巴 特，張衛(wèi)東，牛 瑞，田 雨，劉文晶，楊 凱

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

淋巴水腫，分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫。原發(fā)性淋巴水腫主要是淋巴系統(tǒng)先天發(fā)育異常所致，又分為先天性淋巴水腫、遺傳性肢體淋巴水腫、早發(fā)性肢體淋巴水腫和遲發(fā)性肢體淋巴水腫等，繼發(fā)性淋巴水腫多由其他疾病引起［1］。下肢繼發(fā)性淋巴水腫是婦科盆腔腫瘤患者行根治術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。而在根治術(shù)（廣泛性子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)［2］）后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，下肢繼發(fā)性淋巴水腫是行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，婦科惡性腫瘤淋巴清掃術(shù)后導(dǎo)致的下肢淋巴水腫發(fā)病率：卵巢癌 20．7%、宮頸癌 30．2%、子宮內(nèi)膜癌27．6%［3］。根治性手術(shù)及放療是目前治療婦科惡性腫瘤的重要手段，但常常會(huì)引起癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、泌尿系統(tǒng)感染、大出血、神經(jīng)損傷、靜脈栓塞和淋巴水腫等并發(fā)癥［4］。宮頸癌導(dǎo)致的下肢繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病率最高，而且該病會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力［5-6］，而且由于目前的癌癥生存率的不斷提高，對(duì)于患者的生活質(zhì)量也理應(yīng)提起重視，現(xiàn)將關(guān)于宮頸癌術(shù)后患側(cè)淋巴水腫中醫(yī)治療現(xiàn)狀報(bào)道如下。

1 對(duì)病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)關(guān)于淋巴水腫有類似相關(guān)癥狀的記載，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性淋巴水腫可以在臨床上分為急性發(fā)作期和慢性穩(wěn)定期。中醫(yī)學(xué)在癥狀描述方面曾有記載，類似慢性穩(wěn)定期的癥狀的記載有：《詩(shī)經(jīng)》即有“即微且尰”的記載?！蹲髠鳌芬灿杏涊d，“于是乎有沈溺重膇之疾”。前漢“賈誼”《治安策》記載，“天下之勢(shì)，方病大（即腫足），一脛之大幾如要（與腰同），一指之大幾如股，平局不可屈信（與伸同）”。隋代巢元方的《諸病源候論》一書曾記載有“尰病者……尰云”；類似急性發(fā)病期癥狀的記載有：隋代巢元方的《諸病源候論》中有如此之記錄“病者，由勞役肢體，熱盛自取風(fēng)冷，而為涼濕所折，入于肌肉筋脈，結(jié)聚所成也，其狀赤脈起如編繩，急痛壯熱……故為病也……其著腳若置不治，不消復(fù)不潰，其歇熱，氣不散，變作尰……”。

2 病因病機(jī)

3 辨證分型

韋緒懷［8］將淋巴水腫分成了濕熱下注和瘀血阻絡(luò)兩型，急性淋巴水腫多為濕熱下注型，以標(biāo)實(shí)為主；慢性淋巴水腫多為淤血阻絡(luò)型，為虛實(shí)夾雜之證。陳淑長(zhǎng)［9］認(rèn)為淋巴水腫是由于脾陽(yáng)虛損，運(yùn)化無權(quán)，水濕停留與脈中，脈絡(luò)阻塞不通，水津外溢，而聚水為濕，流注于下肢，或氣滯濕郁而成，其辨證分為脾虛濕阻和氣滯濕郁兩型。王萬春［10］認(rèn)為本病病機(jī)是經(jīng)絡(luò)阻塞，瘀滯肌膚所致，并依據(jù)臨床情況分為濕熱瘀滯證、寒濕凝滯證、熱毒和氣虛痰瘀證4型。本病重在腫脹之特點(diǎn)、發(fā)病之急緩、病程之長(zhǎng)短、詳察本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，對(duì)其臨床辨證分型亦不完全相同?，F(xiàn)將其歸結(jié)如下：

3.1 寒濕阻絡(luò)型

患肢腫脹，皮色不變，按之凹陷，走路時(shí)有沉重感，伴形寒肢冷。苔白膩，脈沉濡。主癥分析：寒濕之邪侵浸肌膚，流注于下肢，寒濕阻遏，脈絡(luò)不通，水津外溢發(fā)為腫脹。病積久延，正氣益?zhèn)?，氣虛血瘀，瘀血阻絡(luò)，則有肢體沉重畏寒。

3.2 濕熱下注型

患肢腫脹，疼痛，觸之凹陷，不隨手而起，膚色發(fā)紅、柔軟，可辦骨節(jié)酸痛。舌質(zhì)紅，舍體胖大，苔黃膩，脈滑數(shù)。主癥分析：濕熱之邪侵襲脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，水津外溢而紅腫脹痛；舌紅、苔黃、脈數(shù)為有熱，舌體胖大、苔膩、脈滑為有濕。

3.3 痰凝血瘀型

患肢腫脹，增粗變硬，皮膚增厚、粗糙，按之卻不凹陷，或發(fā)生慢性潰瘍，久不愈合，可伴有胸脅脹痛或面色少華，乏力。舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀或沉弦。主癥分析：氣滯或氣虛，血失其帥，淤阻于內(nèi)，故發(fā)患肢增粗變硬，皮膚粗糙諸證，而舌暗、脈澀，均屬瘀血之證。

4 治療方法

4.1 中藥治療

參照《周圍血管疾病中西醫(yī)診療學(xué)》［1］：中醫(yī)治療本病有內(nèi)服中藥治療、中藥熏洗治療、貼敷治療。李楠［11］報(bào)道了膝紅湯合消腫止痛膏外敷治療惡性腫瘤下肢淋巴水腫，說明該方法針對(duì)下肢繼發(fā)性淋巴水腫有效。任青松等［12］報(bào)道了外用消栓通脈散配合使用物理療法治療淋巴水腫36例。胡家才等［13］提出了中藥自擬方利濕通絡(luò)湯內(nèi)服外用配合手法、綁扎療法綜合治療下肢慢性水腫，使用綜合治療方法進(jìn)行治療的患者與單純使用手法按摩、綁扎療法的患者分別各為一組，從而進(jìn)行對(duì)照觀察試驗(yàn)，結(jié)果顯示，治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，而且治療組丹毒復(fù)發(fā)次數(shù)也有明顯減少，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。馬躍海等［14］報(bào)道了中藥內(nèi)服外治聯(lián)合淋巴引流技術(shù)治療中老年惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫臨床療效研究，此報(bào)道稱內(nèi)服中藥，給予中藥藤療，早晚熏洗，并聯(lián)合淋巴引流技術(shù)應(yīng)用，取得良好療效。

4.2 針灸治療

近幾年，針灸在臨床上治療水腫類疾病得到患者和醫(yī)技人員的認(rèn)可［15］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，可以通過針灸來激發(fā)人體的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，來重新疏通閉塞的淋巴管［16］。還有，Mark O 等［17］人認(rèn)為，無論是綜合消腫治療還是空氣壓力治療儀治療，或者是手法按摩或電刺激治療，均可以在一定程度上促進(jìn)淋巴液回流，從而減輕淋巴水腫。孫小虎等［18］認(rèn)為，由于針灸刺激人體的橫紋肌，導(dǎo)致其收縮反應(yīng)，淋巴管中的淋巴液隨之在收縮反應(yīng)的帶動(dòng)下，通過瓣膜作用回心流動(dòng)，此法在Ⅰ期有明顯效果，至于淋巴水腫Ⅲ期，運(yùn)用刺絡(luò)放血和走罐療法效果有效率可達(dá)75%。黃海濤等［19］也認(rèn)為，針灸能夠通過疏通瘀阻的脈絡(luò)，從而可促進(jìn)淋巴液流動(dòng)，以達(dá)到緩解患者上肢組織水腫的目的。蔡芳芳等［20］認(rèn)為針刺患肢足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)穴，聯(lián)合電針，再以神燈以及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，可以達(dá)到緩解下肢繼發(fā)性水腫癥狀，減輕病痛，但很難治愈。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，沒有較好的方法治療繼發(fā)性下肢淋巴水腫，使患肢完全恢復(fù)。而且大部分的繼發(fā)性淋巴水腫都是研究乳腺癌術(shù)后上肢繼發(fā)性淋巴水腫，而很少文獻(xiàn)有提到宮頸癌術(shù)后下肢繼發(fā)性淋巴水腫［17］。

西醫(yī)的口服藥物雖然簡(jiǎn)便易行，雖然利尿劑藥物可以在短時(shí)間內(nèi)排出人體內(nèi)過多的體液，從而達(dá)到縮小患肢周徑的治療目的，但利尿劑的長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)造成體內(nèi)體液、電解質(zhì)平衡的失調(diào)，再則水腫肢體水分的大量丟失造成蛋白質(zhì)淤積而導(dǎo)致濃度過高，反過來會(huì)加重水腫肢體的炎癥反應(yīng)和纖維化，因此不主張應(yīng)用［21］。西醫(yī)的手術(shù)治療創(chuàng)傷性非常大，而且效果也不盡人意。促進(jìn)淋巴回流手術(shù)：效果不理想而且短暫，現(xiàn)已棄用；組織病變切除術(shù)：病變組織的廣泛切除、斷層游離皮片的覆蓋手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量較多、易發(fā)生感染，而且手術(shù)后瘢痕明顯，甚至潰肢、苔蘚樣增生，對(duì)術(shù)后肢體的形態(tài)造成了極大的傷害，但對(duì)重癥淋巴水腫，患肢已經(jīng)發(fā)生高度增粗、嚴(yán)重影響工作和生活的患者，仍然有較好的療效［22］；顯微外科手術(shù)：其中淋巴管靜脈吻合術(shù)針對(duì)阻塞性淋巴水腫有效，其他類型水腫效果不佳，淋巴結(jié)靜脈吻合術(shù)只適用于早期或者中期肢體淋巴水腫，或者經(jīng)保守治療效果不佳的患者［23］；淋巴管移植術(shù)：Baumeister認(rèn)為，這種手術(shù)是對(duì)主要的集合淋巴管進(jìn)行直接重建來治療淋巴管局部阻塞所致淋巴水腫，其作用是持久的，可避免淋巴管靜脈吻合后出現(xiàn)的淋巴管與靜脈之間的壓力差問題。然而，應(yīng)用淋巴管移植術(shù)，需要健側(cè)切取30 cm的集合淋巴管，不僅增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后的感染，而且還存在著誘發(fā)供肢淋巴水腫的危險(xiǎn)［1］，而且是適用于治療四肢淋巴水腫，但不宜于患肢組織高度增生肥厚及有疣狀增生的患者［24］；靜脈代淋巴管移植術(shù)，此方法雖然手術(shù)效果理想，所以仍值得進(jìn)一步研究。李科等［25］認(rèn)為，雖然烘綁療法對(duì)下肢淋巴水腫有效，且在控制丹毒的發(fā)生起到作用，但是推廣卻受到經(jīng)濟(jì)、機(jī)器等條件的限制。通過間斷氣泵壓力的作用，使淋巴循環(huán)和血液循環(huán)速度變快，從而增加淋巴液及組織液的向心回流，最終以緩解水腫癥狀［26-27］，但是由于治療時(shí)壓力長(zhǎng)時(shí)間作用于患肢，水腫液會(huì)滯留于肢體近心端，長(zhǎng)期使用會(huì)使組織纖維化加重［28］。由于氣壓儀的使用是護(hù)理人員進(jìn)行的，在醫(yī)護(hù)相互溝通以及醫(yī)囑執(zhí)行方面也存在一定的問題，張宏等人提出了品管圈的活動(dòng)來提高足浴加氣壓治療的方法，但是由于患者自身的問題，還有醫(yī)院管理方面的衛(wèi)生宣教方式方法仍然不夠合理，經(jīng)濟(jì)原因仍是部分患者不能接受氣壓儀治療的主要因素［29］。除以上原因外，對(duì)于大部分中老年病患，由于其素體虛弱，當(dāng)其合并淋巴水腫后，相對(duì)于一般患者，對(duì)于其工作和生活的影響更大，如今的普遍療法有手術(shù)或者保守療法。若建立新的淋巴回流的外科手術(shù)方式，對(duì)于患者的身體健康和適應(yīng)癥要求較嚴(yán)格，對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ期使用較多，但手術(shù)操作的要求相對(duì)較高，且對(duì)醫(yī)者的技術(shù)水平要求較高，而患者健康的組織會(huì)由于手術(shù)而導(dǎo)致一定的損傷，還有，外科生理性淋巴引流術(shù)、腫脹吸脂術(shù)等其他手術(shù)療法，由于手術(shù)的創(chuàng)傷，從而出現(xiàn)并發(fā)癥，而其他諸如烘綁、熱療、按摩、機(jī)械壓迫的應(yīng)用會(huì)使組織纖維化，評(píng)估遠(yuǎn)期療效不佳，患者的依從性也不理想［30-32］。而且本病會(huì)導(dǎo)致情緒障礙，本病患者值得關(guān)注并注意患者情緒的變化，以防止抑郁癥的產(chǎn)生［33-35］。阮利等［36］認(rèn)為護(hù)理康復(fù)也可對(duì)預(yù)防和治療下肢水腫有顯著作用。

綜上所述，因?yàn)榻F(xiàn)代才發(fā)展有關(guān)于宮頸癌根治術(shù)的治療手段的提出和應(yīng)用。在治療方法上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一般治療效果不明顯，適應(yīng)淋巴水腫早期恢復(fù)，手術(shù)治療方法創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕明顯，口服藥物副作用較大。中醫(yī)的治療不僅有口服中藥還有外治熏洗、貼敷，但療程長(zhǎng)見效慢。中醫(yī)溫針灸結(jié)合刺絡(luò)拔罐在上肢乳腺癌術(shù)后引起的淋巴水腫有確定療效，但缺乏下肢淋巴水腫的相關(guān)報(bào)道。