張梅

【摘?要】 目的：探索延伸護(hù)理服務(wù)實(shí)踐對(duì)腫瘤放療出院患者自我效能及生活質(zhì)量的影響。方法：選取本院放療科2016年1月至2018年12月腫瘤放療出院患者87例，按照出院順序先后均分為觀察組（n=44）和對(duì)照組（n=43）。對(duì)照組給予出院指導(dǎo)和定期電話跟蹤隨訪，觀察組給予延伸護(hù)理服務(wù)實(shí)踐工作模式，實(shí)施出院患者出院前實(shí)踐指導(dǎo)，包括PICC帶管出院護(hù)理、陰道沖洗和灌腸等。干預(yù)周期6個(gè)月，對(duì)比兩組患者自護(hù)能力（ESCA）和自我效能及生活質(zhì)量（EROTCQLQ-C30）評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)果：出院當(dāng)天，兩組ESCA和自我效能及生活質(zhì)量評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）;干預(yù)6個(gè)月，觀察組ESCA總評(píng)分、自我效能評(píng)分及生活質(zhì)量各項(xiàng)功能評(píng)分及總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組出院后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：延伸護(hù)理服務(wù)實(shí)踐模式有助于提高腫瘤放療出院患者自我護(hù)理能力、自我效能和生活質(zhì)量，促進(jìn)患者出院后康復(fù)效果。

【關(guān)鍵詞】 延伸護(hù)理;服務(wù)實(shí)踐;腫瘤放療; 出院患者;自我效能;生活質(zhì)量

文章編號(hào)：WHR2019045030

[Abstract] Objective：To explore the effect of extended nursing service practice on self-efficacy and quality of life of patients discharged from tumor radiotherapy. Methods：Eighty-seven patients with radiotherapy from January 2016 to December 2018 in our hospital were enrolled. The patients were divided into observation group （n=44） and control group （n=43） according to the order of discharge. The control group was given follow-up guidance and regular telephone follow-up. The observation group was given the extended nursing service practice mode， and the pre-discharge practice guidance of the discharged patients was implemented， including PICC tube discharge care， vaginal irrigation and enema. The intervention period was 6 months， and the results of self-care ability （ESCA） and self-efficacy and quality of life （EROTCQLQ-C30） were compared between the two groups. Results：On the day of discharge， there was no significant difference in ESCA and self-efficacy and quality of life scores between the two groups （P>0.05）. After 6 months of intervention， the ESCA total score， self-efficacy score and quality of life scores and total scores of the observation group were significantly different. Compared with the control group， the complication rate of the control group was significantly higher than that of the observation group within 6 months after discharge， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：The extended nursing service practice model can improve the self-care ability， self-efficacy and quality of life of patients discharged from tumor radiotherapy， and promote the rehabilitation effect of patients after discharge.

[Key words]Extended care; Service practice; Tumor radiotherapy; Discharged patients; Self-efficacy; Quality of life

延伸護(hù)理服務(wù)通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診，患者回歸家庭或社區(qū)的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[1]。2011年衛(wèi)生部頒布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011～2015年）》中指出：“增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)能力，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，注重患者的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域”[2]。新醫(yī)改形勢下，延伸護(hù)理服務(wù)的開展既可以縮短患者住院治療時(shí)間，減少醫(yī)療支出，又可以改善患者自護(hù)能力和自我效能及生活質(zhì)量[3]。本科為放療科，收治病人多數(shù)為腫瘤患者，其中，PICC帶管出院患者、放療后需陰道沖洗患者、盆腔放療后放射性腸炎需保留灌腸患者較多，近幾年，通過開展延伸護(hù)理服務(wù)實(shí)踐活動(dòng)，取得了一定的成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取本院放療科2016年1月至2018年12月腫瘤放療出院患者87例，按照出院順序先后均分為觀察組（n=44）和對(duì)照組（n=43）。其中，對(duì)照組男14例，女29例，年齡33～86歲，平均年齡（55.24±10.32）歲;病例組成：腸癌8例，宮頸癌患者19例，子宮內(nèi)膜癌16例。發(fā)生放射性腸炎19例，其中包括腸癌8例，宮頸癌8例、子宮內(nèi)膜癌3例。觀察組男15例，女29例，年齡34～85歲，平均年齡（54.74±10.14）歲;病例組成：腸癌7例，宮頸癌患者20例，子宮內(nèi)膜癌17例。發(fā)生放射性腸炎21例，其中包括腸癌7例，宮頸癌9例、子宮內(nèi)膜癌5例。兩組患者出院時(shí)均為PICC帶管，置管1～2月。宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者均行直線加速器體外放射治療，照射劑量45～50Gy/25Fx?；颊呔鶑姆暖煹?天開始陰道沖洗每日2次，出院后需要繼續(xù)陰道沖洗至6個(gè)月。盆腔放療后發(fā)生放射性腸炎的患者出院后需繼續(xù)行保留灌腸，每晚睡前保留灌腸至癥狀完全消失。兩組一般資料比較有可比性（P>0.05）。

1.2?方法

1.2.1?對(duì)照組?對(duì)出院患者實(shí)施出院前指導(dǎo)和出院后定期電話回訪制度，出院指導(dǎo)包括護(hù)理知識(shí)講解、復(fù)診日期，建立電話回訪登記本，登記本上記錄患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、出院日期?；卦L時(shí)間為出院后第1個(gè)月內(nèi)每周回訪1次，第2個(gè)月2周回訪1次，第3個(gè)月起每月回訪1次，回訪內(nèi)容詳細(xì)登記。

1.2.2?觀察組?給予患者延伸護(hù)理服務(wù)實(shí)踐工作模式：1）出院前給即將PICC帶管出院的患者發(fā)放宣教手冊(cè)，出院前1周再次向患者講解帶管回家注意事項(xiàng)，包括導(dǎo)管保護(hù)、術(shù)肢活動(dòng)、沐浴、換藥時(shí)間、自我觀察等，并讓患者復(fù)述能達(dá)80%以上內(nèi)容為止;并在周一、四科主任專家門診日安排專人PICC置管維護(hù)，方便患者在復(fù)診的同時(shí)可以換藥，減少患者往返;同時(shí)對(duì)帶管患者進(jìn)行電話回訪，了解患者導(dǎo)管維護(hù)情況，對(duì)于外地患者聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有資質(zhì)的護(hù)士對(duì)其進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)[4]。2）在出院前1周給予出院后需繼續(xù)陰道沖洗患者教學(xué)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者或家屬配制溶液和沖洗方法及注意事項(xiàng)，并在護(hù)士指導(dǎo)下由患者或家屬給予沖洗至完全掌握方法后出院。3）發(fā)生放射性腸炎需出院回家繼續(xù)保留灌腸患者，護(hù)士于患者出院前1周給予教學(xué)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者家屬溶液配制，灌腸方法，并在護(hù)士指導(dǎo)下由家屬進(jìn)行操作直至完全掌握后出院。4）患者出院后，在電話隨訪基礎(chǔ)上，護(hù)理小組定期入戶提供護(hù)理和指導(dǎo)評(píng)價(jià)，記錄PICC帶管患者回訪至再住院或拔管自我護(hù)理內(nèi)容，內(nèi)容包括長度、位置、通暢、局部情況、有無并發(fā)癥等;對(duì)陰道沖洗患者回訪至再住院或出院后6個(gè)月進(jìn)行自我效能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括依從性、有無不適、陰道分泌物情況等;對(duì)保留灌腸者回訪至再住院或停止保留灌腸后1個(gè)月進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括依從性、有無不適、排便次數(shù)、大便性狀等[5]。

1.3?觀察指標(biāo)

1）分別于出院時(shí)和出院6個(gè)月后，采用自護(hù)能力測定量表（ESCA）[6]測定患者自護(hù)能力，內(nèi)容包括健康知識(shí)水平、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念等4個(gè)維度，共計(jì)43個(gè)條目，總分為172分，分值越高代表患者自護(hù)能力越好。2）分別于出院時(shí)和出院6個(gè)月后采用《疾病自我管理效能測量表》[7]進(jìn)行自我效能測量，共11個(gè)條目，總分為各條目分?jǐn)?shù)相加，總分越高則代表患者自我效能越理想，總分在28～35分表示高自我效能，總分在19～27表示中等自我效，總分在18分以下表示低自我效能。3）采用歐洲癌癥研究與治療生活質(zhì)量（EROTCQLQ-C30）[8]量表測定患者出院時(shí)和出院6個(gè)月后生活質(zhì)量，量表包括5個(gè)維度共30個(gè)條目，分別為軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能?？偡譃楦鳁l目總分之和，分值越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，無序變量連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

出院后6個(gè)月內(nèi)，兩組PICC帶管出院患者中，對(duì)照組1例發(fā)生堵管，因患者未按時(shí)維護(hù);1例過敏癥狀嚴(yán)重，給予消毒后用0.9%的氯化鈉溶液沖去消毒液，更換抗過敏敷料等處理后效果不佳，只能拔管; 1例發(fā)生術(shù)肢遠(yuǎn)端靜脈血栓，考慮與患者血液黏度高有關(guān)，觀察組患者均按時(shí)維護(hù)，未發(fā)生并發(fā)癥。兩組陰道沖洗患者在護(hù)士指導(dǎo)及鼓勵(lì)下均沖洗至6個(gè)月，對(duì)照組有6例發(fā)生陰道炎，堅(jiān)持沖洗后癥狀逐漸減輕并消失，觀察組患者未發(fā)生陰道炎。兩組保留灌腸患者在護(hù)士指導(dǎo)及鼓勵(lì)下保留灌腸至癥狀消失，出院后平均灌腸時(shí)間2個(gè)月，灌腸停止后繼續(xù)回訪1月，均無復(fù)發(fā)。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%（9/43），明顯高于觀察組（0/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.779，P=0.029，P<0.05）。

出院當(dāng)天，兩組ESCA和自我效能評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）;干預(yù)6個(gè)月，觀察組ESCA總評(píng)分、自我效能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

出院當(dāng)天，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）;干預(yù)6個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)功能評(píng)分及總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2和表3。

3?討論

經(jīng)外周靜脈置入中心置管（PICC）在臨床上廣泛運(yùn)用，置管和維護(hù)技術(shù)已日臻成熟，但在PICC帶管期間常發(fā)生各種并發(fā)癥，出院后由于各種原因并發(fā)癥更容易發(fā)生。而延伸護(hù)理可以提高患者PICC知識(shí)掌握情況，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，即使發(fā)生了并發(fā)癥，患者也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并尋求解決方法，從而減輕對(duì)患者生活的影響[9]。

宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者放療后從開始到結(jié)束后數(shù)月都需要堅(jiān)持陰道沖洗[10]，因?yàn)殛幍罌_洗可以清除壞死脫落癌組織，減輕由于放療引起的陰道炎，堅(jiān)持6個(gè)月以上的陰道沖洗可有效預(yù)防和降低此并發(fā)癥[11]。患者放療結(jié)束后如果因?yàn)樾枰^續(xù)行陰道沖洗而住院，勢必增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也占用了醫(yī)療資源，而教會(huì)患者或家屬自行陰道沖洗可以解決此問題;陰道沖洗簡便易學(xué)，患者為減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和能盡早出院回家也愿意學(xué)習(xí)，并很快掌握，但出院后是否能堅(jiān)持沖洗需要護(hù)士的回訪和督促，部分患者因?yàn)榘Y狀有所減輕而停止沖洗，經(jīng)護(hù)士的宣教和鼓勵(lì)又能繼續(xù)堅(jiān)持沖洗，提高了患者的依從性，降低了陰道炎的發(fā)生。

隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，精準(zhǔn)放療的應(yīng)用，放療后放射性腸炎的發(fā)生率進(jìn)一步下降，但仍有部分患者會(huì)發(fā)生放射性腸炎。目前治療放射性腸炎最常用的方法是藥物保留灌腸，少部分癥狀較重患者放療結(jié)束后仍需繼續(xù)行藥物保留灌腸治療[12]。同樣，為了減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理利用醫(yī)療資源，仍然采用家庭自助模式。保留灌腸相比陰道沖洗要復(fù)雜，患者不易自行操作，主要教會(huì)患者家屬進(jìn)行操作。在指導(dǎo)過程中還要進(jìn)行心理護(hù)理，向患者及家屬講解保留灌腸的重要性，以取得合作，克服患者及家屬心理障礙。最重要的還是出院進(jìn)行回訪，詢問患者癥狀緩解情況，以及堅(jiān)持保留灌腸依從性，鼓勵(lì)患者及家屬保留灌腸至腸炎癥狀完全消失。所有患者在護(hù)士定期隨訪指導(dǎo)下都能堅(jiān)持至腸炎癥狀消失，減輕了不適，提高了生活質(zhì)量[13-14]。

綜上所述，延伸護(hù)理服務(wù)就是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)從院內(nèi)延伸到院外，走向患者家庭。對(duì)于慢性病患者，出院并不意味著治療結(jié)束。對(duì)于這類需要連續(xù)性治療的患者，延伸護(hù)理為患者解決了實(shí)際問題，使患者能放心出院，對(duì)醫(yī)院降低了平均住院日，對(duì)患者減少了醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提高了滿意度，增加了成就感。

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