蘇紅利 ，程實(shí)，吳海燕

1.北京豐臺(tái)醫(yī)院腫瘤科，北京 100070；2.北京豐臺(tái)醫(yī)院護(hù)理部，北京 100070

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）， 導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈與右心房交界處。該技術(shù)的臨床應(yīng)用，為需要長(zhǎng)期靜脈補(bǔ)液、化療的患者提供了一條重要的靜脈通路，其痛苦小、避免藥物外滲而引發(fā)的并發(fā)癥等諸多優(yōu)勢(shì)，為廣大患者所接受。在操作中發(fā)生導(dǎo)管異位是不可避免的并發(fā)癥，以異位至頸內(nèi)靜脈多見(jiàn)，且只能在置管后通過(guò)X線發(fā)現(xiàn)、糾正；而超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺置管技術(shù)，因其可以直觀的顯示血管解剖，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)、縮短穿刺時(shí)間和減少并發(fā)癥，在置管過(guò)程中，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位并可以及時(shí)糾正。該院在2017年6月—2018年10月間共行超聲引導(dǎo)PICC置管302例，其中18例患者發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，通過(guò)采用部分導(dǎo)絲外撤聯(lián)合半臥位再送管的方法，均復(fù)位成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共為302例患者行超聲引導(dǎo)PICC置管。其中處于晚期的各類腫瘤患者192例，另110例均為各科靜脈穿刺困難患者。穿刺部位：首選為肘上4~5 cm的貴要靜脈，頭靜脈為備選。操作中共發(fā)現(xiàn)18例導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位。18例異位患者中：男性11例，女性7例。年齡39~84歲，平均67歲。胃癌7例，腸癌3例，肺癌6例，非霍奇金淋巴瘤1例，食管癌1例。置管前完善知情同意書并對(duì)準(zhǔn)備穿刺的血管及患者進(jìn)行全面評(píng)估（包括患者一般情況、理解能力、交流能力、配合能力、凝血狀態(tài)等）。

1.2 方法

1.2.1 采用的超聲儀為 祥生公司生產(chǎn)的全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)Site~Rite×80;其探頭頻率9 MHz，選取巴德公司單腔三向瓣膜式 4 Fr導(dǎo)管，MST微插管套件，超聲引導(dǎo)系統(tǒng)專用導(dǎo)針器等。

1.2.2 操作方法 操作方法參照美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)及衛(wèi)計(jì)委于2014年實(shí)施的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范有關(guān)PICC的操作規(guī)則。具體的PICC置管過(guò)程為：患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展與身體90°，并充分呈外旋。首選貴要靜脈為穿刺血管，頭靜脈為備選。將超聲診斷系統(tǒng)置于操作者對(duì)側(cè)，超聲探頭選定穿刺點(diǎn)（均在肘窩上4~5 cm），預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度（自穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)再到第三肋間）。自穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間建立無(wú)菌區(qū)：以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒，充分待干;鋪無(wú)菌單，操作者穿無(wú)菌隔離衣，預(yù)沖導(dǎo)管，安裝無(wú)菌探頭罩，安裝導(dǎo)針器，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈穿刺，見(jiàn)回血，緩慢送導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，送插管鞘，自鞘管置入導(dǎo)管并將導(dǎo)管緩慢送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。在導(dǎo)管置人后，助手將B超探頭放置在同側(cè)頸內(nèi)靜脈體表處，即下頜角與鎖骨中線的相交點(diǎn)，并通過(guò)輕壓探頭靜脈會(huì)被壓扁的方法來(lái)區(qū)分頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。最后調(diào)整探頭，使頸內(nèi)靜脈橫斷面位于B超顯示器的中央，并觀察頸內(nèi)靜脈有無(wú)導(dǎo)管的強(qiáng)回聲點(diǎn)。對(duì)于顯影不清楚或不能確定有無(wú)導(dǎo)管時(shí)，可將探頭旋轉(zhuǎn)90°，縱向觀察 頸內(nèi)靜脈有無(wú)等號(hào)樣強(qiáng)回聲線。對(duì)于存在頸內(nèi)靜脈異位者及時(shí)調(diào)整，使導(dǎo)管頭端處于上腔靜脈末端。最后撤出導(dǎo)絲及插管鞘，固定導(dǎo)管。

1.2.3 糾正異位導(dǎo)管方法 對(duì)于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的患者，在超聲指示下首先將導(dǎo)管連同導(dǎo)絲整體外撤，使導(dǎo)管頭端處于鎖骨下靜脈內(nèi)，再外撤導(dǎo)絲2~3 cm，同時(shí)使患者處于60~70°度半臥位，緩慢推送導(dǎo)管，均復(fù)位成功。

1.2.4 評(píng)價(jià)復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn) 置管成功后，行胸部X線檢查，以導(dǎo)管頭端處于上腔靜脈末端、第三、四肋間為復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

18例導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的患者，經(jīng)采用部分（2~3 cm）導(dǎo)絲外撤聯(lián)合半臥位的方法，全部復(fù)位成功。

3 討論

超聲導(dǎo)引下PICC置管適合于外周血管條件差患者的穿刺，提高了患者的PICC置管成功率，減輕了對(duì)血管的破壞和損傷。為無(wú)法盲插置管的患者實(shí)現(xiàn)了PICC置管技術(shù)。該技術(shù)目前已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。但是無(wú)論是傳統(tǒng)的PICC置管技術(shù)，還是超聲導(dǎo)引下PICC置管技術(shù)，在穿刺過(guò)程中不可避免地會(huì)發(fā)生導(dǎo)管異位，其中以頸內(nèi)靜脈異位率為最高，有國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[1]發(fā)生率為44%，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、后顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，該組患者在置管中，發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位率為6%。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為超聲引導(dǎo)下PICC置管后可以用血管超聲儀及時(shí)檢查頸內(nèi)、頸外靜脈，看有無(wú)導(dǎo)管，可及時(shí)糾正異位到頸靜脈的導(dǎo)管。該組18例導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位者均系在置管過(guò)程中通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)，并通過(guò)采用部分導(dǎo)絲外撤聯(lián)合半臥位的方法，復(fù)位成功。

3.1 判斷PICC是否存在異位的方法

3.1.1 X線定位法 由于PICC導(dǎo)管全程均放射性顯影，特別是頭端更具有特別的顯影標(biāo)記，因而X線檢查，對(duì)穿刺置管后的PICC走形、頭端位置的判斷是毋庸置疑的，是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其局限性在于：不能在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異位情況，待術(shù)后發(fā)現(xiàn)再調(diào)整位置須要重新消毒，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。若置管過(guò)程中以X線作為監(jiān)測(cè)，則增加了操作者及患者的身心壓力，尤其對(duì)于操作者；顯然不能在臨床推廣。但在判定導(dǎo)管位置方面X線定位是無(wú)法替代的。該組PICC置管后，常規(guī)攝胸片，以判斷導(dǎo)管頭端位置，并以此作為最終復(fù)位成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)。近來(lái)邱琴[3]等采用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)使得導(dǎo)管尖端一次性到達(dá)理想位置，是替代X線標(biāo)準(zhǔn)的理想方法，值得我們?cè)谂R床工作中借鑒。

3.1.2 超聲在PICC置管中的價(jià)值 超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、操作方便等特點(diǎn)。在PICC置管中不但可以幫助術(shù)者鑒別血管并指導(dǎo)穿刺 ，提高一次性穿刺成功率，而且可以幫助判斷是否存在PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，并且可以在置管過(guò)程中指導(dǎo)調(diào)整復(fù)位。該組置管中借助于超聲監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈并采用導(dǎo)絲部分外撤聯(lián)合半臥位的方法及時(shí)糾正。

3.2 導(dǎo)管易于發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的原因

①頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，其與鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合形成頭臂靜脈，其匯合處下端呈紡錘狀膨大，且常處于開(kāi)放狀態(tài)，從而為導(dǎo)管異位進(jìn)入頸內(nèi)靜脈提供解剖學(xué)上的依據(jù)[4]。②患者自身的疾病因素：腫瘤晚期患者合并有胸水，腹水等引發(fā)上腔靜脈壓增高，呼吸科患有慢阻肺的患者、過(guò)度肥胖患者腹內(nèi)壓增高造成橫膈上移引發(fā)胸腔內(nèi)壓力增高，亦可引發(fā)上腔靜脈壓增高，從而引發(fā)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈回心血流減慢，亦是引發(fā)導(dǎo)管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的原因。③患者心理因素：傳統(tǒng)的體位要求患者下頜緊貼穿刺側(cè)肩部，從而頸內(nèi)與鎖骨下靜脈間的夾角變小，從而阻止導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈。但不同的患者理解能力、執(zhí)行能力存在差異，而且擔(dān)心由于自己配合不到位會(huì)導(dǎo)致置管失敗，從而加重了心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)斐杉∪饨┲薄⒀墀d攣，導(dǎo)致送管困難、導(dǎo)管異位。特別是晚期腫瘤以及處于淺昏迷狀態(tài)的患者，其體位不能達(dá)到要求，常是造成導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的原因。該組發(fā)生導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位患者均處于腫瘤晚期，合并營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，胸水、腹水，疼痛等合并癥，溝通困難，不能很好地配合，可能是導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的原因。

3.3 超聲引導(dǎo)下PICC使得在穿刺過(guò)程中發(fā)生的導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈情況能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)

置管完成后，常規(guī)用血管超聲儀掃察頸內(nèi)、頸外靜脈以及對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈在超聲的表現(xiàn)：橫斷面圖可以是圓形，也可以是不規(guī)則性，內(nèi)膜光滑，管腔內(nèi)無(wú)血流回聲。一旦發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)有強(qiáng)回聲亮點(diǎn)出現(xiàn)，應(yīng)縱向掃察，觀察是否存在線性強(qiáng)回聲，若二者均存在，則提示有導(dǎo)管異位可能。該組發(fā)生導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位患者，均系在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，并得以及時(shí)糾正。較既往術(shù)后行X線檢查發(fā)現(xiàn)異位情況后再調(diào)整，明顯縮短了時(shí)間，減少了導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會(huì)。

3.4 采用導(dǎo)絲外撤2~3 cm聯(lián)合半臥位糾正導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位

穿刺置管過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位后，隨即將導(dǎo)管連同導(dǎo)絲回撤至鎖骨下靜脈，然后使病人處于半臥位甚至坐位（無(wú)需使患者做轉(zhuǎn)頭配合），將穿刺導(dǎo)管中導(dǎo)絲撤出2~3 cm后，再緩慢送管，導(dǎo)管尖端即可順利進(jìn)入頭臂靜脈、上腔靜脈。分析其原因在于：①回撤導(dǎo)絲2~3 cm后導(dǎo)管前段無(wú)導(dǎo)絲支撐段達(dá)到4~5 cm（PICC前端2 cm無(wú)導(dǎo)絲），這就使該段柔軟的導(dǎo)管“漂浮于鎖骨下靜脈內(nèi)”，便于其隨血流方向進(jìn)入上腔靜脈；②患者處于半臥位乃至坐位，使得上腔靜脈壓力降低，回心血量增加，尖端柔軟的PICC導(dǎo)管在“重力”的作用下順利進(jìn)入上腔靜脈。二者的聯(lián)合應(yīng)用是該組導(dǎo)管復(fù)位成功的關(guān)鍵。

隨著超聲引導(dǎo)下PICC置管的廣泛開(kāi)展，導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位問(wèn)題愈來(lái)愈受到關(guān)注。

在超聲引導(dǎo)下PICC置管過(guò)程中如何提高預(yù)防導(dǎo)管異位率，是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。劉小曼[5-8]在置管操作中采用超聲探頭按壓頸內(nèi)靜脈法，取得了98.67%的成功率。該研究認(rèn)為該組用于糾正PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的成功經(jīng)驗(yàn)也可以應(yīng)用于預(yù)防，特別是對(duì)于肥胖、頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫體位頸部疾病以及神志不清等無(wú)法配合的特殊患者，方法簡(jiǎn)單、安全，有推廣價(jià)值。