王靜娜，高天霽，陳寧寧，羅 丹

（保定市兒童醫(yī)院腎臟內(nèi)科，河北保定 071000）

家族性出血性腎炎（Alport syndrome，AS），即Alport綜合征，是COL4An基因突變所導致的單基因遺傳性疾病，目前尚無根治的方法，同時，由于該病呈慢性、進行性的特點，未確診患者需經(jīng)歷多次的檢查和治療，給患者造成了經(jīng)濟和精神上的雙重負擔。為提高臨床對本病的認識，本文報告我院收治的1例Alport綜合征患兒的臨床資料，并對近幾年的相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患兒10歲，女性，主因“血尿、蛋白尿3天”入院。患兒入院前3天因“脾胃不和”于當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)，結(jié)果：尿蛋白（+++），潛血（++），鏡檢紅細胞20～25/HP，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛，當?shù)蒯t(yī)院未做處置，建議去上一級醫(yī)院就診，遂來我院，并以“血尿、蛋白尿原因待查”收入院?；純喊l(fā)病以來，精神、睡眠可，食欲欠佳，二便正常?；純耗赣H2年前診斷“腎盂腎炎”，尿蛋白（±～++）至今；舅舅因尿毒癥去世。

患兒體格檢查：雙下肢輕度水腫；心、肺、腹查體未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血七項大致正常；肝功能、補體C3、C4正常；腎功能：肌酐137.5μmol/L，尿素氮12.49mmol/L；血脂：總膽固醇10.64mmol/L，甘油三酯2.14mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.88mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇7.54mmol/L；尿腎早損三項：尿微量白蛋白2546.67mg/L，β2微球蛋白（尿）2.44mg/L，NAG酶117U/L，24h尿蛋白定量5564mg/L。

入院當天查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），隱血（++），鏡檢紅細胞20～23/HP。影像學檢查：泌尿系彩超示雙腎較同齡兒平均值增大，實質(zhì)回聲增強，膀胱透聲差。腎穿刺活檢：光鏡檢查示局灶增生硬化性腎小球病變，Alport待除外，待電鏡檢查；電鏡檢查示腎小球基底膜彌漫變薄，厚薄不均，致密層節(jié)段分層狀改變，上皮足突大部分融合，未見電子致密度沉積，腎小管上皮空泡變性，腎間質(zhì)可見泡沫細胞浸潤，電鏡診斷符合Alport綜合征。基因檢查：COL4A5基因突變。診斷：Alport綜合征。給予福辛普利10mg qd口服、百令膠囊0.5g tid口服。治療15天后復查尿蛋白（+），尿隱血（+），鏡檢紅細胞1～3個/HP，24h尿蛋白定量減至2874mg/L，無肉眼血尿，無雙下肢水腫，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪半年，癥狀無明顯進行性加重，無肉眼血尿，無雙下肢水腫，尿蛋白波動在（+～++），尿隱血（+）。

2 討論

Alport綜合征（AS）的主要特點是血尿、蛋白尿、進行性腎功能衰竭，部分患者可合并有感音神經(jīng)性耳聾等腎外癥狀[1]，約85%的患者為X連鎖顯性遺傳[2]，基因檢測為診斷的金標準。本例患兒存在持續(xù)性血尿、COL4A5基因突變、腎小球基底膜超微結(jié)構廣泛異常、家系成員中母親尿蛋白波動在（±～++）、舅舅發(fā)展至終末期腎病，符合AS的診斷。

突變型IV型膠原蛋白的a鏈過表達可致足細胞脫落，腎小球基底膜斷裂，腎小球硬化及細胞外基質(zhì)沉積、腎纖維化等，患者多于中年之前發(fā)展至終末期腎病階段[3]。此外，AS患者基因突變可致腎小球基底膜（GBM）的穩(wěn)定性降低，進而影響腎小球的濾過功能。AS患者可由于足細胞脫落、腎小球濾過異常等導致蛋白尿，甚至可導致腎小球硬化和腎臟纖維化[4-5]。X連鎖AS為X染色體長臂中部的Xq21-q22基因改變，而編碼IV型膠原a5鏈的COL4A5基因為突變基因[6]。本例患兒為COL4A5基因發(fā)生突變，起病時癥狀就比較明顯，經(jīng)積極治療后，尿蛋白維持在較穩(wěn)定范圍；其家系中，母親尿蛋白一直在（+～++）波動，且經(jīng)基因檢測亦確診為AS；舅舅因醫(yī)療水平、家庭經(jīng)濟條件的限制，未查清病因，最終因尿毒癥去世。據(jù)此推斷，AS的嚴重程度存在性別差異，與TEMME等[7]得出的COL4A5突變對男性患者影響嚴重，而對女性患者的影響則程度不一的結(jié)論相一致。

目前，尚無徹底治愈AS的方法，臨床上常采取減少尿蛋白、抗腎纖維化等治療來延緩病情進展，以延緩腎衰竭的發(fā)生。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素1（AT1）受體拮抗劑對兒童腎臟疾病有一定的療效，且安全性高[8]。因此，AS研究協(xié)作組織推薦使用ACEI作為治療AS的一線用藥，當患兒出現(xiàn)ACEI相關不良反應時，推薦使用AT1受體拮抗劑作為二線用藥[9]。GROSS等[3]發(fā)現(xiàn)，ACEI、AT1受體拮抗劑均能減少尿蛋白，使AS患者發(fā)生腎衰竭的時間推遲約13年。根據(jù)AS用藥指導，給予本例患兒福辛普利聯(lián)合百令膠囊降尿蛋白等治療，患兒癥狀無明顯進行性加重，無肉眼血尿，尿蛋白及隱血較前明顯減輕，且維持在較穩(wěn)定的水平。近年來，基礎研究發(fā)現(xiàn)，可將轉(zhuǎn)化生長因子-β1、icroRNA-21、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）等作為AS治療的新靶點，有望研發(fā)出新藥物，以達到延緩腎衰竭的目的[1，10]。干細胞、基因療法作為AS治療方法的一種，目前仍處于動物實驗階段，尚未應用于臨床。

AS屬于遺傳性腎臟疾病的范疇，臨床醫(yī)生需提高對本病的認識，對于初診患者應仔細甄別，避免誤診而致治療不當。目前，AS尚缺乏特異性治療手段，仍需繼續(xù)探索治療AS的有效方法。