目前醫(yī)學(xué)教育的模式已經(jīng)從生物醫(yī)學(xué)教育轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝C醫(yī)學(xué)為載體、以培養(yǎng)醫(yī)生核心能力為導(dǎo)向的終身教育模式。住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)也是這種教育模式的一個體現(xiàn)。2013年12月國務(wù)院7部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。這是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重要的國家政策，對提高我國醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍水平具有重大意義。住院醫(yī)師這一特定階段是醫(yī)療系統(tǒng)人才培養(yǎng)及醫(yī)院衛(wèi)生管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生提高臨床技能、成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路[1]。如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成效是非常關(guān)鍵的，因我國住培尚處于起步階段，尚沒有完全成熟的經(jīng)驗可以借鑒[2]。教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的重要內(nèi)容和培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才的重要環(huán)節(jié)[3]，是培養(yǎng)醫(yī)師臨床診療思維能力和臨床實踐能力的有效途徑[4]，主要是針對實習(xí)生、住院醫(yī)師的一項重要臨床教學(xué)活動，可以解決醫(yī)學(xué)生理論知識與臨床實踐相結(jié)合的問題，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生熟悉臨床工作基本程序，培養(yǎng)縝密嚴謹?shù)呐R床思維。文章以心房顫動為例來初步探討教學(xué)查房在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

以2017年1—12月參加中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院心內(nèi)科臨床規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師為研究對象，隨機分為教學(xué)查房組（42人）及對照組（40人）。對兩組理論考試、臨床技能考核成績及問卷調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組學(xué)員均選取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生，其中教學(xué)查房組男性的比例為14.3%，女性比例為85.7%，非內(nèi)科專業(yè)的人員比例為11.9%，內(nèi)科人員比例為88.1%，一、二、三年級人數(shù)分別為26、9、7人；對照組男性的比例為12.5%，女性比例為87.5%，非內(nèi)科專業(yè)的人員比例為10%，內(nèi)科人員比例為90%，一、二、三年級人數(shù)分別為24、11、5人。兩組學(xué)員在年級、性別及專業(yè)構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。輪轉(zhuǎn)時間為12周，帶教教師為我科有住院醫(yī)師規(guī)培化培訓(xùn)帶教資質(zhì)的高年資主治醫(yī)師及副教授。

1.2 帶教方法

教學(xué)查房組采用規(guī)范的教學(xué)查房法帶教。以心房顫動為例，帶教教師在教學(xué)查房前兩天提供當周教學(xué)查房病例的基本信息、必要的輔助檢查、診斷及治療情況，提出教學(xué)查房重點（如何篩查房顫栓塞高?；颊撸㈦y點（抗凝治療與出血平衡）、教學(xué)目標（掌握房顫臨床表現(xiàn)及治療原則）及預(yù)習(xí)問題。帶教教師以該病例為基礎(chǔ)提出問題，如心房顫動的臨床表現(xiàn)、房顫的危害、心電圖特點、鑒別診斷，房顫的治療原則，控制房顫心室率的藥物種類及其適應(yīng)人群，轉(zhuǎn)律的方法及注意事項，如何篩查房顫栓塞高?；颊?，抗凝治療的藥物種類及用藥注意事項，出血風(fēng)險評估，抗凝與出血風(fēng)險如何平衡，房顫治療的新進展等。帶教老師提前與患者溝通保證其配合教學(xué)查房。住院醫(yī)師提前熟悉病例詢問患者病史、查體，了解患者疾病診療經(jīng)過，結(jié)合教師提供的最新疾病診治指南針對課前問題尋找答案并提出下一步必要的輔助檢查及治療方案。教學(xué)查房當日，住院醫(yī)師脫稿匯報病史，在病房進行?？撇轶w，帶教教師對病史匯報情況進行補充指導(dǎo)，對查體手法進行糾錯并給予正確示范。回到示教室討論：對住院醫(yī)師進行課前預(yù)留問題的隨機抽查，其他學(xué)員進行必要的補充及更正。帶教教師結(jié)合實際病例，根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱要求進行啟發(fā)式教學(xué)，以學(xué)員為主體，教師為輔，幫助學(xué)員充分調(diào)動積極性，對提出的問題進行充分討論。在心內(nèi)科培訓(xùn)的12周內(nèi)，教學(xué)查房組按照教學(xué)安排進行6次心內(nèi)科常見疾病、多發(fā)疾病的教學(xué)查房活動，每兩周進行一次，包括急性心肌梗死、高血壓病、心房顫動、慢性心力衰竭、原發(fā)性心肌病、急性心肌炎。

對照組采用傳統(tǒng)的臨床輪轉(zhuǎn)帶教方法，對照組每名住院醫(yī)師指派一名主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師帶教，按照診治流程常規(guī)收治患者，進行三級醫(yī)師醫(yī)療查房及日常診療活動，不進行針對性的教學(xué)查房。

1.3 評價方法

輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進行四項出科考試，由考核小組統(tǒng)一進行，分為閉卷理論考試、臨床技能操作考核，滿分均為40分，醫(yī)患人文化服務(wù)及溝通能力測試，滿分10分，護理人員對學(xué)員工作能力的評價滿分10分。自制住院醫(yī)師對教學(xué)的滿意度問卷，請學(xué)員進行不記名問卷調(diào)查，項目包括提高自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床分析處理問題能力、提高臨床操作技能、培養(yǎng)溝通能力，以李克特5級評分制分為很滿意、基本滿意、一般、不滿意、非常不滿意進行考核，問卷總分最低5分，最高25分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，李克特選項用非參數(shù)檢驗分析（Mann-Whitney test），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績對比

教學(xué)查房組理論考試成績與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但教學(xué)查房組學(xué)員臨床技能操作考核、護理人員對學(xué)員工作能力的評價測試、溝通及人文化服務(wù)成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），具體見表1。

2.2 兩組教學(xué)效果評價

通過對李克特5級評分制滿意度問卷調(diào)查分析，教學(xué)查房組規(guī)培學(xué)員認為規(guī)范的教學(xué)查房在培養(yǎng)學(xué)員自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升臨床工作能力、提高溝通技巧方面均有明顯效果，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

3 討論

3.1 規(guī)范的教學(xué)查房提高了規(guī)培住院醫(yī)師的核心能力

醫(yī)學(xué)教育是終身的教育，住院醫(yī)師的本科理論學(xué)習(xí)只是打開了醫(yī)學(xué)殿堂的大門，畢業(yè)后還要進行更多的臨床實踐和知識學(xué)習(xí)，也就是繼續(xù)教育。臨床實踐和臨床思維能力的培養(yǎng)也一直是高等醫(yī)學(xué)教育的核心和重點。臨床教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生把醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐相結(jié)合的能力，使其順利向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變[5]。

我們基地的規(guī)培住院醫(yī)師約50%是在讀碩士研究生，其余30%～40%是在基層工作時間較短的本科或?qū)？漆t(yī)學(xué)院校畢業(yè)學(xué)生，還有約10%的社會學(xué)員，學(xué)員的工作時間通常不足3年，他們的實際臨床工作能力遠遠不能滿足規(guī)范診療的要求。因此在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)更加注重提高住院醫(yī)師解決臨床實際問題的能力[6]，使學(xué)員們能夠進行規(guī)范的診斷治療，提高臨床工作能力，同時培養(yǎng)其自學(xué)能力及創(chuàng)新能力，創(chuàng)新是每個醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者的責(zé)任[7]，使學(xué)生掌握好在今后的工作中如何進一步學(xué)習(xí)完善自己、最終成為合格的臨床醫(yī)生，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

規(guī)范的教學(xué)查房有助于學(xué)生潛能的發(fā)揮[8]，提高規(guī)范性是提高教學(xué)查房質(zhì)量的關(guān)鍵[9]。我們的研究顯示心內(nèi)科教學(xué)查房對學(xué)員的臨床操作能力及臨床溝通、人文化服務(wù)能力均有顯著提高，通過護理人員的評價也顯示了教學(xué)查房使規(guī)培學(xué)員獲得更多護理人員對其工作能力的認可。教學(xué)查房作為重要的醫(yī)學(xué)實踐活動，恰當?shù)赝ㄟ^臨床典型的實際病例，更好地把醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實踐相結(jié)合，為規(guī)培學(xué)員提供規(guī)范診療的具體實施方法，培養(yǎng)其臨床思維能力；同時，觀察組學(xué)員對教學(xué)安排滿意度更高，在培養(yǎng)學(xué)員自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升臨床處理分析問題能力、培養(yǎng)臨床思維、提高溝通技巧方面均高于對照組，說明以學(xué)員為主的教學(xué)模式，更好地調(diào)動了規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性，互動的教學(xué)啟發(fā)了學(xué)員們的思考，培養(yǎng)了其自學(xué)能力，使其快速掌握臨床學(xué)習(xí)方法；通過教學(xué)查房，學(xué)員也能夠更好地了解心內(nèi)科專業(yè)領(lǐng)域的最新診療進展；而在規(guī)范教學(xué)活動中帶教老師進行的糾錯和指導(dǎo)、標準操作示范等，使學(xué)員掌握規(guī)范的操作手法，技能測試也顯示教學(xué)查房組學(xué)員有更好的實際操作能力，同時也培養(yǎng)了正確的臨床思維。教學(xué)組的學(xué)員在考核時也體現(xiàn)出了更好的溝通能力和人文化服務(wù)精神。所有這些教學(xué)查房活動達到的益處也滿足了對住院醫(yī)師規(guī)培的目標。因此相比于傳統(tǒng)帶教方式，規(guī)范教學(xué)查房能更好的提高住院醫(yī)師核心能力。

3.2 教學(xué)相長，規(guī)范教學(xué)查房提高教學(xué)質(zhì)量及教師的能力

盡管教學(xué)查房以學(xué)生為主體，但是帶教老師要在教學(xué)查房中做引導(dǎo)，在整個教學(xué)過程中對學(xué)員能夠起到糾錯、指導(dǎo)、示范的作用，實際上是對帶教教師提出了更高的要求，提高指導(dǎo)教師帶教能力，是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵[10]。同時精準醫(yī)療、循證醫(yī)學(xué)也對臨床醫(yī)師提出更高要求[11]。規(guī)范的教學(xué)查房主要包括以下幾方面：要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標精心選擇典型病例[12]，規(guī)范技能操作，病史詢問、病歷書寫的指導(dǎo)糾錯，輔助檢查解讀，診斷與鑒別診斷，新進展，對提出問題的討論，規(guī)范化的治療方案等。帶教老師作為臨床醫(yī)生，不僅要完成自己的臨床工作，還有對教學(xué)查房進行精心準備，書寫教案，完成查房前準備，跟患者進行溝通，還要針對學(xué)員設(shè)計課程及討論問題，規(guī)范指導(dǎo)技能操作及診斷治療方案，同時掌握該領(lǐng)域的新進展，為學(xué)員提供參考資料文獻指導(dǎo)等，這就要求帶教老師具備扎實的臨床理論及操作技能，并能把理論和實際病例有機結(jié)合起來，同時統(tǒng)籌好臨床工作和教學(xué)時間，并且不斷學(xué)習(xí)相應(yīng)領(lǐng)域的新進展。而在這種規(guī)范的教學(xué)查房活動中，一方面提高了教學(xué)質(zhì)量，另一方面通過教學(xué)相長的方式，提高了帶教老師的臨床工作能力及教學(xué)能力。

表1 兩種考核成績比較（分，±s）

表1 兩種考核成績比較（分，±s）

組別 理論考試 臨床技能操作 溝通及人文化服務(wù) 護理人員的評價教學(xué)查房組（n=42） 31.93±2.71 31.88±2.24 8.40±0.83 8.93±0.60對照組（n=40） 31.88±3.58 29.85±2.40 7.58±0.87 8.03±0.62 t值 0.183 3.954 4.415 6.706 P值 0.854 0.000 0.000 0.000

表2 兩組教學(xué)效果比較（分，±s）

表2 兩組教學(xué)效果比較（分，±s）

組別 提高自主學(xué)習(xí)能力 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 提高臨床分析處理問題能力 提高臨床操作技能 培養(yǎng)溝通能力教學(xué)查房組（n=42） 4.74±0.50 4.50±0.60 4.62±0.54 4.79±0.47 4.74±0.50對照組（n=40） 4.15±0.53 4.23±0.53 4.13±0.56 4.03±0.48 4.10±0.63 z值 4.909 2.309 3.814 5.975 4.616 P值 0.000 0.021 0.000 0.000 0.000

3.3 教學(xué)查房中存在的問題及注意事項

雖然作為教學(xué)醫(yī)院，我院推行的規(guī)范化教學(xué)查房也取得了很好的效果，但仍存在一些問題及需要注意的事項：（1）教學(xué)查房前準備還要進一步完善：提前公布教案，老師精心選擇典型病例、準備好討論的問題，以學(xué)生為主導(dǎo)，避免變成小講課。要充分調(diào)動學(xué)生積極性，充分利用多種輔助教學(xué)手段使臨床教學(xué)查房更加多樣化[13]，如多媒體、音頻、視頻、手術(shù)錄像、微信平臺等調(diào)動學(xué)習(xí)興趣及培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力。督促學(xué)生充分準備，查閱文獻和新進展，在討論中積極發(fā)言，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，達到教學(xué)效果。（2）注重臨床思維的培養(yǎng)：結(jié)合臨床實例進行分析討論，闡明推理過程。有針對性的提出診斷依據(jù)、鑒別診斷的要點，必要的輔助檢查，先簡后繁、由無創(chuàng)到有創(chuàng)的原則。（3）病歷書寫和實際操作的重點糾錯指導(dǎo)：電子化病例系統(tǒng)的應(yīng)用，導(dǎo)致病歷中復(fù)制粘貼現(xiàn)象嚴重，住院醫(yī)生不動腦思考。教師要按照病歷書寫規(guī)范認真糾錯指導(dǎo)。注重基本體格檢查，規(guī)范操作手法，教師要對陽性體征進行確認，示范操作規(guī)范準確。教學(xué)查房中學(xué)員實際動手操作，更容易暴露出其不足之處，有利于對基本功的培養(yǎng)，杜絕一切診斷依賴輔助檢查做法，要為規(guī)培學(xué)員今后的工作打下規(guī)范診療的基礎(chǔ)。（4） 建立全方位的合理考核評價體系：除了常用的筆試和操作考試外，豐富培訓(xùn)考核的內(nèi)容和形式，如將帶教醫(yī)師、護士、同行、患者等對學(xué)員的主觀評價納入考核內(nèi)容，有利于培訓(xùn)質(zhì)量的提升[14]。（5）人文精神的培養(yǎng)：醫(yī)生治療的是“人”而不單是“病”，治療的前提是對人的尊重，對生命的敬畏。關(guān)愛、尊重、保護患者是人文關(guān)懷的核心內(nèi)容[15]。一切的診療行為都要體現(xiàn)人文化關(guān)懷，注意維護患者的生命尊嚴、生命質(zhì)量和生命價值，培養(yǎng)學(xué)員同理心和良好的醫(yī)德，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中立德樹人，使我們的醫(yī)生真正成為值得生命相托之人。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生、青年醫(yī)生成為合格臨床醫(yī)師的重要過渡階段，而規(guī)范的教學(xué)查房在住院醫(yī)師規(guī)培中是不可或缺的重要教學(xué)手段，通過這種教學(xué)活動切實地提高了住院醫(yī)師的規(guī)范化診療能力、實際的臨床操作技能，培養(yǎng)了住院醫(yī)師臨床思維和自學(xué)能力、溝通交流能力和人文化精神，隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的深入，教學(xué)查房中教學(xué)手段的多樣化應(yīng)用，規(guī)范的教學(xué)查房在提高整體住院醫(yī)師的臨床綜合能力，使其為成為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才中會發(fā)揮更大的積極作用。