉患肢，更換體位時(shí)避免壓迫患肢。臨床上大多采用患側(cè)臥位，以方便健側(cè)肢體活動(dòng)，并能通過聯(lián)合反應(yīng)對(duì)患側(cè)肢功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用。

4.3 疼痛腫脹康復(fù)護(hù)理

①保護(hù)患肢。對(duì)患肢應(yīng)進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，部分患者因其患肢疼痛，對(duì)醫(yī)護(hù)人員接觸患肢有抗拒心理，但早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)可以有效的防止發(fā)生關(guān)節(jié)粘連性病變?；顒?dòng)患肢時(shí)，因患者感知功能減退，應(yīng)適度進(jìn)行避免誤傷?；颊邤[放時(shí)用軟性物襯托患肢，避免患肢碰觸。②靜脈回流護(hù)理。部分患者有使用肩托，晚上休息應(yīng)脫下，防止長(zhǎng)時(shí)間佩戴造成淋巴和靜脈學(xué)回流加重患肢疼痛和水腫。對(duì)患側(cè)手進(jìn)行每天兩次的向心性按摩，從患肢手指尖到掌關(guān)節(jié)，掌關(guān)節(jié)再到腕關(guān)節(jié)，力度要輕緩避免損傷，對(duì)突出關(guān)節(jié)處應(yīng)更加輕緩。使用向心壓縮性纏扎以促進(jìn)患肢的靜脈回流，采用直徑1~2 mm的長(zhǎng)線從患肢手掌拇指開始自指甲處向手指根部進(jìn)行纏繞，然后抽離線端，手指進(jìn)行完后再進(jìn)行掌指節(jié)到腕關(guān)節(jié)的纏繞和放開，3~5次/d。③水腫護(hù)理。使用1∶2的冰水進(jìn)行30 s反復(fù)的冰水浸泡，以刺激患肢血液循環(huán)減輕水腫。冷熱水的交替法，將患手先泡在10℃的冷水中持續(xù)10 min，再立即放入40℃的熱水中持續(xù)10 min，每天進(jìn)行3次，以溶解吸收炎質(zhì)和代謝物質(zhì)，減輕疼痛，避免出現(xiàn)肌肉痙攣，加速血液循環(huán)減輕水腫。使用石蠟療法時(shí)，將50~60℃熔點(diǎn)的醫(yī)用石蠟冷卻到40℃~45℃后敷于手和肩處，進(jìn)行包裹，利用石蠟的溫?zé)岷屠鋮s收縮的機(jī)械作用以緩解患肢的痙攣現(xiàn)象，且促進(jìn)血液循環(huán)，改善水腫和炎癥[9-11]。

4.4 運(yùn)動(dòng)療法

對(duì)患者上肢進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以鍛煉肌肉和韌帶，不僅能保持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度，避免肌肉和關(guān)節(jié)萎縮，防止脫位和骨質(zhì)疏松，還能增強(qiáng)患者的康復(fù)自信心，使其積極主動(dòng)參與到康復(fù)治療中，有利于病情恢復(fù)。①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法。使用Bobath握手法，患者雙手掌心相對(duì)，患手拇指置于上方，十指交叉相握，用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢舉高運(yùn)動(dòng)，充分伸直肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，再放下至腹部，每次持續(xù)15~20 min，每天反復(fù)3~4次。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)時(shí)要?jiǎng)幼饕p緩，避免拉傷關(guān)節(jié)，遵循從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，逐個(gè)進(jìn)行原則。其力度、速度應(yīng)結(jié)合患者肢體情況決定。

4.5 艾灸聯(lián)合中藥熏蒸

艾灸聯(lián)合中藥熏蒸可以有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且預(yù)防效果較明顯。艾灸有疏通氣血，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的作用，能起到祛風(fēng)祛濕和血脈通絡(luò)，減輕腫脹效果；熏蒸藥方采用紅花，五味子，獨(dú)活和羌活各，細(xì)辛，川烏，草烏各，秦艽，檀香各，伸筋草，薄荷熬汁，離子噴霧器進(jìn)行熏蒸，溫度宜為40~50℃，把藥汁噴在患肢，每天進(jìn)行2次，30 min/次，7 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后其治療肩手綜合征的效果良好。兩者聯(lián)合可加速促進(jìn)患者血液循環(huán)和調(diào)和氣血，過程中可減輕患者的緊張感，能明顯改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少疼痛和水腫情況。

4.6 針刺康復(fù)治療法

使用赤鳳迎源針法對(duì)患者的肩髂、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)、合谷和后溪穴進(jìn)行針刺康復(fù)治療，經(jīng)鄭盛惠研究報(bào)道，其作用原理是通過針灸增強(qiáng)針感刺激，通經(jīng)絡(luò)，對(duì)病所起沉疴作用，能有效減輕患者疼痛，提升患者肢體功能活動(dòng)力，其臨床療效果良好[12]。

4.7 健康教育

對(duì)患者入院、急性期和康復(fù)期等不同時(shí)期進(jìn)行動(dòng)態(tài)的健康教育宣傳，將各階段的健康教育內(nèi)容以多種方式和多頻次的貫穿在整個(gè)病程和護(hù)理過程中，反復(fù)進(jìn)行宣教能有效促進(jìn)患者的康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)和患者的溝通，主動(dòng)向患者講解治療現(xiàn)狀，對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行跟蹤，避免患者出現(xiàn)抑郁情緒，使他們以最佳的心理狀態(tài)接受康復(fù)治療和護(hù)理，對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義。

5 總結(jié)

該文對(duì)康復(fù)護(hù)理措施進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)對(duì)肩手綜合征發(fā)病原因進(jìn)行預(yù)防，可以有效緩解患者肩手綜合征癥狀。正確擺正體位，可以幫助患者減輕患肢水腫程度和疼痛感；微波治療可以促進(jìn)血液回流，減輕患者水腫程度；上肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)可以幫助患者運(yùn)動(dòng)肩手關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；艾灸聯(lián)合中藥熏蒸和針刺康復(fù)治療法可以改善通經(jīng)絡(luò)，活血液，有效減輕疼痛和水腫；貫穿整個(gè)醫(yī)療和康復(fù)過程的健康教育，能使患者以最佳的心態(tài)積極參與和配合康復(fù)治療和護(hù)理，以提高其恢復(fù)度。

綜上所述，早期預(yù)防護(hù)理可以起到減輕癥狀，而有效的康復(fù)護(hù)理和治療可以減少患者病痛和水腫，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)和康復(fù)，提高其生存質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)生活的自信。