李 華，黃星輝，沈來紅，曾 華，劉 瑜，陳祖華，王素芹

(1.四川省攀枝花市疾病預防控制中心 617000；2.四川省攀枝花市中心醫(yī)院 617000)

霍亂弧菌是引起以水樣腹瀉、噴射狀嘔吐為主要癥狀的甲類烈性腸道傳染病的病原體。根據(jù)菌體O抗原的特異性，霍亂弧菌血清群分類已經(jīng)到達220種以上，其中 O1 群、O139 群霍亂弧菌是引起世界范圍霍亂大流行的主要病原體，其余血清群統(tǒng)稱為非O1非O139 群霍亂弧菌(NOVC)[1-7]。2018 年 9 月27日，攀枝花市中心醫(yī)院從1例非霍奇金淋巴瘤患者血液培養(yǎng)中分離到疑似霍亂弧菌，經(jīng)攀枝花市疾病預防控制中心進行復核，確認為NOVC。在非霍奇金淋巴瘤患者血液中檢出霍亂弧菌比較罕見，現(xiàn)結合流行病學個案調(diào)查分析如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 由攀枝花市中心醫(yī)院腫瘤血液科提供患者病歷資料。

1.2 儀器與試劑 O1群診斷血清購自寧波天潤生物藥業(yè)有限公司，批號20180201。O139 群霍亂弧菌診斷血清購自寧波天潤生物藥業(yè)有限公司，批號20180101。Olympus顯微鏡購自日本。全自動血液培養(yǎng)儀、全自動微生物鑒別藥敏系統(tǒng)分析儀(VITEK 2 Compact)購自法國生物梅里埃公司，藥敏板卡為AST-GN13，質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 細菌分離鑒定方法 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進行細菌分離和生化鑒定。

1.4 藥敏試驗 按照生物梅里埃公司全自動微生物鑒別藥敏系統(tǒng)分析儀實驗操作規(guī)程進行。

1.5 流行病學個案調(diào)查資料 由攀枝花市、區(qū)兩級疾病預防控制中心對患者及家屬采取現(xiàn)場訪談的方式對該病例開展個案調(diào)查。

2 結 果

2.1 發(fā)病診療情況 患者男，47歲，入院前10年診斷為非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細胞型(世界衛(wèi)生組織淋巴系統(tǒng)腫瘤分類)，給予CHOP方案(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松)化療6個周期，好轉后出院；8+年前患者復診，查肝臟CT發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)1.5 cm大小軟組織影，性質不明，考慮淋巴瘤肝臟浸潤可能性大，給予患者干擾素300萬U，肌肉注射3次/周，治療1個月；近4+年患者未復診；入院前3年，患者無誘因出現(xiàn)高熱、腹痛，無咳嗽、便血、骨痛等，入院治療，查血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌，肝臟CT示：(1)肝右葉S5段局限不規(guī)則稍低密度灶，考慮淋巴瘤浸潤可能性大。(2)膽囊窩區(qū)十二指腸降部可疑稍低密度灶，腸輕微受壓，病變可能性大。心胸CT未見異常，骨髓穿刺未見異常。給予美羅培南抗炎、退熱對癥處理，感染控制后給予R-CHOP方案(美羅華、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松)化療1次出院，出院后再給予R-CHOP方案化療5次；2017年2月25日，患者就診，查出乙型肝炎小三陽，乙型肝炎DNA陽性，到攀枝花市傳染病醫(yī)院就診，給予干擾素、蒽替卡韋治療約1年，復查DNA轉陰，停藥；2018年4月10日患者出現(xiàn)顏面、眼瞼浮腫，復查乙型肝炎DNA陰性，肝功能：丙氨酸氨基轉移酶52 U/L,自服保肝對癥處理；2018年9月10日患者至傳染病醫(yī)院就診，復查肝功能：丙氨酸氨基轉移酶125 U/L,肌酐159 μmol/L，復查乙肝精準DNA仍陰性，給予口服水飛薊賓葡甲胺片、脂必泰保肝等對癥處理。2018年9月25日，患者無誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，伴嘔吐1次，腹瀉3次(為水樣便)，伴納差、乏力。9月26日18時患者入院治療，給予美羅培南抗炎、糾正電解質等對癥治療，9月29日患者血培養(yǎng)中分離出NOVC。

2.2 個案調(diào)查結果 患者自述發(fā)病前無外出史，未到過疫區(qū)，未食用過水產(chǎn)品及海鮮產(chǎn)品，未接觸過類似病例。9月24日飲食中有購買的涼拌雞肉，共同就餐者6人，除患者外其余5人均無異常，入院后患者飲食均來自醫(yī)院食堂，醫(yī)院患者均無異常，且居住地也未發(fā)生過水污染事件。

2.3 實驗室檢測

2.3.1 細菌分離培養(yǎng) 采集患者靜脈血液，置入全自動血液培養(yǎng)儀，6 h后陽性報警，隨機抽取血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)物接種于血平板上，置于恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)36 ℃培養(yǎng)24 h。本菌在血平板上呈現(xiàn)1～3 mm菌落，有透明溶血環(huán)。

2.3.2 革蘭染色鏡檢 取血平板上單個菌落進行革蘭染色，結果為革蘭陰性弧菌。

2.3.3 生化鑒定 挑取血平板上菌落，配置為0.5麥氏濃度懸濁液，采用全自動微生鑒定儀鑒定，結果為霍亂弧菌。全自動微生物鑒定儀生化編碼0425601150444221(可信度98%)。

2.3.4 血清凝集實驗 取該菌株菌落進行玻片法血清學凝集實驗，并以生理鹽水為對照，結果該菌株與O1群和O139群霍亂弧菌診斷血清均不產(chǎn)生凝集反應。

2.3.5 藥敏試驗 藥敏檢測得出該菌株對氨芐西林、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢替坦、、頭孢哌酮、厄他培南、阿米卡星、氨曲南、頭孢曲松、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、呋喃妥因、復方磺胺甲惡挫、左氧氟沙星均表現(xiàn)敏感，但對頭孢唑啉、亞胺培南表現(xiàn)為耐藥。

2.4 治療及預后 血液培養(yǎng)陽性后，繼續(xù)使用美羅培南治療。連續(xù)2次采集患者靜脈血液進行復查，未培養(yǎng)出細菌；連續(xù)3次采集患者糞便樣本，進行霍亂弧菌培養(yǎng)，均未檢出。經(jīng)過治療，患者病情好轉，予以出院。

3 討 論

霍亂弧菌是甲類傳染病霍亂的病原體，主要以糞口為傳播途徑，歷史上發(fā)生的霍亂大流行均由O1群和O139群霍亂弧菌引起。NOVC是一種廣泛存在于自然環(huán)境中的水生性細菌[8-9]，通常在河水、海產(chǎn)品、食品和土壤中容易檢出。有報道指出NOVC不產(chǎn)生腸毒素，因此不引起霍亂，其感染人體主要臨床癥狀為胃腸炎，還可以引起菌血癥、傷口感染以及散發(fā)非流行性腹瀉[6,10-14]。

近年來從菌血癥患者血液培養(yǎng)中檢出NOVC的報道逐漸增多，NOVC菌血癥病原菌的來源目前還未闡明，被污染的食物或飲用水是最可能的感染源[15]。有分析發(fā)現(xiàn)腸道傳染病高發(fā)的夏秋季節(jié),NOVC引起的菌血癥報道比較多，且病例年齡集中在21～64歲，可能與該季節(jié)的溫度、濕度適合霍亂細菌生長有密切關聯(lián)[2-3,12,16]。本病例也發(fā)生在該季節(jié)，患者年齡為47歲，并伴有輕微腹瀉、嘔吐癥狀，與其他病例報道基本一致[6,17]，但患者無接觸(河水、海水等)或食用海產(chǎn)品的暴露史，無腹瀉患者接觸史，患者發(fā)病前有食用過涼拌雞肉(患者從進食到發(fā)病入院間隔時間長，無法采集剩余食物進行檢測證實)，只能推測被污染的涼拌雞肉是最可能的感染源。

NOVC血液感染并不常見，報道主要集中在肝硬化、血液惡性腫瘤、白血病患兒等免疫功能低下或患有基礎性疾病的患者中發(fā)生[2-3,5-8,18]。有報道指出NOVC主要影響中年男性，死亡率大約為33%，主要風險因素是肝硬化(54%)及癌癥等惡性血液疾病(20%)、酗酒、其他肝臟疾病[19]。NOVC進入血液的途徑、機制至今還沒有研究表明，有研究顯示，霍亂弧菌溶血素可能在疾病的發(fā)生過程中起著一定作用，使得腸道中的霍亂弧菌通過腸黏膜進入血液[15]；還有學者提出NOVC可能是通過門靜脈或腸道淋巴系統(tǒng)等通道從小腸進入血液[20]；也有學者提出凝血功能障礙也可能是促進霍亂弧菌進入血液的原因之一[21]。本病例是非霍奇金淋巴瘤合并慢性乙型肝炎患者，非霍奇金淋巴瘤會引起患者的免疫功能衰竭，加之患者合并慢性乙型肝炎，進一步降低患者的免疫功能；另一方面對非霍奇金淋巴瘤的治療會同時造成患者的骨髓抑制[22-23]，還會對機體的體液免疫和細胞免疫產(chǎn)生較大傷害，造成免疫功能紊亂；同時患者處于慢性乙型肝炎保肝治療期間，肝炎對肝臟的損傷尚未恢復，從而加重了患者免疫功能的降低。患者血液培養(yǎng)的菌株，在血平板上呈β溶血性生長，提示該菌株具有產(chǎn)生溶血素的能力，加之患者的免疫功能低下，使得NOVC更容易突破患者的免疫屏障，進入血液。由于患者入院時已經(jīng)沒有腹瀉和嘔吐癥狀，入院后連續(xù)幾天未解大便，所以在采集血液進行血培養(yǎng)時，未能及時做大便培養(yǎng)，從而失去了從大便培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌的可能。血培養(yǎng)陽性后，連續(xù)2次采集患者血液進行血培養(yǎng)及3次大便培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)可疑菌落，可能與臨床上使用美羅培南的治療有關[3,6,24]。

NOVC對大多數(shù)的抗菌藥物不耐藥。本次分離菌株對左氧氟沙星等17種抗菌藥物均敏感，說明該菌株對抗菌藥物的耐受性較差，與郭桐生等[2]、王聞卿等[6]報道基本一致，但對頭孢唑啉、亞胺培南表現(xiàn)為耐藥，提示該菌株有一定的耐藥性。NOVC菌血癥好發(fā)于免疫功能低下的患者，所引發(fā)的菌血癥病死率從24.0%～61.5% 不等[6]。因此，提示臨床醫(yī)師應警惕NOVC患者，在臨床上選擇抗菌藥物治療時，應根據(jù)菌株藥敏結果及時使用控制感染的有效藥物，對于提高患者的生命質量具有重大意義，同時保證食物、飲水來源清潔，可降低潛在的感染風險。