孟慶童，黃 靖，李 源，周春芬，李旻露，方進(jìn)博

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1.華西臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理系/華西護(hù)理學(xué)院；2.骨科；3.心理衛(wèi)生中心，成都610041)

隨著人口老齡化的發(fā)展,老年退行性心臟病變?cè)絹?lái)越常見(jiàn),主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)已成為繼冠心病、高血壓之后的常見(jiàn)心臟疾病之一，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，2～3年內(nèi)病死率高達(dá)50%～75%[1]。外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)一直是重度AS患者的首選治療方案,但是近30%的AS患者因高齡、心功能差或合并癥等原因不耐受開(kāi)胸手術(shù)或體外循環(huán)[2]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)因無(wú)需開(kāi)胸，手術(shù)創(chuàng)面小，現(xiàn)已成為高齡高危癥狀性重度AS患者的替代治療方案[3-4]。TAVR作為一項(xiàng)引入國(guó)內(nèi)的新興臨床技術(shù),對(duì)TAVR后患者生活質(zhì)量的研究甚少。COHEN等[5]認(rèn)為社會(huì)支持對(duì)提高患者生活質(zhì)量有著重要影響,本研究則調(diào)查AS患者TAVR后的生活質(zhì)量現(xiàn)狀，并對(duì)社會(huì)支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性進(jìn)行探討，旨在為改善患者術(shù)后生活質(zhì)量提供思路，為臨床醫(yī)務(wù)人員采取針對(duì)性的護(hù)理措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，通過(guò)醫(yī)院電子信息系統(tǒng)選取2012年4月至2017年4月在四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科接受TAVR的術(shù)后患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷符合AS；(2)在本院接受TAVR的術(shù)后患者；(3)意識(shí)清楚、具備獨(dú)立的問(wèn)卷理解能力；(4)了解自身病情，并且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾病或意識(shí)障礙；(2)患有其他嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而影響日常生活的患者；(3)由于各種原因無(wú)法電話(huà)隨訪者。本研究經(jīng)患者知情同意并獲得本院倫理委員會(huì)許可，批準(zhǔn)號(hào)為2016年審(314)號(hào)。

1.2 調(diào)查工具 (1)患者一般情況調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻、文化程度、術(shù)前心功能、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后時(shí)間等條目；(2)社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)：共10個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持及對(duì)社會(huì)支持的利用3個(gè)維度，客觀支持(條目2、6、7)得分為1～22分，主觀支持(條目1、3、4、5)得分8～32分，社會(huì)支持利用(條目8、9、10)得分為3～12分，量表滿(mǎn)分66分?？偡旨案骶S度得分越高表示患者的社會(huì)支持程度越高[6]。(3)中國(guó)心血管病患者生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷(CQQC)：為國(guó)內(nèi)第1個(gè)針對(duì)心血管疾病患者生活質(zhì)量測(cè)定的特異性量表，能更好地反映特定治療帶來(lái)的細(xì)微變化，共包括24個(gè)條目，分為體力、病情、一般生活功能、社會(huì)心理功能、工作活動(dòng)狀況六個(gè)維度，問(wèn)卷得分范圍為0～154分，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好，該量表Cronbach′s α為0.91[7]。

1.3 調(diào)查方法 患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化程度、術(shù)前心功能、術(shù)后時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥通過(guò)醫(yī)院電子病例系統(tǒng)獲得，患者的社會(huì)支持和生活質(zhì)量通過(guò)電話(huà)隨訪獲得。隨訪前進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，隨訪時(shí)間控制在20

min內(nèi)，所有患者均通過(guò)電話(huà)隨訪的方式進(jìn)行調(diào)查，資料收集者用無(wú)暗示性的語(yǔ)言將問(wèn)卷?xiàng)l目逐條口述給患者，患者反饋答案后，研究人員記錄。

2 結(jié) 果

2.1 TAVR后患者一般資料 本研究共發(fā)放問(wèn)卷139份，回收有效問(wèn)卷139份，有效回收率為100%。其中男75例(54.0%)，平均年齡(75.16±6.62)歲，有配偶者114例(82.0%)。患者均有不同種類(lèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)76例(54.7%)。文化程度：文盲25例(13.0%)，小學(xué)/初中69例(49.6%)，高中/中專(zhuān)36例(25.9%)。術(shù)前紐約心功能分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)53例(38.1%)，Ⅲ級(jí)71例(51.1%)，Ⅳ級(jí)15例(10.8%)。未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥95例(68.3%)；術(shù)后時(shí)間介于3～45個(gè)月，12個(gè)月以?xún)?nèi)44例(31.7%)，13～36個(gè)月82例(59.0%)，36個(gè)月以上13例(9.3%)。

2.2 生活質(zhì)量、社會(huì)支持得分情況 本研究患者生活質(zhì)量總分平均為(78.76±16.52)分，社會(huì)支持總分平均為(36.38±6.36)分。見(jiàn)表1。

表1 患者生活質(zhì)量、社會(huì)支持得分情況(分)

2.3 社會(huì)支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示社會(huì)支持總分與生活質(zhì)量總分及除體力狀況外的各維度得分均呈正相關(guān)(P<0.05)；主觀支持得分與生活質(zhì)量總分及各個(gè)維度得分均呈正相關(guān)(P<0.05)；客觀支持得分僅與社會(huì)心理狀況和工作活動(dòng)狀況維度的生活質(zhì)量得分呈正相關(guān)(P<0.05)；支持利用得分與生活質(zhì)量總分及病情、一般生活、社會(huì)心理狀況和工作活動(dòng)狀況維度的得分呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 社會(huì)支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(r)

3 討 論

3.1 TAVR后患者的生活質(zhì)量分析 生活質(zhì)量能充分反映手術(shù)經(jīng)歷對(duì)患者情感、身體、功能和精神健康的影響,順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，作為評(píng)估患者治療效果和預(yù)后結(jié)局的重要指標(biāo)被廣泛應(yīng)用[8]。

在我國(guó)，風(fēng)濕性瓣膜鈣化是AS的主要原因，隨著我國(guó)老齡化，退行性病變患者數(shù)量逐年增加。研究發(fā)現(xiàn)，AS發(fā)生早期內(nèi)皮損傷觸發(fā)炎性反應(yīng)，最終纖維化和鈣化導(dǎo)致AS、左心室后負(fù)荷增加，心肌肥大進(jìn)行心室代償[9]。AS的典型三聯(lián)征為呼吸困難、胸痛和暈厥。隨著重度AS癥狀的出現(xiàn)，患者預(yù)后會(huì)快速惡化。

外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)是AS患者的首選治療方案，TAVR則適用于癥狀性重度高危AS且不適合外科手術(shù)者。盡管TAVR是微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)難度較SAVR更高，而且接受TAVR者均為高齡、高?；颊?，患者可能有多臟器功能損害，使得該類(lèi)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，生活質(zhì)量低。陳偉等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜置換術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)37.23%，而依從性差的患者并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)到80.95%。由于TAVR保留了自體瓣膜，不管使用何種瓣膜類(lèi)型，術(shù)后中-重度瓣周漏發(fā)生率達(dá)10%～40%[11]。TAVR后腦血管事件比較多見(jiàn)，可能是導(dǎo)管輸送和瓣膜釋放過(guò)程中導(dǎo)致主動(dòng)脈粥樣斑塊脫落所致[12]。其他常見(jiàn)并發(fā)癥還包括急性腎損傷、心律失常和血管及出血并發(fā)癥等。TAVR后患者還需長(zhǎng)期進(jìn)行心功能恢復(fù)和抗凝治療，抗凝治療過(guò)程中可能因抗凝不足導(dǎo)致血栓形成，引起瓣膜活動(dòng)障礙、腦血管栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥，或因抗凝過(guò)量出現(xiàn)血尿、黏膜出血、牙齦出血、月經(jīng)增多、皮膚出血點(diǎn)和紫癜等[13]。以上原因直接導(dǎo)致TAVR后患者生活質(zhì)量低于正常人群[14]。

3.2 生活質(zhì)量與社會(huì)支持的相關(guān)性 社會(huì)支持是指在應(yīng)激狀態(tài)下，個(gè)體受到來(lái)自社會(huì)、家庭等各方面的心理和物質(zhì)上的支持或鼓勵(lì)[15]。

TAVR的成功并不是治療的終點(diǎn)，TAVR后患者雖解除了AS，但是由于瓣膜狹窄造成的心肌病變和心臟結(jié)構(gòu)改變?nèi)匀淮嬖冢墓δ苄枰L(zhǎng)期治療和維護(hù)才能好轉(zhuǎn)和恢復(fù)。術(shù)后患者不僅需要長(zhǎng)期維持抗凝治療，定期復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，還應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，自我監(jiān)測(cè)心臟功能，要求患者具備較高的自我管理能力[16]。本研究中接受TAVR的患者平均年齡在75歲以上，62%的患者術(shù)前心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，所知疾病知識(shí)少，自我管理能力低，治療依從性欠佳。

既往研究表明社會(huì)支持程度高的患者適應(yīng)性行為增加，對(duì)生活質(zhì)量有積極作用[17-18]。本研究中，主觀社會(huì)支持與生活質(zhì)量總分和各維度均呈正相關(guān)性。與黃蓉等[19]研究結(jié)果一致。主觀社會(huì)支持不僅可以幫助患者應(yīng)對(duì)生活瑣事，協(xié)助患者進(jìn)行自我照顧；還能提高服藥依從性，監(jiān)測(cè)血壓、心率等健康指標(biāo)，提高自我管理水平；還可以減輕患者無(wú)助感，調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)的積極性，提高生活質(zhì)量。本研究中社會(huì)支持利用和生活質(zhì)量總分和多維度相關(guān)密切。社會(huì)支持利用高的患者在遇到困難的時(shí)候更能充分整合利用周?chē)Y源，包括親屬日常生活照料、社區(qū)提供的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院的電話(huà)或門(mén)診隨訪，社會(huì)功能更高，從而促進(jìn)生活質(zhì)量的改善。本研究中，客觀支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性不夠密切，僅與生活質(zhì)量測(cè)評(píng)的兩項(xiàng)維度存在相關(guān)性。一項(xiàng)多中心研究也認(rèn)為社會(huì)支持與生活質(zhì)量中的精神維度密切相關(guān),而與軀體維度則無(wú)明顯關(guān)系[20]。可能是因?yàn)?，客觀支持雖然可以幫助患者緩解經(jīng)濟(jì)方面的壓力，但對(duì)患者的病情、體力狀況無(wú)明顯助益。另外，本研究樣本量尚小，今后需擴(kuò)大樣本繼續(xù)深入探討；對(duì)于患者生活質(zhì)量與社會(huì)支持的因果關(guān)系，還需進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性縱向研究分析。

綜上所述，TAVR后患者生活質(zhì)量低于全國(guó)常模，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到社會(huì)支持對(duì)該群體生活質(zhì)量的影響，重視對(duì)患者社會(huì)支持的評(píng)估，積極動(dòng)員患者盡早回歸正常生活，建立良好的人際關(guān)系，主動(dòng)挖掘可利用的社會(huì)資源。在照護(hù)患者時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正患者的不良行為，建議采取多學(xué)科合作策略，發(fā)展安全有效心臟康復(fù)程序，實(shí)施個(gè)性化的健康教育，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。