吳 倩，夏立平，張新月，竇蘭君

(江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇鹽城 224005)

社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是中國(guó)衛(wèi)生保健事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)。目前我國(guó)社區(qū)護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足，社區(qū)護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)參差不齊，嚴(yán)重制約了社區(qū)護(hù)理發(fā)展，不能適應(yīng)人們與日俱增的醫(yī)療保健需求[1]。高職院校擔(dān)負(fù)基層技能型衛(wèi)生服務(wù)人才培養(yǎng)重?fù)?dān)，如何向社會(huì)輸出符合社區(qū)護(hù)理崗位能力需求的護(hù)士對(duì)我國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。奧馬哈系統(tǒng)是以解決問(wèn)題程序?yàn)榭蚣艿木C合系統(tǒng)，包含問(wèn)題分類、護(hù)理干預(yù)及結(jié)局評(píng)價(jià)3個(gè)子系統(tǒng)，可提升護(hù)士專業(yè)評(píng)估能力及護(hù)理問(wèn)題解決能力，在社區(qū)護(hù)理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育等領(lǐng)域得以廣泛運(yùn)用[2]。客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(OSCE)模式注重醫(yī)學(xué)生知識(shí)、技能及態(tài)度的綜合考評(píng)，既可作為有效的工具評(píng)估學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)成效，也可作為一種教學(xué)模式，經(jīng)由情境模擬等多元化教學(xué)方式激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提升護(hù)生社區(qū)護(hù)理核心能力[3-4]。本研究將奧馬哈系統(tǒng)與OSCE模式相結(jié)合用于社區(qū)護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)，取得一定效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群隨機(jī)抽樣法選取本校護(hù)理學(xué)院2016級(jí)2個(gè)班護(hù)生作為研究對(duì)象，遵循自愿原則，共83例護(hù)生參與本次研究。其中1個(gè)班級(jí)(42例)作為試驗(yàn)組，年齡19～23歲，平均(20.02±0.87)歲；另1個(gè)班級(jí)(41例)作為對(duì)照組,年齡19～21歲，平均(20.02±0.65)歲。兩組研究對(duì)象均為女生，課程進(jìn)度一致，在年齡、入學(xué)成績(jī)、大一兩學(xué)期平均成績(jī)排名等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)生基線資料比較

1.2 研究方法 對(duì)照組接受實(shí)訓(xùn)課常規(guī)授課方式，主要包括“教師示教-護(hù)生練習(xí)-護(hù)生回示教-教師點(diǎn)撥”模式的實(shí)訓(xùn)課6次共12學(xué)時(shí)、復(fù)習(xí)課3次共9學(xué)時(shí)(期中1次、期末2次實(shí)訓(xùn)復(fù)習(xí)課)，課外操作練習(xí)共6次12學(xué)時(shí)。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，將奧馬哈系統(tǒng)與OSCE模式融入傳統(tǒng)社區(qū)護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)及考核中，主要包含以下幾個(gè)階段：

1.2.1 設(shè)置站點(diǎn)，確定情境主題階段 根據(jù)社區(qū)護(hù)士主要工作場(chǎng)所、崗位設(shè)定、工作職責(zé)等，對(duì)實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行整合，考慮到病區(qū)、手術(shù)室等崗位核心能力已在其他課程做重點(diǎn)培養(yǎng)，本研究在整合實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容、設(shè)置站點(diǎn)、確定情境主題時(shí)對(duì)該部分內(nèi)容不再重復(fù)考慮，最終設(shè)定3個(gè)站點(diǎn)，各站點(diǎn)1～2個(gè)情境模擬方向。由社區(qū)護(hù)理教研組與社區(qū)護(hù)理專家根據(jù)站點(diǎn)主題、情境模擬方向，圍繞護(hù)生的知識(shí)、技能、素質(zhì)目標(biāo)，結(jié)合工作實(shí)例，編寫(xiě)教學(xué)模擬情境，各站點(diǎn)設(shè)置8個(gè)情境，各情境1～2幕，每1幕設(shè)有必要的情境描述及工作任務(wù)，教學(xué)模擬情境既可以圍繞各站點(diǎn)主題的單個(gè)點(diǎn)、單個(gè)方向進(jìn)行設(shè)計(jì)，也可以是整合性的一體化設(shè)計(jì)，以“社區(qū)婦女、兒童保健”站點(diǎn)為例，情境編寫(xiě)既可以是單獨(dú)的婦女或兒童社區(qū)門(mén)診保健情境，也可以將社區(qū)婦女、兒童保健進(jìn)行整合，編寫(xiě)一體化的產(chǎn)后母嬰家庭訪視情境。所有情境匯總形成情境案例庫(kù)，用于教學(xué)、課后練習(xí)及實(shí)訓(xùn)考核用。具體情境模擬教學(xué)安排見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)護(hù)理情境模擬學(xué)習(xí)安排表

1.2.2 奧馬哈系統(tǒng)學(xué)習(xí)階段 由開(kāi)展過(guò)奧馬哈系統(tǒng)相關(guān)護(hù)理科研的社區(qū)護(hù)理教師進(jìn)行授課，授課內(nèi)容為2011年中文版奧馬哈系統(tǒng)概述、三大子系統(tǒng)的內(nèi)容及其應(yīng)用，授課時(shí)間為2017-2018學(xué)年第1學(xué)期第1、2周周六上午，每次3課時(shí)，共計(jì)6課時(shí)。采用問(wèn)題式學(xué)習(xí)法(PBL)進(jìn)行教學(xué)。課前任課老師在手機(jī)云課堂上發(fā)布學(xué)習(xí)資源及自測(cè)題，引導(dǎo)護(hù)生自學(xué)奧馬哈系統(tǒng)知識(shí)；課中以學(xué)生為主導(dǎo)，給出典型案例，配以相關(guān)問(wèn)題，以小組為單位(每組6人，共7組)，幫助學(xué)生嘗試應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)案例進(jìn)行分析，各小組派代表將小組討論分析結(jié)果進(jìn)行展示，其余小組進(jìn)行補(bǔ)充或修正，教師適當(dāng)引導(dǎo)與啟發(fā)，幫助學(xué)生解決問(wèn)題。課后，在云課堂發(fā)布新的案例，要求學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識(shí)獨(dú)立完成一份涵蓋護(hù)理問(wèn)題、計(jì)劃、干預(yù)及評(píng)價(jià)等內(nèi)容的護(hù)理記錄，教師及時(shí)批閱，完成情況不理想者，予單獨(dú)輔導(dǎo)，確保每位學(xué)生都能掌握奧馬哈系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)及其應(yīng)用。

1.2.3 教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施階段 護(hù)生方面：角色分配，根據(jù)先前分組，每組選擇1名護(hù)生做標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)，并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；2名護(hù)生扮演護(hù)士，協(xié)作完成情境工作任務(wù)；其余3名護(hù)生作為情境現(xiàn)場(chǎng)觀察員，觀察、補(bǔ)充或糾正2名“護(hù)士”情境模擬中的不足；任務(wù)安排，在上課前1周，教師在情境案例庫(kù)中抽選教學(xué)情境以情境案例課前準(zhǔn)備單(包含情境背景故事、2幕情境故事題干及護(hù)士工作任務(wù)、情境觀察員觀察重點(diǎn)、執(zhí)行者反思重點(diǎn))的形式發(fā)布在云課堂，護(hù)生據(jù)此熟悉情境，明確工作任務(wù)，并通過(guò)小組討論，組員協(xié)作的形式，依據(jù)專業(yè)知識(shí)及奧馬哈系統(tǒng)內(nèi)容做好課前預(yù)演，在此過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題需要幫助時(shí)及時(shí)與任課教師聯(lián)系。教師方面，課上利用幾分鐘時(shí)間觀看情境故事導(dǎo)入視頻(主要為背景故事)，幫助護(hù)生進(jìn)一步熟悉情境、明確主要工作任務(wù)，選取1組護(hù)生按照角色分配進(jìn)行情境模擬，教師充當(dāng)患者家屬，控制整個(gè)情境走向，協(xié)同SP及時(shí)拋出障礙點(diǎn)，以觀察護(hù)生反應(yīng)力。整個(gè)情境模擬過(guò)程中，教師與護(hù)生均不得向2名“護(hù)士”作出暗示及提醒，情境模擬結(jié)束后，小組觀察員補(bǔ)充或糾正情境模擬中的不足。教師引導(dǎo)護(hù)生從護(hù)理評(píng)估、技術(shù)操作、護(hù)患溝通、健康教育及奧馬哈系統(tǒng)使用等角度對(duì)2名“護(hù)士”的表現(xiàn)進(jìn)行自評(píng)或第3方評(píng)價(jià)，并歸納總結(jié)，隨后安排護(hù)生以小組為單位進(jìn)行情境模擬練習(xí)。課后，教師從3個(gè)站點(diǎn)的情境案例庫(kù)中抽取1個(gè)情境，以情境案例課前準(zhǔn)備單的形式發(fā)布給學(xué)生，做小組課外操作練習(xí)用，要求學(xué)生根據(jù)情境及課外練習(xí)情況完成一份護(hù)理記錄、小組情境練習(xí)評(píng)價(jià)/反思單(記錄情境練習(xí)中的優(yōu)缺點(diǎn))，并錄制練習(xí)視頻，教師及時(shí)對(duì)各小組練習(xí)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并予反饋。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 OSCE技能考核 課程結(jié)束后，兩組護(hù)生均接受OSCE考核?；诒?中3個(gè)站點(diǎn)，本研究采用3站式OSCE考核，從情境案例庫(kù)中抽選某個(gè)情境的1幕作為各站點(diǎn)考題(不包含課外練習(xí)及課上使用的情境)，根據(jù)考題內(nèi)容，從護(hù)理評(píng)估、技術(shù)操作、護(hù)患溝通及健康教育4各方面的1個(gè)或多個(gè)維度對(duì)護(hù)生綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，各維度25分，據(jù)此計(jì)算出各站點(diǎn)滿分，再按百分制對(duì)護(hù)生成績(jī)進(jìn)行折算，將3個(gè)站點(diǎn)折算后的成績(jī)均分作為護(hù)生最終實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)?？己吮淼闹朴唴⒄张_(tái)灣長(zhǎng)庚科技大學(xué)OSCE考核評(píng)分表及我省護(hù)理技能大賽評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，各站點(diǎn)考核時(shí)間為8 min。

1.3.2 護(hù)生對(duì)此種教學(xué)模式的評(píng)價(jià) 選用鄒穎[5]制訂的“基于職業(yè)能力開(kāi)發(fā)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式應(yīng)用效果評(píng)價(jià)表”，了解護(hù)生對(duì)奧馬哈系統(tǒng)結(jié)合OSCE模式在社區(qū)護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革中的應(yīng)用評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷共有19個(gè)條目，采用“很不同意、不同意、不確定、同意、非常同意”五個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分。本研究將“很不同意、不同意”合并為“不同意”，“同意、非常同意”合并為“同意”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；將問(wèn)卷第1個(gè)條目“增強(qiáng)了對(duì)助產(chǎn)理論知識(shí)的記憶效果”更改為“增強(qiáng)了對(duì)社區(qū)理論知識(shí)的記憶效果”；第9個(gè)條目“感受到了臨床護(hù)理工作的氣氛”更改為“感受到了社區(qū)護(hù)理工作的氣氛”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以 表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組護(hù)生OSCE考核得分比較 課程結(jié)束后，兩組護(hù)生3個(gè)站點(diǎn)OSCE考核得分及平均得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組護(hù)生OSCE考核得分比較分)

2.2 試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)本研究教學(xué)模式應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 護(hù)生對(duì)Omaha系統(tǒng)結(jié)合OSCE的社區(qū)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式總體持肯定態(tài)度。見(jiàn)表4。

表4 護(hù)生對(duì)應(yīng)用Omaha系統(tǒng)結(jié)合OSCE模式的社區(qū)實(shí)訓(xùn)教學(xué)評(píng)價(jià)[n(%)]

續(xù)表4 護(hù)生對(duì)應(yīng)用Omaha系統(tǒng)結(jié)合OSCE的社區(qū)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式評(píng)價(jià)[n(%)]

3 討 論

3.1 社區(qū)護(hù)理教學(xué)改革的意義 我國(guó)社區(qū)護(hù)理起步較晚，仍處于發(fā)展階段，存在人力資源不足、服務(wù)能力有限、教育與培訓(xùn)體系不完善等諸多問(wèn)題，不能滿足多樣化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求[6]。為此，《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》指出要加快社區(qū)護(hù)理發(fā)展，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，增加社區(qū)護(hù)士人力配備，提高其護(hù)理服務(wù)能力，滿足社會(huì)需求。而高職護(hù)理院校作為培養(yǎng)面向農(nóng)村、面向基層、面向社區(qū)護(hù)理人才的搖籃，是培養(yǎng)高質(zhì)量社區(qū)護(hù)理衛(wèi)生人才的根本所在，其教育教學(xué)模式改革與創(chuàng)新對(duì)社區(qū)護(hù)理發(fā)展具有重要意義，本研究將奧馬哈系統(tǒng)結(jié)合OSCE的社區(qū)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式運(yùn)用于提升護(hù)生社區(qū)護(hù)理綜合能力，取得一定成果。

3.2 護(hù)生社區(qū)護(hù)理服務(wù)能力得以提升 奧馬哈系統(tǒng)是標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)，其子系統(tǒng)包含42個(gè)健康問(wèn)題，76個(gè)干預(yù)方向，認(rèn)知、行為及現(xiàn)狀3方面的評(píng)價(jià)，該系統(tǒng)最早即運(yùn)用于社區(qū)護(hù)理，后續(xù)在護(hù)理教育、護(hù)理研究中也得以發(fā)展運(yùn)用，重在幫助護(hù)士/護(hù)生提升全面評(píng)估護(hù)理問(wèn)題的能力、專業(yè)實(shí)踐能力等，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的提升[7-8]。本研究運(yùn)用PBL，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，問(wèn)題為中心，小組為單位開(kāi)展奧馬哈系統(tǒng)教學(xué)，課前引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，并基于情境案例，課中引導(dǎo)護(hù)生以團(tuán)隊(duì)協(xié)作的形式運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)主動(dòng)分析并尋找解決問(wèn)題的方法，組間不斷給予補(bǔ)充與修正，課后發(fā)布練習(xí)并個(gè)別輔導(dǎo)，加深護(hù)生對(duì)奧馬哈系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)及其運(yùn)用的理解，為OSCE模式下的社區(qū)護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)與考核奠定基礎(chǔ)。

OSCE模式設(shè)置的主要目標(biāo)是培養(yǎng)護(hù)生社區(qū)護(hù)理核心能力，護(hù)生能力評(píng)價(jià)不再簡(jiǎn)單地停留在技術(shù)操作層面，在社區(qū)護(hù)理判斷力、溝通能力，發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的能力、健康教育能力及護(hù)理態(tài)度(傾聽(tīng)、愛(ài)傷觀念等)方面也同樣重視[9]。本研究在基于社區(qū)護(hù)理工作實(shí)際設(shè)定教學(xué)模擬情境的基礎(chǔ)上，讓護(hù)生面對(duì)能夠呈現(xiàn)出臨床病征并有情緒反應(yīng)的SP，護(hù)生不再是被動(dòng)地通過(guò)教師實(shí)訓(xùn)操作示范做機(jī)械地模仿，必須對(duì)SP給出的各種信息予以反饋，此時(shí)，奧馬哈系統(tǒng)為護(hù)生全面發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題、制訂護(hù)理干預(yù)措施、評(píng)價(jià)干預(yù)效果提供了科學(xué)依據(jù)，護(hù)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力得以提升，同時(shí)，在此過(guò)程中，面對(duì)SP給出的反應(yīng)，護(hù)生專業(yè)技能以外的核心能力(溝通技巧與態(tài)度等)也得到鍛煉，如面對(duì)情境中患有糖尿病合并糖尿病足的老人，能否俯身交流，側(cè)耳傾聽(tīng)，語(yǔ)速音量是否適宜，能否以簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言進(jìn)行健康教育等。在情境模擬結(jié)束后，及時(shí)組織護(hù)生對(duì)情境模擬表現(xiàn)進(jìn)行分析討論，通過(guò)反思不足之處及課外操作練習(xí)，不斷提高學(xué)習(xí)成效。本研究還結(jié)合學(xué)生特點(diǎn)，基于模擬情境，制訂考生指引(即考試情境及護(hù)生任務(wù))、考官指引(主要包含評(píng)分重點(diǎn)及評(píng)分說(shuō)明)及SP指引(主要包含開(kāi)場(chǎng)白、現(xiàn)病史、神態(tài)情緒、行為反應(yīng)、姿勢(shì)態(tài)度等)，以保證OSCE考核的順利開(kāi)展。在此基礎(chǔ)上，本研究從護(hù)理評(píng)估、技術(shù)操作、護(hù)患溝通及健康教育4個(gè)方面對(duì)護(hù)生進(jìn)行社區(qū)護(hù)理實(shí)訓(xùn)考評(píng)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組護(hù)生3個(gè)站點(diǎn)的OSCE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，與文獻(xiàn)[10-11]研究結(jié)果相近。

3.3 護(hù)生評(píng)價(jià) 奧馬哈系統(tǒng)結(jié)合OSCE的社區(qū)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式得到護(hù)生認(rèn)可。OSCE可經(jīng)由模擬情境，增強(qiáng)學(xué)習(xí)趣味，加之奧馬哈系統(tǒng)的運(yùn)用，增進(jìn)了護(hù)生完成工作任務(wù)的能力與自信，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，本研究結(jié)果顯示，76.2%的學(xué)生表示希望這種實(shí)訓(xùn)上課方式得以延續(xù)，與蔡舒等[12]研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)課程為單個(gè)護(hù)理技能操作及相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，綜合運(yùn)用能力培養(yǎng)缺失，護(hù)生進(jìn)入社區(qū)護(hù)理真實(shí)情境時(shí)，常慌亂無(wú)措。本研究根據(jù)社區(qū)護(hù)士工作場(chǎng)所、工作職責(zé)等對(duì)社區(qū)護(hù)理實(shí)訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行整合，設(shè)置情境模擬案例，護(hù)生在模擬情境下，運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)，完成多樣化工作任務(wù)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)體系有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)所學(xué)知識(shí)技能有效遷移。92.9%的護(hù)生指出該教學(xué)模式可溫故知新，85.7%的護(hù)生指出其可指導(dǎo)自己將理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)際場(chǎng)景。在模擬情境中雖然學(xué)習(xí)壓力較大，有38.1%的護(hù)生甚至表示學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重，但其可促進(jìn)自主學(xué)習(xí)，自我反思，幫助護(hù)生提升社區(qū)護(hù)理核心能力。金松洋等[13]研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，該研究將OSCE應(yīng)用于麻醉?？谱o(hù)士臨床能力考核中，結(jié)果顯示多數(shù)護(hù)士認(rèn)為該考核方式客觀公正，有利于護(hù)士綜合能力的提升。

本研究將奧馬哈系統(tǒng)結(jié)合OSCE模式應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，以提高護(hù)生社區(qū)護(hù)理核心能力，取得一定效果，但該教學(xué)模式目前仍處于探索階段，如何從考生/考官/SP指引、考官對(duì)考生的評(píng)分表等方面不斷完善社區(qū)護(hù)理教案，如何轉(zhuǎn)變教師根深蒂固的傳統(tǒng)教學(xué)理念均有待進(jìn)一步研究。