李軍 黃志雄

摘 要 目的：探討經(jīng)腹直肌旁入路和髂腹股溝入路治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折的臨床療效。方法：選取64例復(fù)雜骨盆髖臼骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)就診順序分為對(duì)照組和治療組各32例。對(duì)照組行髂腹股溝入路，治療組行腹直肌旁入路。隨訪6個(gè)月，比較兩組患者的手術(shù)情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、復(fù)位滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（93.75% vs 78.13%，P<0.05），治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P<0.05），治療組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)位滿意率與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)腹直肌旁入路手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快，在改善患者髖關(guān)節(jié)功能方面較髂腹股溝入路手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞 經(jīng)腹直肌旁入路 髂腹股溝入路 復(fù)雜骨盆髖臼骨折 髖關(guān)節(jié)功能

中圖分類號(hào)：R683.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2019）01-0041-03

Comparison of the efficacy of transrectus abdominis approach and ilioinguinal approach in the treatment of complex pelvic and acetabular fractures

LI Jun， HUANG Zhixiong

（the First Department of Orthopedics， Maoming Hospital of TCM， Guangdong Maoming 525000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of transrectus abdominis approach and ilioinguinal approach in the treatment of complex pelvic and acetabular fractures. Methods： Sixty-four patients with complex pelvic and acetabular fractures were selected as the study subjects. According to the order of their treatment， they were divided into a control group and a treatment group with 32 cases each. The control group underwent ilioinguinal approach while the treatment group underwent pararectus approach. The operation condition， hip function recovery， reduction satisfaction and complications were compared between the two groups after the patients were followed up for 6 months. Results： The excellent and good rate of hip function in the treatment group was significantly higher than that in the control group （93.75% vs 78.13%， P<0.05）. The operation time， intraoperative bleeding volume， incision length and hospitalization time in the treatment group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of complications and satisfaction rate of reduction between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Pararectus abdominis approach has smaller incision， less bleeding and faster recovery and more advantages in the improvement of hip function compared with ilioinguinal approach.

KEy WORDS pararectus approach； illoinguinal approach； complex pelvic and acetabular fracture； hip-joint function

復(fù)雜骨盆髖臼骨折是指因突出盆骨的暴力或股骨頭滑出髖臼所致的一種創(chuàng)傷性骨折，因髖臼位置深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此治療難度較大。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及交通、工業(yè)事故的增加使得骨盆、髖臼骨折等高能量損傷的發(fā)生率逐年增長，不僅嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致殘疾或威脅到患者的生命安全[1]。對(duì)于復(fù)雜骨盆髖臼骨折，臨床上主要通過手術(shù)的方法來恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)作為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，如何選擇最佳的入路方式減輕患者關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥一直是骨科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)[2]。近年來，隨著手術(shù)方法的不斷優(yōu)化，Stoppa入路、髂腹股溝入路及腹直肌旁入路等均被臨床廣泛應(yīng)用于復(fù)雜骨盆髖臼骨折的治療中，其臨床療效也已被臨床認(rèn)可。本研究選取我院64例復(fù)雜骨盆髖臼骨折患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)腹直肌旁入路和髂腹股溝入路治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年7月我院64例復(fù)雜骨盆髖臼骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)就診順序?qū)⑹茉囌叻譃閷?duì)照組和治療組，每組32例。對(duì)照組中男17例，女15例，年齡 19～58歲，平均（41.24±3.26）歲；骨折至就診時(shí)間2～21 h，平均（10.62±2.28）h；髖臼Letournel分型：前柱骨折5例，橫行骨折9例，T型骨折4例；骨盆Tile分型：B1型2例，B2型3例，B3型5例，C1型4例；致傷原因：車禍16例，高處墜落6例，重物砸傷10例。研究組中男18 例，女14例，年齡20～59歲，平均（40.86±3.17）歲；骨折至就診時(shí)間3～23 h，平均（11.13±2.31）h；髖臼Letournel分型：前柱骨折6例，橫行骨折10例，T型骨折4例；骨盆Tile分型：B1型3例，B2型2例，B3型4例，C1型3例；致傷原因：車禍15例，高處墜落7例，重物砸傷10例。兩組患者的基線資料方面對(duì)比，無顯著差異性（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)X線片及CT三維重建檢查均確診為復(fù)雜骨盆髖臼骨折，為新鮮骨折，年齡18～60歲，所有患者均行手術(shù)治療，自愿簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、腫瘤、手術(shù)耐受性差、合并其他嚴(yán)重骨科疾病、精神病史、妊娠及哺乳期女性、心腦血管疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、陳舊性骨折者及失訪者。

1.3 方法

對(duì)照組患者行髂腹股溝入路，患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，連續(xù)硬膜外麻醉后于髂嵴后方3 cm處做弧形切口至恥骨聯(lián)合上方2 cm處停止，逐層分離腹橫肌、腹直肌腱，解剖出精索或圓韌帶，用橡膠條保護(hù)，再解剖出髂腰肌、股神經(jīng)及髂外血管，同時(shí)用橡膠條保護(hù)，根據(jù)骨盆髖臼骨折需要牽拉不同的橡膠條，暴露不同的窗口，在C臂機(jī)透視下復(fù)位滿意后根據(jù)其骨折情況選擇長度適宜的空心螺釘或拉力螺釘進(jìn)行固定，X線透視滿意后沖洗切口，逐層縫合后常規(guī)包扎，術(shù)畢。

治療組患者行腹直肌旁入路，患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，連續(xù)硬膜外麻醉后于肚臍與髂前上棘連線中外1/3處起至髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中內(nèi)1/3處做縱向切口，充分暴露腹外斜肌腱鞘并切開，于腹直肌和腹內(nèi)斜肌連接處切開腹直肌前鞘，顯露腹直肌，沿腹直肌外側(cè)緣鈍性分離腹至腹膜外間隙，期間注意保護(hù)血管及其他組織。向外上方牽拉腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露髂棘以下的髂窩即第1窗；分離髂腰肌暴露髂恥隆起位置的直骨盆緣即第2窗；鈍性分離髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌暴露恥骨上支及恥骨聯(lián)合即第3窗，通過第2、3窗牽開保護(hù)髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌，于第2窗切開髂恥筋膜，剝離四邊體，對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，用長度適宜的空心螺釘或重建鋼板固定四邊體內(nèi)外骨板間。X線透視滿意后沖洗切口，逐層縫合后常規(guī)包扎，術(shù)畢。

術(shù)后兩組患者均給予抗感染、鎮(zhèn)痛及抗凝藥物，術(shù)后1 d拔除引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵和股四頭肌功能鍛煉，后根據(jù)患者的康復(fù)情況逐漸進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)的髖關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者的手術(shù)情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、復(fù)位滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）髖關(guān)節(jié)功能[3] 隨訪6個(gè)月后，采用AubignePostel髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及行走方面對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分18分；優(yōu)：18分；良：15～17；可：13～14分；差：13以下；優(yōu)良率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

2）復(fù)位滿意率 滿意：X線顯示骨折塊分離最大距離小于4 mm，髖臼移位0～1 mm；基本滿意：X線顯示骨折塊分離最大距離4～10 mm、髖臼移位2～3 mm；不滿意：X線顯示骨折塊分離最大距離10 mm以上、髖臼移位3 mm以上；滿意率=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包，建立Excel表格統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異性顯著。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率

治療組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93.75%，對(duì)照組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為78.13%，兩組比較差異性顯著（P<0.05，表1）。

2.2 手術(shù)情況比較

治療組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，兩組比較差異性顯著（P<0.05，表2）。

2.3 并發(fā)癥及復(fù)位滿意率比較

治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)位滿意率與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表3）。

3 討論

復(fù)雜骨盆髖臼骨折是臨床上常見的一種高能量損傷類型，在無手術(shù)禁忌證的條件下臨床首選手術(shù)的方式進(jìn)行治療。髂腹股溝入路是復(fù)雜骨盆髖臼骨折手術(shù)中常用的一種入路方式，但再手術(shù)操作過程中易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束、髂腰肌、精索等重要結(jié)構(gòu)，且髖臼四邊體固定難度較大，深靜脈血栓等并發(fā)癥較多[5-6]。隨著臨床對(duì)骨盆結(jié)構(gòu)研究的不斷深入及手術(shù)技術(shù)的日漸提高，經(jīng)腹直肌旁入路因其具有創(chuàng)傷性小，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，同時(shí)也減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)；且顯露方便，有利于復(fù)位，術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，也降低了發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。因此，臨床廣泛應(yīng)用于復(fù)雜骨盆髖臼骨折的治療當(dāng)中[7-8]。經(jīng)腹直肌旁入路可有效避免髂外動(dòng)靜脈及股神經(jīng)，且縱形切口接近腹壁神經(jīng)、肌肉纖維及血管走向，術(shù)中可清楚地顯露髖臼四方體，在一定程度上有效降低了神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中牽拉傷，更易于處理死亡冠血管，使復(fù)位效果更加理想，另外通過3窗更利于骨折端內(nèi)固定，有效彌補(bǔ)了髂腹股溝入路手術(shù)的不足[9-10]。

本研究結(jié)果表明，治療組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)位滿意率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，經(jīng)腹直肌旁入路手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快，在改善患者髖關(guān)節(jié)功能方面較髂腹股溝入路手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳勁， 鐘華， 李建煒， 等. 經(jīng)腹直肌旁入路和髂腹股溝入路手術(shù)治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折的療效對(duì)比[J]. 中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志， 2016， 8（6）： 331-337.

[2] 李威， 韓學(xué)明. 經(jīng)腹直肌旁入路治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折的臨床療效[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2017， 33（23）： 53-54.

[3] 麥奇光， 谷誠， 林學(xué)智， 等. 個(gè)性化金屬三維打印髖臼翼形接骨板結(jié)合腹直肌外側(cè)切口入路治療復(fù)雜髖臼骨折[J].中華外科雜志， 2017， 55（3）： 172-178.

[4] 鐘華， 陳勁， 李建煒， 等. 腹直肌旁入路結(jié)合3D打印技術(shù)個(gè)性化手術(shù)治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2017， 32（3）： 310-311.

[5] 陳開放， 段德勝， 熊澤康， 等. 3D打印技術(shù)輔助高位髂腹股溝入路治療復(fù)雜髖臼骨折[J]. 中華骨科雜志， 2017， 37（13）： 786-792.

[6] 鄧志剛， 李凱. 改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路與K-L入路治療復(fù)雜髖臼骨折合并骨盆骨折的療效比較[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2017， 28（2）： 290-291.

[7] 李來峰， 王輝， 趙學(xué)春， 等. 改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路及K-L入路治療復(fù)雜髖臼骨折合并骨盆骨折[J]. 中國矯形外科雜志， 2015， 23（18）： 1716-1719.

[8] 倪明， 沈燕國， 胡曉亮， 等. 經(jīng)改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的臨床體會(huì)[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2013， 28（2）： 101-103.

[9] 王虎， 張堃， 魏星， 等. 髂腹股溝入路短支撐鋼板固定髖臼后柱治療復(fù)雜髖臼骨折[J]. 中華骨科雜志， 2017， 37（1）： 17-23.

[10] 劉江濤， 王永貴， 段祎， 等. 單一髂腹股溝入路重建鋼板固定前柱結(jié)合空心釘固定后柱治療髖臼雙柱骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2016， 32（12）： 1286-1287.