目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大多采用傳統(tǒng)教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）。這種單向式、“填鴨式”的方法雖然具有知識(shí)連貫、系統(tǒng)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但是一方面過(guò)程比較單調(diào)枯燥，不利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性。另一方面僅靠帶教老師照本宣科的教導(dǎo)和學(xué)生對(duì)死記硬背的方法，容易出現(xiàn)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相脫節(jié)，限制了學(xué)生臨床思維的形成與應(yīng)用。

2002年美國(guó)教育學(xué)家Larry K. Michaelsen提出了以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（team-based learning，TBL），這種新型的教學(xué)模式是以學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，教師講授與學(xué)生討論相結(jié)合為方式，實(shí)踐表明該教學(xué)法既能培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，又能培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)精神和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)[1]，取得了滿意的效果。筆者進(jìn)行TBL教學(xué)方法的嘗試與探索，總結(jié)該教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月—2017年12月進(jìn)入骨外科實(shí)習(xí)的本科臨床醫(yī)學(xué)系實(shí)習(xí)生共100名，隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組50名（TBL教學(xué)組），其中男27名，女23名，平均年齡（22.9±1.2）歲，平時(shí)考試成績(jī)（81.4±5.1）分；對(duì)照組50名（LBL教學(xué)組），其中男28名，女22名，平均年齡（22.8±1.1）歲，平時(shí)考試成績(jī)（80.4±5.6）分。兩組學(xué)生在性別、平均年齡及平時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中每個(gè)大組再分為5個(gè)小組，每小組10名。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組（TBL教學(xué)組）：由2名科室高年資醫(yī)生擔(dān)任教師，每4周上課1次，每次4個(gè)學(xué)時(shí)，每次選取一個(gè)特殊或典型臨床病例進(jìn)行病例分析。在病例討論前1周，教師針對(duì)選取的病例提出相關(guān)理論問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行預(yù)習(xí)和查閱相關(guān)醫(yī)療資源，進(jìn)行前期的組內(nèi)討論與學(xué)習(xí)。授課當(dāng)天，在教師帶領(lǐng)下組員到病房對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)以及體格檢查，返回示教室后學(xué)生再進(jìn)行組間討論，圍繞患者具體問(wèn)題進(jìn)行臨床推理和分析。討論中教師起著導(dǎo)向作用，確保討論目標(biāo)不發(fā)生偏離，但不直接參與討論。學(xué)生們通過(guò)討論后得出患者的診斷治療方案，教師結(jié)合學(xué)生們的分析結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并做出歸納總結(jié)。

對(duì)照組（LBL教學(xué)組）：由同樣的2名教師負(fù)責(zé)帶教，采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，每4周上課1次，每次4個(gè)學(xué)時(shí)。在授課前1周，教師針對(duì)實(shí)驗(yàn)組同樣的病例提出問(wèn)題，讓學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行預(yù)習(xí)并且查閱相關(guān)的資料。在授課當(dāng)天針對(duì)選擇的臨床病例進(jìn)行大課式灌輸講授，隨后帶領(lǐng)組員對(duì)病患進(jìn)行問(wèn)診和體檢后，返回示教室回答學(xué)生提出的問(wèn)題，直接給出明確的治療方案并做出總結(jié)。

1.3 教學(xué)評(píng)估

授課結(jié)束后，采用考試形式對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核測(cè)試，理論成績(jī)60分，技能操作40分，總分100分。另外采用填寫問(wèn)卷方法了解學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)，80～100分為滿意，60～79分為一般，60分以下為不滿意，同時(shí)收集反饋意見，最后教師根據(jù)自身體會(huì)對(duì)兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和臨床應(yīng)對(duì)能力進(jìn)行評(píng)估、總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的理論考試成績(jī)分別為（55.8±3.2）和（52.4±3.5）分，操作考試成績(jī)分別為（36.5±1.6）和（35.4±1.7）分，最后得出的總分分別為（92.3±3.8）和（87.7±4.4）分。上述三組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。結(jié)果表明TBL教學(xué)法更有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)、技能的理解和掌握。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（分，±s）

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（分，±s）

組別 人數(shù) 理論考試成績(jī) 操作考試成績(jī) 總分實(shí)驗(yàn)組 50 55.8±3.2 36.5±1.6 92.3±3.8對(duì)照組 50 52.4±3.5 35.4±1.7 87.7±4.4 t值 - 5.106 3.437 5.550 P值 - 0.000 0.001 0.000

2.2 兩組滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法的滿意率為92%，高于對(duì)照組的76%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。結(jié)果表明絕大部分學(xué)生滿意TBL教學(xué)法，但也有少數(shù)學(xué)生不能適應(yīng)這種教學(xué)方法。總體而言，TBL教學(xué)法得到絕大部分學(xué)生的支持。

表2 兩組滿意度比較（例，%）

2.3 帶教教師反饋結(jié)果

帶教教師的反饋結(jié)果顯示，大部分學(xué)生對(duì)于TBL教學(xué)方法充滿興趣，可是前期需要一段時(shí)間來(lái)適應(yīng)這種新的教學(xué)模式，而到了中后期變得很投入、很享受這種分工協(xié)作、集體討論的做法，考試成績(jī)也體現(xiàn)了能夠更全面、更牢固掌握知識(shí)點(diǎn)的結(jié)果。但是，也有少部分同學(xué)表示不能適應(yīng)這種教學(xué)方法，認(rèn)為太過(guò)花費(fèi)時(shí)間與精力，更習(xí)慣于以往直接授課的形式。

3 討論

骨外科實(shí)施TBL教學(xué)方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）TBL有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[2]。以往的傳統(tǒng)教學(xué)模式雖然知識(shí)連貫、系統(tǒng)性強(qiáng)[3]，可以短時(shí)間內(nèi)講授大量知識(shí)點(diǎn)，但學(xué)生容易感覺枯燥、缺乏興趣，同時(shí)追求對(duì)知識(shí)的死記硬背容易導(dǎo)致理論知識(shí)與臨床診治相脫節(jié)的現(xiàn)象。而TBL需要每一名組員都參與到學(xué)習(xí)、討論中來(lái)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)主動(dòng)性、創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)，可以最大限度激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和技能操作的掌握。

（2）TBL有利于提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通能力[4]。通過(guò)組內(nèi)與組間討論的形式，各組員之間分工合作，不僅要發(fā)揮自身的能動(dòng)性，還要成為一個(gè)愿意合作也善于合作的人，這樣就為平時(shí)沉默寡言、獨(dú)來(lái)獨(dú)往的同學(xué)提供一個(gè)與他人溝通、開口的鍛煉機(jī)會(huì)，改變了以往在大班授課中不敢在他人面前發(fā)表見解、表達(dá)想法的現(xiàn)象。

（3）TBL有利于培養(yǎng)學(xué)生尋找解決方法的能力[5]。以往學(xué)生習(xí)慣于授課中教師直接提供解決方法，但病種多種多樣，病情隨時(shí)發(fā)生變化，不可能有千篇一律的治療方案。而TBL需要每個(gè)人都要參與到收集資料、提出見解的討論中來(lái)，促進(jìn)他們?cè)跔?zhēng)論中得出不同的應(yīng)對(duì)方案。所以，主動(dòng)學(xué)習(xí)對(duì)知識(shí)的記憶和理解效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于被動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)如何分析問(wèn)題、尋找資料、獲得答案的全面學(xué)習(xí)能力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于對(duì)知識(shí)的死記硬背。

（4）TBL有利于加強(qiáng)學(xué)生臨床分析能力，建立縝密的臨床思維[6]。由于臨床工作中同一種疾病在不同年齡、不同體質(zhì)、甚至不同經(jīng)濟(jì)的患者身上有不同的治療方法。學(xué)生在討論中設(shè)身處地考慮患者病情以及家屬經(jīng)濟(jì)條件等現(xiàn)實(shí)條件，提供個(gè)體化的治療方案。因此TBL可以讓學(xué)生全程體驗(yàn)醫(yī)生角色的行為，在對(duì)患者的問(wèn)診、體查過(guò)程，不僅鍛煉了醫(yī)患溝通技巧，更能結(jié)合患者具體情況產(chǎn)生不同的治療措施，有利于學(xué)生盡早適應(yīng)向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換。

（5）TBL有利于提高學(xué)生整體水平[7]。由于主動(dòng)學(xué)習(xí)代替被動(dòng)學(xué)習(xí)，共同參與代替單打獨(dú)斗，廣泛查看資料代替單純知識(shí)記憶，因此學(xué)生的知識(shí)水平得到擴(kuò)展和提高。同時(shí)組間也在進(jìn)行著競(jìng)賽，個(gè)人的落后將導(dǎo)致集體的失敗，因此出現(xiàn)先進(jìn)幫助后進(jìn)、勤奮幫助懶惰的行為，通過(guò)團(tuán)隊(duì)的相互監(jiān)督、相互促進(jìn)，能夠更深刻、更全面地掌握骨外科知識(shí)，更好地達(dá)到實(shí)習(xí)目的。

（6）TBL有利于教師隊(duì)伍的培養(yǎng)與提高。由于討論過(guò)程中學(xué)生問(wèn)題多種多樣，帶有隨機(jī)性和多樣性，教師有很大壓力與動(dòng)力去備課和更新知識(shí)，去提高自己的教學(xué)水平與現(xiàn)場(chǎng)掌控能力。另一方面，討論中一些學(xué)生的見解與思路，也會(huì)啟發(fā)與擴(kuò)展教師的視野和觀點(diǎn)。因此，TBL促進(jìn)教師不斷更新知識(shí)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法，達(dá)到“教學(xué)相長(zhǎng)”的目的[8-9]。

但是從學(xué)生以及教師的反饋中，我們也發(fā)現(xiàn)TBL也存在以下缺點(diǎn)：

（1）小組成員搭配要均衡，前期的分組異常重要。如果組間差異過(guò)大，會(huì)出現(xiàn)某一小組很積極踴躍，而另一小組很消極怠工。因此，只有組間成員的搭配均衡，才能促進(jìn)相互競(jìng)爭(zhēng)和進(jìn)步，如果組間差異太大，將導(dǎo)致大家失去興趣與動(dòng)力。

（2）在討論中學(xué)生可能會(huì)出現(xiàn)偏離學(xué)習(xí)目標(biāo)與教學(xué)大綱，討論的時(shí)候帶有一定的隨機(jī)性與隨意性。因此教師課前要仔細(xì)設(shè)計(jì)好提問(wèn)的問(wèn)題，給定大致的研究方向，在討論中要做到既讓學(xué)生自由討論，又要把握好討論的內(nèi)容與方向。既要發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)探討精神，又要在結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)，全方位加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的印象。

（3）TBL會(huì)花費(fèi)更多的時(shí)間，影響了其他科的實(shí)習(xí)[10]。相同的單位時(shí)間內(nèi)填鴨式方法能夠講授更多的知識(shí)點(diǎn)，某種意義上單純的被動(dòng)接受要更加省時(shí)省力。所以一些學(xué)生并不習(xí)慣于這種討論學(xué)習(xí)方法，他們更習(xí)慣于自己?jiǎn)为?dú)學(xué)習(xí)的氛圍。另外有部分學(xué)生雖然認(rèn)同TBL學(xué)習(xí)法，但認(rèn)為費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還是傾向于以往的大課教授方法。因此不能強(qiáng)制要求這少部分學(xué)生都接受TBL學(xué)習(xí)法，應(yīng)該對(duì)個(gè)別同學(xué)區(qū)別對(duì)待。

（4）TBL對(duì)教師要求高，會(huì)占用教師大量精力與時(shí)間[11]。TBL要求教師本身的知識(shí)需要有一定廣度與深度，要有一定的口才與現(xiàn)場(chǎng)控制能力，才能限制討論的時(shí)間、帶領(lǐng)討論的方向，這些都對(duì)教師提出了新的要求[12-13]，其花費(fèi)時(shí)間及精力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)既往的大課授課方式。如果沒有相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)機(jī)制，單憑教師自身的興趣，很難在全院的帶教醫(yī)生中推廣開來(lái)。

綜上所述，TBL是一種行而有效的骨外科教學(xué)模式，能夠讓學(xué)生更深刻、更全面地掌握骨外科知識(shí)，更好地達(dá)到實(shí)習(xí)目的。但是目前缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化教程、評(píng)估方法[14]和激勵(lì)機(jī)制，需要在探索中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)，以期獲得更好效果。