馬鴻龍，姜書(shū)傳

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽蕪湖 241001）

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，約占男性癌癥總數(shù)的30%[1-2]。隨著前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)水平的篩查越來(lái)越廣泛，PCa的診斷率也在逐漸提升。我國(guó)PCa的發(fā)病率雖然低于西方國(guó)家，但是近年來(lái)的上升趨勢(shì)也很明顯[3]。PCa目前的治療方案主要包括前列腺癌根治術(shù)（radical prostatectomy，RP）、內(nèi)分泌治療、免疫治療、冷凍療法、高強(qiáng)度聚焦超聲、外放射治療及近距離放射治療等。前列腺穿刺活檢常用于PCa的初步診斷，它可以提供Gleason評(píng)分、穿刺陽(yáng)性針數(shù)及神經(jīng)是否受侵犯等重要信息，其中活檢Gleason評(píng)分（biopsy Gleason Score，BGS）可以對(duì)PCa的侵襲性和進(jìn)展性進(jìn)行較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)，并且常常被作為制定PCa最佳治療方案的參考因素。然而，RP后Gleason評(píng)分（prostatectomy Gleason Score，PGS）升級(jí)的現(xiàn)象卻比較普遍[4]，這不僅會(huì)降低臨床工作者制定最佳治療方案時(shí)的準(zhǔn)確性，同時(shí)，PGS升級(jí)也被認(rèn)為是PCa患者行RP后發(fā)生生化復(fù)發(fā)的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。因此，預(yù)測(cè)PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)因素具有重要意義。本文檢索了相關(guān)文獻(xiàn)，就近年來(lái)關(guān)于預(yù)測(cè)PGS評(píng)分差異性變化的風(fēng)險(xiǎn)因素及相關(guān)技術(shù)參數(shù)綜述如下。

1 Gleason評(píng)分簡(jiǎn)介

Gleason評(píng)分是目前被廣泛應(yīng)用的前列腺癌組織學(xué)分級(jí)方法，該方法將前列腺癌分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1～5分，第1級(jí)1分（分化好），每遞增1級(jí)增加1分，第5級(jí)5分（為未分化）。最終的Gleason評(píng)分是將主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織的分級(jí)常數(shù)，最終Gleason評(píng)分為2、3、4分者為高分化腺癌，5、6、7分者為中分化腺癌，8、9、10分者為低/未分化腺癌。

2 預(yù)測(cè)PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 PSA結(jié)合PPC、種族因素 2015年，DINH等[6]對(duì)10273例被診斷為低危PCa的病人(cT1c/T2a，PSA＜10ng/ml，GS 3+3=6分)進(jìn)行了回顧性分析，RP治療后，最終44%的PCa患者PGS升級(jí)到7～10分，9.7%的患者出現(xiàn)了病理分期（pathological stage，pT）的升級(jí)。通過(guò)多變量統(tǒng)計(jì)分析，研究人員確定年齡＞60歲、PSA＞5.0ng/ml和陽(yáng)性穿刺針數(shù)比例＞25%是預(yù)測(cè)PGS和pT升級(jí)的關(guān)鍵因素[6]；同時(shí)，他們將陽(yáng)性穿刺針數(shù)百分比（percent positive cores，PPC）定義為陽(yáng)性穿刺針數(shù)與總穿刺針數(shù)的比值，并且利用PSA水平與PPC為PGS和pT升級(jí)建立了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)。通過(guò)該系統(tǒng)的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，PSA≤2.5ng/ml，并且PPC≤12.5%時(shí)，PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)比例是13.6%；當(dāng)7.6ng/ml＜PSA＜9.9ng/ml，并且PPC＞50%時(shí)，PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)比例上升至61.8%。因此，PSA結(jié)合PPC對(duì)PGS升級(jí)有潛在的預(yù)測(cè)價(jià)值。該研究還發(fā)現(xiàn)，盡管非裔美國(guó)人PCa的患病率較高，但種族因素并不是預(yù)測(cè)PGS和pT的升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)因素[6]，JALLOH等[7]也證實(shí)了這一點(diǎn)，并進(jìn)一步指出，家族史、吸煙狀況和臨床分期也不是預(yù)測(cè)PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.2 穿刺標(biāo)本長(zhǎng)度、穿刺標(biāo)本腫瘤長(zhǎng)度 為了研究穿刺標(biāo)本長(zhǎng)度是否與PGS升級(jí)有關(guān)，2014年，REIS等[8]對(duì)744例接受了TRUS穿刺活檢的PCa患者進(jìn)行了回顧性分析，探討了術(shù)后Gleason評(píng)分和術(shù)前Gleason評(píng)分一致的患者穿刺標(biāo)本平均長(zhǎng)度，與PGS升級(jí)患者的穿刺標(biāo)本平均長(zhǎng)度之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果顯示，PGS升級(jí)的比例為42.7%；同時(shí)，術(shù)后Gleason評(píng)分和術(shù)前Gleason評(píng)分一致的患者穿刺標(biāo)本平均長(zhǎng)度（13.52mm）明顯大于PGS升級(jí)患者的穿刺標(biāo)本平均長(zhǎng)度（11.61mm），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后通過(guò)多因素統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，PCa患者穿刺標(biāo)本長(zhǎng)度每增加1mm，PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)比例降低89.9%。因此提示，通過(guò)TRUS進(jìn)行穿刺活檢的組織標(biāo)本越長(zhǎng)，取樣誤差越低，同時(shí)可以更準(zhǔn)確地獲得Gleason評(píng)分。2015年，SEISEN等[9]為BGS≤6的PCa病人制定了一個(gè)預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，并定義穿刺標(biāo)本腫瘤長(zhǎng)度為每個(gè)陽(yáng)性穿刺標(biāo)本中腫瘤的長(zhǎng)度，通過(guò)該系統(tǒng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，穿刺標(biāo)本腫瘤長(zhǎng)度＞5mm(分值為5分)是預(yù)測(cè)PGS升級(jí)的最佳獨(dú)立因素，其次是術(shù)前PSA＞15ng/ml和年齡＞70歲(分值分別為4分和3分)；相反，經(jīng)直腸超聲測(cè)量的前列腺體積＞50ml及活檢穿刺針數(shù)＞12針(分值均為-2分)與PGS升級(jí)呈負(fù)相關(guān)。最終得出結(jié)論，BGS≤6且預(yù)后分值＞2分的PCa患者PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)概率為71.2%。

2.3 前列腺體積 前列腺體積一般用前列腺計(jì)算值來(lái)表示，即由0.52×（三徑線乘積）所得，其中的三徑線由B超測(cè)定前列腺的左右、上下、前后徑得出。研究發(fā)現(xiàn)，前列腺體積越大，PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)越低[10]；相反，前列腺體積越小，PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)越高[11-12]。LEE等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，與前列腺體積＜35ml的PCa患者相比，前列腺體積＞56ml的PCa患者PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)比例降低了49%。為了研究前列腺體積和年齡是否與PGS升級(jí)有關(guān)，2013年，GERSHMAN等[11]對(duì)BGS為3+3=6分的1836例PCa患者進(jìn)行了隊(duì)列研究，其中29.6%的PCa患者出現(xiàn)了PGS升級(jí)。通過(guò)多因素統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，年齡和PSA與PGS升級(jí)呈正相關(guān)，而前列腺體積與PGS升級(jí)呈負(fù)相關(guān)；同時(shí)推測(cè)，小體積PCa患者BGS的分值往往較高。為了證實(shí)這推測(cè)，研究人員擴(kuò)大了接受RP患者的研究數(shù)量，其中包括一些PGS沒(méi)有升級(jí)的患者，結(jié)果顯示，隨著前列腺體積的下降，BGS為7～10分的PCa患者比例逐漸增加。同年，KIM等[12]為了研究高分值Gleason評(píng)分與前列腺體積的關(guān)系，對(duì)451例BGS為3+3=6分且PGS升級(jí)的PCa患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，推測(cè)腫瘤自身的生物學(xué)因素可能也與PGS升級(jí)有關(guān)。為此，他們不僅研究了前列腺體積和PGS升級(jí)之間的關(guān)系，而且還以腫瘤體積和腫瘤體積百分比(腫瘤體積/前列腺體積×100%)作為腫瘤生物學(xué)因素的衡量參數(shù)，分析了這些參數(shù)與PGS升級(jí)的關(guān)系，其中PGS升級(jí)的患者比例為43.0%，作為術(shù)前變量，更小的前列腺體積、更大的前列腺體積均是PGS升級(jí)的預(yù)測(cè)因子；同時(shí)，腫瘤體積百分比與PGS升級(jí)呈反比關(guān)系。根據(jù)Kim等和Gershman等的發(fā)現(xiàn)，可以提出這樣一種假設(shè)，即前列腺體積較小的PCa患者可能具有更強(qiáng)的腫瘤侵襲性[11-12]。小體積前列腺往往代表著體內(nèi)雄激素水平較低及存活的去分化上皮細(xì)胞數(shù)量較多，因此，小體積PCa患者預(yù)后往往較差[13]。

2.4 PSA密度 2013年，SFOUNGARISTOS和PERIMENIS對(duì)在2005年至2010年期間接受RP的302例患者進(jìn)行了回顧性分析，其中42.1%的PCa患者出現(xiàn)了PGS升級(jí)，該研究也證實(shí)了小體積前列腺PCa患者PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。隨后，研究人員進(jìn)行了多變量統(tǒng)計(jì)分析[14]，最終確定前列腺體積的截?cái)嘀禐?4.5ml，PCa患者中前列腺體積低于這個(gè)水平會(huì)增加PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，該研究還得出與PGS升級(jí)顯著相關(guān)的另一項(xiàng)指標(biāo)是PSA密度（術(shù)前前列腺特異性抗原值與前列腺體積的比值），低危PCa患者的PSA密度＞0.155ng/ml2，與PGS升級(jí)顯著相關(guān)。SFOUNGARISTOS等[15]開(kāi)展了另一項(xiàng)研究，對(duì)133例PCa患者進(jìn)行隨訪，其中PGS升級(jí)的患者比例達(dá)42.9%，同時(shí)，在這項(xiàng)研究中，PSA密度是唯一可以預(yù)測(cè)PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)因素，并確定了最佳截?cái)嘀禐?.15ng/ml2；因而得出結(jié)論，PSA密度是PCa患者PGS升級(jí)的較強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，并建議將其與其它預(yù)測(cè)因素一起做成術(shù)前列線圖，以更好地為PCa患者制定最佳的治療方案。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)，PGS升級(jí)的PCa患者出現(xiàn)前列腺包膜外侵犯及手術(shù)切緣陽(yáng)性的概率更高，提示PGS升級(jí)不僅影響臨床工作者對(duì)PCa患者最佳治療方案的制定，也是PCa患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。

3 mp-MRI技術(shù)對(duì)PGS升級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值

在臨床上，多參數(shù)核磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging，mp-MRI)技術(shù)并沒(méi)有像最初預(yù)期的那樣被廣泛應(yīng)用[16]。然而，將mp-MRI技術(shù)整合到現(xiàn)有的PCa臨床病理分期中，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別有意義的腫瘤病灶，同時(shí)也可以作為預(yù)測(cè)PGS升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)因素。ABD-ALAZEEZ等[17]的一項(xiàng)研究證實(shí)了mp-MRI技術(shù)對(duì)高危PCa患者的預(yù)測(cè)價(jià)值，并且當(dāng)?shù)臀Ca患者在mp-MRI上有顯像的病灶時(shí)，PGS的升級(jí)率在59%～69%之間，這取決于他們?cè)谘芯恐袑?duì)低危PCa的不同定義。PARK等[18]根據(jù)腫瘤是否在MRI上顯影，對(duì)298名低危PCa患者進(jìn)行了分類，其中有263例(88.3%)患者在MRI上顯像為離散型腫瘤，總的PGS升級(jí)率（45.6%）和MRI上顯像的PCa患者PGS升級(jí)率（49.8%）之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，當(dāng)應(yīng)用mp-MRI技術(shù)對(duì)PCa患者進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，可以提高預(yù)測(cè)PGS升級(jí)的準(zhǔn)確性。

4 p2PSA、%p2PSA及PHI等最新參數(shù)對(duì)PGS升級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值

MEARINI等[19]于2015年研究了PSA同源異構(gòu)體p2PSA及其衍生指標(biāo)%p2PSA（p2PSA占游離PSA的百分比）和前列腺健康指數(shù)（prostate health index，PHI）對(duì)PCa患者的潛在預(yù)測(cè)價(jià)值，最終證明了p2PSA、%p2PSA和PHI可以對(duì)腫瘤的侵襲性、BGS≥8分和PGS升級(jí)進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。單因素分析顯示，p2PSA可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)PGS升級(jí)（OR=1.019，P=0.027）；在雙因素分析中，p2PSA、%p2PSA和PHI可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)高危PCa患者術(shù)前Gleason評(píng)分；在多因素分析中，研究人員確定高危前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)為pT3和/或BGS≥8分和/或N1，而PHI是高危PCa患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。該研究結(jié)論揭示了臨床上一些最新的研究參數(shù)對(duì)PGS升級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍需要大規(guī)模、多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)來(lái)對(duì)PGS預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證。

5 PGS降級(jí)的預(yù)測(cè)因素

雖然PCa患者PGS升級(jí)的現(xiàn)象比較普遍，但PGS降級(jí)也時(shí)有發(fā)生。2014年，GONDO等[20]篩選了1317名BGS 3+4=7分的PCa患者，著手分析了這些患者PGS降級(jí)的術(shù)前預(yù)測(cè)因子。與其它研究結(jié)果一致[14，21-22]，只有115例(9%)PCa患者出現(xiàn)了術(shù)后降級(jí)，其中臨床分期cT1c期和PSA值低(中位數(shù)4.8ng/ml)的PCa患者更容易出現(xiàn)PGS降級(jí)。正如預(yù)期，PGS降級(jí)的PCa患者精囊侵犯、淋巴管侵犯、前列腺包膜外侵犯或陽(yáng)性手術(shù)切緣的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，預(yù)后較好。隨后，該研究對(duì)PGS降級(jí)的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)22個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示沒(méi)有患者出現(xiàn)RP后生化復(fù)發(fā)[20]。該研究[20]還通過(guò)多變量分析發(fā)現(xiàn)，低齡、PSA密度較低及PPC較低為PGS降級(jí)的預(yù)測(cè)因素。而DINH等[6]和SFOUNGARISTOS等[15]的研究結(jié)果提示，高齡、PSA密度較高及PPC較高為PGS升級(jí)的預(yù)測(cè)因素。PGS降級(jí)的預(yù)測(cè)因素與PGS升級(jí)的預(yù)測(cè)因素之間的這種反向關(guān)系，需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

6 小結(jié)

目前，關(guān)于術(shù)前、術(shù)后Gleason評(píng)分差異性變化風(fēng)險(xiǎn)因素的研究仍有其局限性。首先，本文所列舉的文獻(xiàn)都是基于回顧性分析，并沒(méi)有采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法；其次，研究對(duì)象的數(shù)量從10273例[6]至115例[22]不等，病例的數(shù)量可能對(duì)結(jié)果分析的有效性產(chǎn)生一定影響。此外，每一項(xiàng)研究都側(cè)重于特定臨床變量，而沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)這些研究進(jìn)行回顧性分析和直接比較。最近，2014年國(guó)際泌尿外科病理協(xié)會(huì)（international society of urological pathology，ISUP）共識(shí)會(huì)議通過(guò)了一項(xiàng)新的評(píng)分系統(tǒng)，定義為“1-5級(jí)”[23]，該系統(tǒng)會(huì)對(duì)PGS的升級(jí)產(chǎn)生什么影響，還有待于進(jìn)一步的觀察。