湯祥林 徐世坤 王齊兵 黃浙勇 張書寧 姚康 戴宇翔 陸浩 張峰 錢菊英 葛均波

摘 要 目的：分析自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫及夾層所致急性冠脈綜合征患者的臨床資料，結(jié)合文獻回顧，以積累對該病的診療經(jīng)驗。方法：以復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科2015年7月—2018年9月收治的經(jīng)冠狀動脈影像學檢查明確的自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫及夾層所致急性冠脈綜合征患者為對象，分析他們的一般臨床資料、臨床表現(xiàn)、受累冠狀動脈及節(jié)段、治療措施、臨床結(jié)局和隨訪期的影像學檢查情況。結(jié)果：共計26例患者，其中男7例、女19例，男∶女≈1∶3，平均年齡為（51.6±11.7）歲。男、女患者在心肌肌鈣蛋白T、肌酸磷酸激酶同功酶MB、N端腦鈉肽前體水平以及左心室射血分數(shù)方面均無顯著差異。無論是藥物保守治療還是介入治療，患者的臨床結(jié)局均較好。結(jié)論：自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫及夾層可能是同一疾病不同階段的不同表現(xiàn)形式。大多數(shù)情況下可首選藥物保守治療，進行介入治療時則須謹慎評估益處-風險比，以保證血流暢通為主，避免病變延展。藥物保守治療時使用單一抗血小板藥物可能即可，但介入治療后應(yīng)常規(guī)使用雙聯(lián)抗血小板藥物。有關(guān)抗血小板藥物的使用時限尚無定論。

關(guān)鍵詞 自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫 自發(fā)性冠狀動脈夾層 冠狀動脈造影檢查

中圖分類號：R541.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）01-0003-05

Analysis of 26 cases of acute coronary syndrome with spontaneous coronary artery hematoma and spontaneous coronary artery dissection

TANG Xianglin1， 2*， XU Shikun1， 2， WANG Qibing1， 2**， HUANG Zheyong1， 2， ZHANG Shuning1， 2， YAO Kang1， 2， DAI Yuxiang1， 2， LU Hao1， 2， ZHANG Feng1， 2， QIAN Juying1， 2， GE Junbo1， 2（1. Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases， Shanghai 200032， China； 2. Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： The clinical data from patients with spontaneous coronary artery hematoma （SCAH） and spontaneous coronary artery dissection （SCAD） were analyzed so as to guide their diagnosis and therapy in the future. Methods： Twenty-six cases diagnosed as SCAH/SCAD from July， 2015 to September， 2018 by the department of cardiology of Zhongshan Hospital were collected as subjects and their clinical characteristics and manifestation， involved coronary segments， therapy， outcome and follow-up angiography were analyzed. Results： The mean age of onset was 51.6 ± 11.7 years old， and the male/ female ratio was roughly equal to 1：3 （26 patients in total， 7 males and 19 females respectively）. There were no significant differences between male and female patients in the levels of cardiac troponin T， creatine phosphokinase MB isoenzyme， N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and the left ventricular ejection fraction. The outcomes of the patients with either conservative or interventional treatment were excellent. Conclusion： SCAD is the advanced stage of SCAH. Conservative strategy is the best choice in most of time. Even though intervention is unavoidable， the risks of intervention should be taken into consideration. Single antiplatelet treatment is enough for the conservative strategy of SCAH/SCAD， however dual antiplatelet therapy followed by stenting intervention is indispensable. There is no consensus in the duration of antiplatelet therapy.

KEy WORDS spontaneous coronary artery hematoma； spontaneous coronary artery dissection； coronary artery angiography

近年來，由自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫（spontaneous coronary artery hematoma， SCAH）和自發(fā)性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection， SCAD）所致的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）患者在臨床上有逐漸增多趨勢。但對SCAH和SCAD所致ACS的致病原因和發(fā)病機制目前尚不十分清楚，其臨床表現(xiàn)也與通常的ACS有所差異，在診斷、急診與住院處理、臨床轉(zhuǎn)歸以及長期治療等方面均還存在頗多爭議。為加深和提高對SCAH和SCAD的認識水平，本文就近年來復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科收治的SCAH和SCAD所致ACS患者的臨床表現(xiàn)及特征、住院處理后的轉(zhuǎn)歸情況等進行回顧性分析，以期為優(yōu)化此類疾病的臨床診療策略提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科2015年7月—2018年9月收治的26例SCAH和SCAD所致ACS患者的臨床資料。SCAH和SCAD的診斷均經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實；ACS的診斷符合國際上的現(xiàn)行定義及診斷標準。

1.2 研究方法

對患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖、心臟生化標志物、冠狀動脈造影檢查[包括冠狀動脈壁內(nèi)血腫及夾層節(jié)段檢查、“心肌梗死溶栓治療”（Thrombolysis in Myocardial Infarction， TIMI）血流分級]、診療措施和臨床轉(zhuǎn)歸等資料進行分析。對全部患者均進行門診或電話隨訪，部分患者再次入院接受了冠狀動脈造影或門診冠狀動脈CT血管造影檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

26例患者中，男7例（26.9%）、女19例（73.1%），男∶女≈1∶3；年齡26 ～ 69歲，平均（51.6±11.7）歲。各患者的高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和飲酒等合并癥或冠心病易患因素等基線資料見表1。表1中的心臟生化標志物水平為患者急診時的檢查結(jié)果，心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）、肌酸磷酸激酶同功酶MB（creatine phosphokinase MB isoenzyme， CK-MB）、N端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， NT-proBNP）水平以及左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）在男、女患者之間均無顯著差異（P均>0.05）。

2.2 臨床表現(xiàn)

臨床上首發(fā)癥狀為急性胸痛的20例（76.9%），胸悶的6例（23.1%）；發(fā)病與勞力無關(guān)的21例（80.8%），與勞力有關(guān)的4例（15.4%），另有1例（3.8%）女性患者發(fā)病與劇烈的情緒激動有關(guān)。心電圖表現(xiàn)為急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI）的15例（57.7%），不穩(wěn)定型心絞痛的4例（15.4%），急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）的7例（26.9%）；超聲心動圖檢查顯示，伴發(fā)左心室收縮功能減弱的5例（急性STEMI 4例，其中2例的TIMI血流分級為2級；急性NSTEMI 1例，TIMI血流分級為3級），他們的LVEF為35% ～ 71%（平均61.23%±8.62%）。

2.3 冠狀動脈造影檢查結(jié)果

對全部26例患者均進行了急診或延遲冠狀動脈造影檢查。結(jié)果顯示，SCAH者18例，SCAH合并SCAD者8例。靶血管為單支血管病變的21例，其中累及左前降支的14例（53.8%），累及右冠狀動脈的4例（15.4%），累及左回旋支的2例（7.7%），累及對角支的1例（3.8%）；靶血管為多支血管病變的5例，其中同時累及左主干、左前降支和左回旋支的1例（3.8%），同時累及左前降支和右冠狀動脈的2例（7.7%），同時累及左前降支和對角支的1例（3.8%），同時累及左回旋支和右冠狀動脈的1例（3.8%）。靶血管中，左前降支病變主要累及中、遠段血管，且部分患者發(fā)生于心肌橋近端血管段（6/14，42.9%），而右冠狀動脈病變則可累及近、中、遠段血管。術(shù)中冠狀動脈造影檢查顯示，絕大多數(shù)SCAD的靶血管表現(xiàn)為節(jié)段性螺旋夾層，病變局部可見血管內(nèi)膜破裂征，伴或不伴血栓形成，主支血管全程夾層的僅為個例；SCAH的靶血管病變處表現(xiàn)為突然的管狀變細或均勻狹窄，甚或呈“鼠尾”征。全部患者的靶血管TIMI血流分級均在2 ～ 3級間（2級的4例、3級的22例）。

此外，對17例患者還于冠狀動脈造影術(shù)中進行了血管內(nèi)超聲檢查。其中，13例為單純SCAH患者，血管內(nèi)超聲檢查顯示12例呈冠狀動脈壁內(nèi)均質(zhì)低回聲，管腔內(nèi)膜無明顯破口或破裂征，另有1例呈冠狀動脈壁內(nèi)均質(zhì)中回聲，考慮為固化血腫；余下4例為SCAH合并SCAD患者，他們的靶血管病變近端或遠端可見破口或內(nèi)膜片撕裂征。

2.4 治療措施

對全部患者，在被確診為ACS后均按現(xiàn)行國際治療指南常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛）和低分子量肝素抗栓治療，并給予其他必要的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）、β-受體阻滯劑、他汀類藥物和硝酸酯類藥物等治療。根據(jù)冠狀動脈造影術(shù)中的發(fā)現(xiàn)及術(shù)者的經(jīng)驗、學識，對其中18例（69.2%）患者僅采取藥物保守治療，對另外6例（23.1%）患者還進行了冠狀動脈支架植入治療，對余下2例（7.7%）患者還進行了單純球囊擴張治療。對所有患者均未施行冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。

在還接受了冠狀動脈支架植入治療的6例患者中，3例患者冠狀動脈造影檢查的靶血管（左前降支，2例；右冠狀動脈，1例）TIMI血流分級原為2級，支架植入后為3級；1例患者在左前降支近中段植入支架后出現(xiàn)左主干和左回旋支近段延展，被迫進行補救性支架植入；1例同時累及左前降支和右冠狀動脈的患者在經(jīng)左前降支支架植入、右冠狀動脈切割球囊擴張后顯示狹窄減輕或消失，TIMI血流分級為3級；1例同時累及右冠狀動脈和左回旋支的患者接受右冠狀動脈支架植入，左回旋支病變則接受藥物保守治療。在還接受了單純球囊擴張治療的2例患者中，其中1例患者的靶血管TIMI血流分級原為2級，經(jīng)普通球囊及切割球囊擴張治療后血流情況均未獲改善。

自急診入院后，24例患者接受抗血小板藥物治療，其中17例（70.8%）接受雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛）治療，7例（29.2%）接受單一抗血小板藥物（阿司匹林，4例；氯吡格雷，2例；西洛他唑，1例）治療。余下2例合并腫瘤的患者，因禁忌未接受任何抗血小板藥物治療。出院后，支架植入患者中有4例接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療>1年，2例接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療6個月 ～ 1年。藥物保守治療患者均長期接受單一抗血小板藥物治療。

2.5 轉(zhuǎn)歸及隨訪

隨訪期間（平均28.7個月），無死亡、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建、腦卒中和大出血等嚴重不良事件發(fā)生。對5例患者出院后3 ～ 29個月時隨訪的冠狀動脈CT血管造影檢查顯示，他們的靶血管血腫均被完全吸收，已無明顯管腔狹窄；對另外6例患者出院后2 ～ 12個月時隨訪的冠狀動脈造影檢查顯示，他們的靶血管血腫均被完全吸收或基本消失，其中1例病變累及左主干、左前降支和左回旋支的彌漫性血腫患者，其左主干和左回旋支血腫被完全吸收，左前降支僅顯示管壁不規(guī)則，無明顯管腔狹窄。

3 討論

隨著對胸痛診療的重視及冠狀動脈腔內(nèi)影像學的發(fā)展，SCAH和SCAD所致ACS的檢出率逐年增高，已成為需引起臨床重視的ACS的重要致病原因之一。但SCAD的真實發(fā)病率目前仍無法確定[1]，國外文獻報告在所有接受冠狀動脈造影檢查的患者中占0.07% ～ 0.2%，在以ACS發(fā)病的患者中占2% ～ 4%[2-4]。有研究表明，在<50歲的急性心肌梗死女性患者中，有SCAD的占24%[5]；在<60歲的ACS女性患者中，有SCAD的占36%[6]。在本文26例患者中，女性患者數(shù)約為男性的3倍，且她們的平均發(fā)病年齡在絕經(jīng)期前后，提示對該年齡段以ACS為首發(fā)表現(xiàn)的女性患者，應(yīng)首先明確或排除SCAH和SCAD診斷。

早期SCAH的定義為：血液在冠狀動脈內(nèi)彈力膜和外彈力膜之間的區(qū)域中進行性填充，不論其有無明確的血流進、出口[7]。2018年歐洲心臟病學學會（European Society of Cardiology， ESC）等發(fā)表的立場文件[8]將SCAD定義為：發(fā)生于冠狀動脈血管壁且排除醫(yī)源性、創(chuàng)傷性、穿透性潰瘍、粥樣斑塊破裂和主動脈夾層等繼發(fā)因素的自發(fā)性急性假腔形成，可進展并壓迫冠狀動脈真腔，進而影響冠狀動脈血流。從SCAD的發(fā)病機制看，在冠狀動脈滋養(yǎng)動脈破裂、血液填充冠狀動脈壁內(nèi)空間形成壁內(nèi)血腫的早期和中期，冠狀動脈內(nèi)膜無撕裂，無夾層形成，僅表現(xiàn)為冠狀動脈突發(fā)狹窄、僵硬；當冠狀動脈內(nèi)彈力膜內(nèi)填充的血液的壓力超過冠狀動脈真腔壓力并有血流剪切力變化時，冠狀動脈內(nèi)膜撕裂，形成夾層。本文患者中共有17例接受了冠狀動脈腔內(nèi)影像學檢查，4例被明確為SCAH和SCAD共存并相互延續(xù)，提示SCAH可能為起始表現(xiàn)，SCAD則為進展階段。推測SCAH和SCAD的發(fā)病機制可能相同，是相同病理生理學過程導致的冠狀動脈管腔不同程度阻塞的不同臨床表現(xiàn)形式。

目前，冠狀動脈腔內(nèi)影像學檢查如血管內(nèi)超聲和光學相干斷層成像檢查是確診SCAH和SCAD的金標準。但在具體檢查操作過程中，因需進入工作導絲、影像學檢查導管或?qū)Ыz，可能導致夾層形成或加重、血流受限，從而不得不進行急診支架植入，甚至造成生命危險。所以，對在冠狀動脈造影檢查中發(fā)現(xiàn)有SCAH或SCAD典型征象、傳統(tǒng)的冠心病危險因素少或無、圍絕經(jīng)期女性、血流動力學穩(wěn)定、TIMI血流分級和心功能無明顯異常的患者，不推薦常規(guī)進行冠狀動脈腔內(nèi)影像學檢查。

2018年ESC等發(fā)表的立場文件[8]指出，絕大多數(shù)SCAD患者的病情僅僅通過藥物保守治療就會迅速穩(wěn)定下來并在一定時間內(nèi)獲得痊愈，過激的介入干預(yù)反而可能導致更差的臨床結(jié)局，故推薦對血流動力學穩(wěn)定、無進展性缺血證據(jù)的患者進行藥物保守治療。本文患者中近70%接受藥物保守治療，與支架植入及球囊擴張等介入治療患者相比，藥物保守治療患者的靶血管管腔恢復和隨訪期臨床急性事件發(fā)生情況均表現(xiàn)良好。其中，1例明確累及左主干、左前降支和左回旋支的血腫患者，經(jīng)4個月藥物保守治療，冠狀動脈造影檢查顯示左主干和左回旋支的血腫被完全吸收，左前降支的彌漫性血腫也大部分被吸收；但另外1例左前降支血腫患者，其血腫在支架植入后延展至左主干、左回旋支，最終演變成急診處理前三叉病變，病情危重。結(jié)合正、反兩方面經(jīng)驗，對臨床表現(xiàn)已趨穩(wěn)定、冠狀動脈造影檢查的TIMI血流分級為2 ～ 3級、無心功能嚴重受損證據(jù)的SCAH和SCAD患者，即使是已累及包括左主干在內(nèi)的多支血管血腫或夾層的患者，采取藥物保守治療也是可行的，值得積極嘗試。

對SCAH和SCAD患者進行支架植入治療存在成功率低、并發(fā)癥多且程度嚴重（遠期支架貼壁不良、術(shù)中血腫/夾層延展等）、長期效果不佳等缺點，故相關(guān)研究建議應(yīng)慎用支架植入治療。不過，實際上大多數(shù)術(shù)者仍采用支架植入方式處理SCAH和SCAD，即使是美國梅奧診所，亦對2/3的SCAH和SCAD患者進行了支架植入治療[1]。也可對SCAH進行“開窗”處理。Taniguchi等[9]曾采用慢性完全閉塞病變介入導絲和開窗技術(shù)成功處理了1例右冠狀動脈夾層。近年來，有研究采用新型球囊scoring球囊對SCAH進行開窗處理以重建血運，避免了支架植入，并取得良好效果[10]；還有研究嘗試在采用scoring球囊進行開窗處理后再植入可完全降解支架，跟蹤1個月的結(jié)果提示效果良好[11]?？赏耆到庵Ъ軙谥踩牒笾饾u降解直至消失，可嘗試用于無動脈粥樣硬化基礎(chǔ)的SCAH和SCAD患者。但其目前獲取困難，且存在植入后支架塌陷、血栓形成風險高等缺點，需慎用。

本文患者中僅有6例（23.1%）接受支架植入治療，2例接受球囊開窗處理，短期隨訪結(jié)果均顯示臨床結(jié)局良好，但長期效果尚待跟蹤。不論采用何種介入治療方式，與藥物保守治療相比均未顯示有更大的優(yōu)勢。

在本文接受藥物保守治療的患者中，7例接受單一抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑）治療患者（包括累及左主干在內(nèi)的多支血管血腫患者）的臨床結(jié)局均良好，其中3例隨訪期的冠狀動脈造影檢查顯示，他們的血腫被完全或大部分吸收，提示對SCAH和SCAD患者，使用單一抗血小板藥物治療可能即能滿足抗血小板要求。另有2例未使用任何抗血小板藥物治療，隨訪期中也無不良事件發(fā)生。對藥物保守治療中的抗血小板治療方案，還需進一步探討。

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