李莎 閆昱江 黨永嬌 屈敏

不通知的標(biāo)準(zhǔn)化病人（unannounced standardized patients，USP），即不提前通知的標(biāo)準(zhǔn)化病人，是指標(biāo)準(zhǔn)化病人去找醫(yī)生就診，從而考核該醫(yī)生臨床實(shí)踐活動(dòng)，被考核的醫(yī)生是不知道自己正在被考核，這類標(biāo)準(zhǔn)化病人就稱為USP。USP評(píng)價(jià)方法在住院醫(yī)師制度先進(jìn)的發(fā)達(dá)國家已開始被應(yīng)用[1-4]。USP已經(jīng)被用來評(píng)估醫(yī)生在動(dòng)態(tài)環(huán)境中的臨床能力，他們也可以對(duì)患者保健方面的經(jīng)歷提供超出醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的有價(jià)值的信息。根據(jù)這一種評(píng)價(jià)模式，醫(yī)療行業(yè)將其引入對(duì)住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)體系中，遂產(chǎn)生了USP，也被稱作隱身標(biāo)準(zhǔn)化病人（incognito standardized patients，ISP）。2008年美國新奧爾良地區(qū)對(duì)社區(qū)的32個(gè)內(nèi)科醫(yī)生使用了USP進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)的評(píng)估[5]。這種突然的標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠成功收集到關(guān)于社區(qū)醫(yī)師實(shí)踐的重要數(shù)據(jù)。這種評(píng)估方式在某種程度上對(duì)評(píng)估醫(yī)生堅(jiān)持建立臨床實(shí)踐指南具有一定的指導(dǎo)意義。2012年，USP對(duì)奧地利維也納的全科醫(yī)生進(jìn)行了臨床實(shí)踐活動(dòng)的評(píng)估[6]。在這個(gè)過程中，沒有醫(yī)生意識(shí)到USP不是真正的患者，USP提供的建議是有效和可信的。在借鑒他們USP的應(yīng)用基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的實(shí)際情況，我院開始首次采用USP的評(píng)價(jià)方式來評(píng)估住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床實(shí)踐活動(dòng)，下面是具體的評(píng)價(jià)實(shí)施過程。經(jīng)過充分的準(zhǔn)備和計(jì)劃，陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦公室安排USP分別對(duì)我院內(nèi)科住培基地的35名醫(yī)師進(jìn)行考核，探討USP作為評(píng)估方法在以患者為中心的臨床醫(yī)生接診過程中的具體應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20名 USP，年齡30～55歲，平均年齡（35±3）歲，同一個(gè)USP至少需要被培訓(xùn)2個(gè)不同的案例。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師35名，男性16名，女性19名；年齡24～33歲，平均年齡（26±2）歲，參加規(guī)培時(shí)間均為2017年8月—2018年8月，2018年8月底對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行了考核評(píng)價(jià)。

1.2 方法

在考核實(shí)施前，住規(guī)培辦公室和內(nèi)科基地專家精心選擇考核的USP案例和腳本，確定了住培醫(yī)師人文溝通考核評(píng)分表。USP被訓(xùn)練來完成醫(yī)患溝通的核心維度，以患者為中心的醫(yī)患溝通行為錨定評(píng)估，主要包括以下4方面的內(nèi)容：（1）同理心；（2）語言溝通能力；（3）非語言溝通能力；（4）禮儀操守。將案例發(fā)給相關(guān)的USP，由專業(yè)的培訓(xùn)老師對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)，分別使用4個(gè)小時(shí)進(jìn)行案例描述和3個(gè)小時(shí)進(jìn)行行為的培訓(xùn)。一個(gè)案例至少要培訓(xùn)4個(gè)USP，以確保其可用性，最終能有1～2個(gè)USP能夠勝任對(duì)住規(guī)培醫(yī)師的訪問。每一個(gè)USP要完全熟練記憶自己的案例，并且能夠靈活應(yīng)對(duì)醫(yī)生可能會(huì)問到的其他問題。在訪問過程中，演員的可用性被證明是我們安排訪問的最大挑戰(zhàn)。

USP在訪問過程中會(huì)提前在錢包或口袋中裝好錄音筆，記錄訪問的音頻，從而達(dá)到質(zhì)量控制的目的。訪問結(jié)束后，USP根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)訪問的醫(yī)師進(jìn)行打分。培訓(xùn)在考核前和考核過程中，各方嚴(yán)格做好保密工作，在住培醫(yī)師毫不知情的情況下，科室安排住培醫(yī)師接診患者，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)住培醫(yī)師的人文溝通考核，這種考核方法就是USP評(píng)價(jià)方法。我們安排USP分別對(duì)我院內(nèi)科住培基地的35名醫(yī)師進(jìn)行考核（根據(jù)案例病情設(shè)計(jì)，其中有兩個(gè)USP同時(shí)訪問了一位醫(yī)師）。平均咨詢時(shí)間是（25.0±3.8）分鐘（95%CI，23～31分鐘），在訪問過程中沒有一名醫(yī)師發(fā)現(xiàn)USP不是真正的患者。下面以胃痛的案例為例子，培訓(xùn)老師對(duì)USP進(jìn)行案例的培訓(xùn)，USP熟記該案例的主訴、一般癥狀、病因、治療經(jīng)過、對(duì)應(yīng)的個(gè)人史、家族史、婚育史、手術(shù)史、過敏史等信息。在熟記相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，與培訓(xùn)老師扮演的醫(yī)生進(jìn)行對(duì)話練習(xí)，并且要隨機(jī)應(yīng)變回答醫(yī)生可能會(huì)問到的案例之外的信息。

例如訪問過程中的一個(gè)場(chǎng)景：一位年輕的女醫(yī)生將口罩摘下來，對(duì)患者詢問道：“您好，我是XX醫(yī)生。請(qǐng)問您哪里不舒服？”患者捂著肚子告訴醫(yī)生，昨晚喝了些酒，感覺胃里突然疼痛，所以今天來醫(yī)院看一下。醫(yī)生認(rèn)真傾聽患者的講述，詢問患者的病史，進(jìn)行體格檢查，開具檢查單……

1.3 觀察指標(biāo)

USP被訓(xùn)練來完成醫(yī)患溝通的核心維度，以患者為中心的醫(yī)患溝通行為錨定評(píng)估。在考核過程中，USP通過觀察4個(gè)方面的指標(biāo)，來評(píng)估規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，給規(guī)培醫(yī)師的表現(xiàn)打出具體的分值，具體觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，對(duì)醫(yī)患溝通的4個(gè)核心維度進(jìn)行方差分析。

2 結(jié)果

訪問結(jié)束后，USP回到住規(guī)培教學(xué)管理辦公室填寫人文溝通考核表，對(duì)接診的住院醫(yī)師的現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)進(jìn)行反饋及評(píng)價(jià)打分。我院接受考核的35名醫(yī)師在人文溝通方面都得到了較高的評(píng)分，具體結(jié)果見表2。

研究發(fā)現(xiàn)，我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師基本能夠較好的完成人文溝通環(huán)節(jié)，USP對(duì)接受考核評(píng)估的住規(guī)培醫(yī)師打出了滿意的分?jǐn)?shù)，總共35名醫(yī)師接受了考核，滿分10分，有兩個(gè)醫(yī)師都得到了滿分，其余同學(xué)都在9.3分以上。整個(gè)考核過程結(jié)束后，我們會(huì)把考核結(jié)果反饋給相關(guān)的被考核對(duì)象，對(duì)其優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行表揚(yáng)，不足之處督促其在今后的工作中進(jìn)行加強(qiáng)改進(jìn)，不斷提高我院住規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患人文溝通能力。

3 討論

目前已知的對(duì)臨床醫(yī)生的直接觀察法和患者滿意度調(diào)查評(píng)估方法是有優(yōu)勢(shì)的，但同時(shí)存在一定的局限性。直接觀察的方法是侵入性的，臨床醫(yī)生知道自己是被評(píng)估的、被測(cè)量的，因此不能完全反映日常的實(shí)際運(yùn)作情況，在大多數(shù)情況下，直接觀察評(píng)估方法得到的結(jié)果通常被假定為更高質(zhì)量的結(jié)果，因?yàn)楸辉u(píng)估者意識(shí)到他們是被評(píng)估的，會(huì)有意識(shí)的表現(xiàn)的更好?；颊邼M意度的調(diào)查也會(huì)遭受一定程度的限制，通過患者出院訪談收集的數(shù)據(jù)往往在多種方面顯示出偏見，包括患者不愿對(duì)其主管醫(yī)生做出負(fù)面評(píng)價(jià)[7-9]。所以，這兩種方法的內(nèi)部效度是存在缺陷的。而USP則能解決上述兩種方法存在的問題，在訪問過程中，臨床醫(yī)生并不知道自己是在被評(píng)估的，所以不會(huì)去刻意的表現(xiàn)；USP是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的，評(píng)估的結(jié)果不會(huì)帶有感情色彩?；谝陨蟽牲c(diǎn)，收集到的數(shù)據(jù)在很大程度上是可信的，可以被我們采納，并反饋給被評(píng)估者。

筆者認(rèn)為USP參與臨床醫(yī)患溝通的評(píng)估對(duì)臨床醫(yī)生的考核提供了一個(gè)獨(dú)特的視角，因?yàn)檫@種評(píng)估方式結(jié)合了方法論的優(yōu)點(diǎn)：（1）避免了“霍桑效應(yīng)”[10]，臨床專業(yè)醫(yī)師在實(shí)踐過程中，并不知道自己被評(píng)估；（2）臨床醫(yī)生需要一個(gè)訓(xùn)練有素的觀察者/評(píng)估者；（3）以患者為中心，更加關(guān)注患者的優(yōu)勢(shì)；（4）USP本身是一個(gè)訓(xùn)練有素的專業(yè)的患者，他們的行為、性格和特征都是標(biāo)準(zhǔn)化的，并通過回憶來評(píng)估與其進(jìn)行溝通的醫(yī)生。

基于以上優(yōu)點(diǎn)，我院開始建立自己的USP團(tuán)隊(duì)來評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐活動(dòng)。我院的USP均由經(jīng)驗(yàn)豐富的標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演，進(jìn)入真實(shí)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，考察住培醫(yī)師對(duì)待患者真實(shí)的人文關(guān)懷和溝通能力。USP可以捕獲到臨床醫(yī)生特定的可操作的行為，這是其他方式難以收集到的珍貴信息。USP具有很大的潛力，可以作為一種有效的評(píng)價(jià)方式。

表1 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 住規(guī)培醫(yī)師的人文溝通能力考核結(jié)果

本研究的目的是探索使用USP方法以患者為中心的可行性評(píng)估功能在臨床醫(yī)生接診中的意義，幫助我院住規(guī)培醫(yī)生提高其臨床溝通能力。善于運(yùn)用語言和非語言方式進(jìn)行有效的信息交流，具備良好的人際溝通能力，應(yīng)該是未來合格醫(yī)生的最基本素質(zhì)。人文溝通也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。隨著國家住培工作對(duì)崗位勝任力培養(yǎng)目標(biāo)的深入人心，國內(nèi)住培基地越來越重視對(duì)規(guī)陪醫(yī)師人際溝通能力的考察，出現(xiàn)了360度評(píng)估、設(shè)置人文溝通OSCE考站的報(bào)道[11-14]。陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院運(yùn)用USP對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行人文溝通考核，采取這種創(chuàng)新性的人文溝通考核方法在國內(nèi)尚屬首次，也是我院標(biāo)準(zhǔn)化病人團(tuán)隊(duì)發(fā)展的一個(gè)重要里程碑。

USP的評(píng)價(jià)反饋能夠使住院醫(yī)師明確自己存在的問題，從而更有針對(duì)性地提高自身人文溝通能力，同時(shí)也為住培工作管理者了解住培醫(yī)師面對(duì)真實(shí)患者時(shí)的表現(xiàn)提供了一種新方法，將有利于促進(jìn)我院住培工作規(guī)范帶教，提高住培基地教學(xué)質(zhì)量，保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)有所成、學(xué)有所得，早日成為真正的合格醫(yī)生。盡管使用USP訪問這種方式在商業(yè)文獻(xiàn)中有先例，但用在醫(yī)療環(huán)境中是一種新的實(shí)踐。我院亦是首次使用USP來評(píng)估住院醫(yī)師規(guī)范化醫(yī)師，研究對(duì)象例數(shù)較少，只能在一定程度上說明部分問題。 USP的使用范圍也存在一定的局限性，在使用過程中還有某些不足之處，還需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估這種新方法的可靠性和成本效益。受到USP的重復(fù)訪問可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性，同時(shí)USP的培訓(xùn)、案例開發(fā)和報(bào)酬成本較高，如何提高其可靠性和降低成本是今后需要解決的問題。在未來的工作中，我們會(huì)更加深入研究USP的應(yīng)用范圍和技巧，為提高臨床醫(yī)生的實(shí)踐能力提供更多的可能。