汪凌清，顧興建，鄭繼平，楊建廣，蔡媛媛

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江臺州 318020)

造影劑腎病(CIN)是一種造成急性腎損傷的復(fù)雜綜合征，通常由于血管直接暴露于造影劑引起的。CIN是引起醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大原因[1]，且通常預(yù)后不良，特別在接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)的老年患者中[2-3]。多項研究表明糖尿病是CIN的獨立且重要的危險因素[4]。CIN的危險因素還有很多，包括既往已經(jīng)存在腎功能不全，腎毒性藥物，有效血容量減少，多發(fā)性骨髓瘤，造影劑的劑量、應(yīng)用時機(jī)及高齡[5]。甚至，近年來有研究認(rèn)為心房顫動也是CIN發(fā)生的危險因素[6]。隨著高齡患者生理功能的退化及慢性病發(fā)病率逐漸升高，多種因素的疊加，將導(dǎo)致腎功能更加脆弱。因此，高齡合并糖尿病是CIN的強力危險因素[7]。盡管有一些的保護(hù)措施，CIN依然是介入醫(yī)師的巨大障礙。水化治療通常被認(rèn)為是預(yù)防CIN的重要舉措，具有一定的保護(hù)。前列腺素E1(PGE 1)是一種具有多種藥理作用的天然前列腺素，具有潛在的預(yù)防CIN發(fā)生的作用[8]。目前已經(jīng)有關(guān)水化聯(lián)合前列地爾減少CIN發(fā)生的報道[3,9-10]，但還沒有關(guān)于接受PCI治療的老年糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用水化及前列地爾在預(yù)防CIN發(fā)生上的數(shù)據(jù)。因此，本研究的目的就在于此。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月1日至2018年10月31日在本院接受PCI治療的冠心病患者，所有患者年齡大于或等于60歲，患有2型糖尿病。2型糖尿病的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參加臨床試驗的；(2)拒絕PCI治療的；(3)圍術(shù)期應(yīng)用任何腎毒性藥物的；(4)患有嚴(yán)重肝腎衰竭的；(5)患有嚴(yán)重感染性疾病的；(6)紐約心功能分級大于Ⅲ級的；(7)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的，包括收縮壓低于90 mm Hg；(8)冠脈病變未達(dá)到血運重建治療標(biāo)準(zhǔn)的；(9)冠脈解剖結(jié)構(gòu)不適合行PCI術(shù)的；(10)對造影劑及前列地爾過敏的。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得所有患者的知情同意。治療方案：根據(jù)美國心臟病協(xié)會關(guān)于冠心病患者二級預(yù)防的指南，所有患者入院后均接受抗血小板及其他治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARBs)，被他受體阻滯劑及他汀類藥物，以及口服降糖藥物和/或皮下注射胰島素降糖治療。根據(jù)冠脈介入治療指南ACC/AHA2005，所有接受冠脈造影及PCI的患者犯罪冠脈狹窄程度超過70%，所用造影劑均為碘普羅胺。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 將患者隨機(jī)分為水化治療組(80例)和聯(lián)合治療組(85例)。水化治療組在PCI術(shù)前6 h及術(shù)后12 h應(yīng)用生理鹽水水化(速度為1 mL·kg-1·h-1)；聯(lián)合治療組在水化治療的基礎(chǔ)上，患者接受前列地爾針10 μg靜脈滴注(應(yīng)用100 mL生理鹽水稀釋)，PCI術(shù)后連續(xù)應(yīng)用3 d。臨床數(shù)據(jù)監(jiān)測：PCI術(shù)前及術(shù)后3 d連續(xù)查血清肌酐(SCr)水平。住院期間血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)也同時測定。CIN是指在血管接觸造影劑后72 h，SCr水平較基線升高超過25%，或絕對值增加大于或等于0.5 mg/dL[11]。內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)根據(jù)Cockcroft-Gault公式SCr=(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)/[SCr(mg/dL)×72]，女性則通過校正SCr(女性)=Ccr×0.85。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線情況比較

2.2 兩組患者不同時間SCr水平比較 在PCI術(shù)后3 d，兩組的SCr水平均有逐漸升高趨勢。水化組的肌酐水平升高更明顯。兩組基線SCr水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.437)。而在PCI術(shù)后3 d，兩組間Scr水平有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間SCr水平比較

2.3 兩組患者不同時間SCr水平比較 在PCI術(shù)后第1、2天兩組Ccr水平下降不明顯。PCI術(shù)后第3天，兩組Ccr值較基線水平下降(P<0.05)。聯(lián)合治療組的Ccr下降值較水化治療組的更小(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者CIN發(fā)病率比較 PCI術(shù)后有12例患者出現(xiàn)CIN，發(fā)病率為7.27%。10例在水化組(平均造影劑用量為113.5 mL)，3例在聯(lián)合治療組(平均造影劑用量為120.0 mL)，各組CIN的發(fā)病率分別為12.50%、3.53%。兩組患者CIN發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)。

表3 兩組患者不同時間CCr水平比較

3 討 論

年齡是CIN發(fā)生的重要危險因素，隨著年齡的增長，通常伴隨各種慢性疾病的發(fā)生，這些疾病將促使CIN的發(fā)生。糖尿病也是CIN發(fā)生的重要危險因素。因此，在老年糖尿病患者中更應(yīng)該重視預(yù)防CIN的發(fā)生。既往的文獻(xiàn)提及多種預(yù)防CIN發(fā)生的方法，但僅僅水化的方法是明確有效的[11-13]。既往研究表明，靜脈注射PGE 1能減少CIN的發(fā)生[14]。主要機(jī)制是當(dāng)CIN發(fā)生時前列腺素水平下降，這將導(dǎo)致生理性血管收縮/舒張平衡的改變。前列地爾是前列腺素的一種外源形式，可引起腎血管擴(kuò)張，加強腎動脈灌注，并抵消造影劑誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞毒性作用[9,15]。

在本研究中，在接受PCI術(shù)后前2 d，Ccr下降并不明顯，到第3天兩組Ccr均有下降，并且水化治療組的Ccr下降幅度較聯(lián)合治療組更大。數(shù)據(jù)顯示，水化治療組的CIN發(fā)病率為12.50%，明顯高于普通人群[16]。因此，考慮單獨水化治療在接受PCI治療的老年糖尿病患者中預(yù)防CIN發(fā)生的作用有限。

本研究提示造影劑對聯(lián)合治療組Ccr的影響有限，而水化治療組中Ccr下降明顯，特別是在PCI術(shù)后第3天。最終，在水化治療組及聯(lián)合治療組中，CIN的發(fā)病率分別是12.50%和3.53%。研究發(fā)現(xiàn)提示，聯(lián)合治療組對于減少CIN的發(fā)生更加有效。因此，前列地爾與水化聯(lián)合應(yīng)用能夠協(xié)同作用保護(hù)腎功能。

根據(jù)文獻(xiàn)報道，CIN發(fā)生時，SCr通常在造影劑應(yīng)用后24 h后開始升高，48～72 h濃度達(dá)峰值[17]。根據(jù)上述SCr代謝的臨床特點，在本研究中，前列地爾在PCI術(shù)后3 d應(yīng)用。最終，本研究證實了在接受PCI治療的老年糖尿病患者中，聯(lián)合應(yīng)用水化及前列地爾能有效地預(yù)防CIN的發(fā)生。

本研究應(yīng)用的是前列地爾10 μg，每天1次靜脈滴注，PCI術(shù)后3 d連續(xù)應(yīng)用，除了少數(shù)(5例)患者出現(xiàn)輕度的藥物相關(guān)性靜脈炎出現(xiàn)外，未見低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生?？赡苡捎谝韵略颍?1)前列地爾的劑量相對較少；(2)水化可能增加血容量，并起到預(yù)防低血壓的作用。而恰恰說明聯(lián)合應(yīng)用水化和前列地爾，能更有效并且協(xié)同保護(hù)腎功能?？傊?，在接受PCI治療的老年糖尿病患者中，水化聯(lián)合前列地爾治療，將減少CIN的發(fā)生。水化聯(lián)合前列地爾將協(xié)同作用，保護(hù)腎功能，聯(lián)合用藥比單獨水化治療更有效。本研究存在諸多不足，一是數(shù)據(jù)來自單中心，分組樣本量有限；二是本研究并非雙盲研究。因此，該結(jié)論需要一個大型的雙盲研究來證實。