楊亞益 李圣利 蔣朝華 曹衛(wèi)剛

眼瞼淋巴管分布的顯微解剖研究

楊亞益 李圣利 蔣朝華 曹衛(wèi)剛

目的了解眼瞼淋巴管的解剖分布及其相互之間的關(guān)系。方法采用3%普魯士藍(lán)溶液間接淋巴管注射染色，對(duì)32側(cè)胎兒尸體的眼瞼進(jìn)行顯微解剖研究。結(jié)果眼瞼淋巴管分為眼輪匝肌前、瞼板前、瞼板后3個(gè)淋巴管叢，各淋巴管叢之間有交通支連接。結(jié)論揭示了眼瞼淋巴管在眼輪匝肌前、瞼板前、瞼板后3個(gè)層次的解剖分布及其淋巴管叢之間的聯(lián)系，為研究該部位炎癥蔓延和腫瘤轉(zhuǎn)移的路徑，以及避免眼瞼手術(shù)中可能引起的淋巴管損傷提供了解剖學(xué)依據(jù)。

眼瞼淋巴管解剖淋巴管叢

由于眼瞼皮膚薄而松弛，皮下組織疏松，因而極易發(fā)生水腫，而眼部淋巴回流障礙是導(dǎo)致眼瞼水腫的重要原因之一。眼瞼同時(shí)也是淋巴管瘤、基底細(xì)胞癌等疾病的好發(fā)部位，淋巴通路是腫瘤轉(zhuǎn)移的常見途徑。但迄今對(duì)于眼瞼淋巴管解剖的研究甚少，不同作者報(bào)道結(jié)果不一[1－3]。因此，進(jìn)一步研究眼瞼部位淋巴管的解剖具有重要的解剖學(xué)及臨床意義。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)眼瞼淋巴管間接注射再顯微解剖的方法，探討眼瞼淋巴管的分布及其相互關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本

16具（32側(cè)）引產(chǎn)后2 d內(nèi)的胎兒尸頭，5～10個(gè)月胎齡，男性10例，女性6例，面部均無(wú)畸形。

1.2 油性注射劑的制備

普魯士藍(lán)油畫顏料30 g，加氯仿100 mL，混合后研磨成勻漿狀，用20層紗布過(guò)濾，密封保存，放置1周后使用。

1.3 注射方法及部位

將標(biāo)本置于30～50℃的溫鹽水中浸泡0.5 h，選用胰島素注射器吸取普魯士藍(lán)溶液，在上、下瞼游離緣皮內(nèi)及皮下注射，注射點(diǎn)分別為外眥、上瞼外側(cè)、上瞼中央、上瞼內(nèi)側(cè)、內(nèi)眥、下瞼內(nèi)側(cè)、下瞼中央、下瞼外側(cè)，每點(diǎn)注射0.025 mL。由于瞼板后淋巴管叢引流瞼板和球結(jié)膜的淋巴[1-2]，因此選擇瞼緣靠近瞼板的注射點(diǎn)及角膜緣球結(jié)膜注射點(diǎn)。注射后，自來(lái)水沖洗，標(biāo)本固定于4%多聚甲醛中2周以上。

1.4 標(biāo)本顯微解剖

在雙目立體顯微鏡下進(jìn)行淋巴管解剖。暴露顯色的淋巴管，觀察上、下眼瞼淋巴管的結(jié)構(gòu)、走行、分布層次，以及各層次間淋巴管的相互聯(lián)系。

2 結(jié)果

眼瞼淋巴管分3個(gè)淋巴管叢：眼輪匝肌前淋巴管叢、瞼板前淋巴管叢、瞼板后淋巴管叢；各淋巴管叢之間存在交通支相互連接。

2.1 眼輪匝肌前淋巴管叢

眼輪匝肌前淋巴管上、下瞼分布相似，毛細(xì)淋巴管起自真皮乳頭層，沿眼輪匝肌肌纖維方向環(huán)繞眼瞼走行，各平行毛細(xì)淋巴管間有交通支相互連接，似網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)（圖1）。內(nèi)眥部部分淋巴管向額部及鼻背方向走行，與鼻部及額部淋巴管吻合。眼輪匝肌前淋巴管叢引流皮膚及皮下組織的淋巴。

2.2 瞼板前淋巴管叢

瞼板前淋巴管與淺層相似，大多沿眼輪匝肌方向走行，少數(shù)垂直瞼板方向走行（圖2）。上瞼瞼板寬，瞼板前淋巴管分布在眶隔筋膜與瞼板之間，淋巴管管徑較眼輪匝肌前淋巴管粗；下瞼瞼板較窄，瞼板前淋巴管層次同上瞼，而淋巴管分布較上瞼致密且管徑較上瞼小。瞼部眼輪匝肌較薄，各肌束間有較多細(xì)小的毛細(xì)淋巴管穿支；眶部眼輪匝肌較瞼部厚，肌束間毛細(xì)淋巴管較少，可見少量較粗的集合前淋巴管穿過(guò)眼輪匝肌從眼輪匝肌前淋巴管叢通往瞼板前淋巴管叢（圖3，紅色箭頭所示），外眥處眶部眼輪匝肌下可見樹枝狀淋巴管網(wǎng)?？舾糁緝?nèi)未發(fā)現(xiàn)淋巴管穿支（圖4）。瞼板前淋巴管叢引流眼輪匝肌及瞼板前淋巴液。

圖1 眼輪匝肌前淋巴管叢Fig.1A preorbicularis muscle plexus (binocular stereo microscope)

圖2 瞼板前淋巴管叢Fig.2A pretarsal plexus (binocular stereo microscope)

圖3 各淋巴管叢之間存在交通支Fig.3A communicating branches between lymphatic plexuses

2.3 瞼板后淋巴管叢

瞼板后淋巴管垂直或平行瞼板走行，與瞼結(jié)膜血管走行方向相似（圖5，紅色和黑色箭頭所示）。引流瞼板、瞼結(jié)膜以及球結(jié)膜的淋巴。瞼板后淋巴管叢與瞼板前淋巴管叢之間有交通支穿過(guò)瞼板相互連接。

圖4 眶隔脂肪內(nèi)無(wú)淋巴管穿支（30×）Fig.4There was no lymphatic perforating branch（30×）

圖5 瞼板后淋巴管叢Fig.5Posttarsal plexus

3 討論

淋巴系統(tǒng)是人體解剖中最為復(fù)雜的系統(tǒng)之一，其功能與人體的健康和疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，迄今仍有個(gè)別器官或區(qū)域淋巴引流的解剖不盡確切與明晰，眼瞼淋巴解剖就是其中之一。眼瞼淋巴管結(jié)構(gòu)細(xì)小，顯色不易，解剖困難。

間接淋巴管注射技術(shù)取材容易，方法簡(jiǎn)便，且油劑在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散較快，不向淋巴管外組織滲透，使淋巴管顯示清楚，不易褪色，便于觀察、攝像和標(biāo)本保存。淋巴造影技術(shù)[4-6]和淋巴閃爍造影技術(shù)[7-10]給眼瞼淋巴管解剖和引流的研究提供了新的途徑。但是，對(duì)于眼瞼細(xì)小淋巴管的觀察仍然不理想，本研究通過(guò)普魯士藍(lán)溶液間接注射方法，能清晰地顯示眼瞼毛細(xì)淋巴管的分布。

研究認(rèn)為，眼瞼部的淋巴管分為深、淺兩個(gè)淋巴管叢，淺淋巴管叢又稱瞼板前淋巴管叢，引流眼瞼皮膚和眼輪匝肌的淋巴；深淋巴管叢又稱為瞼板后淋巴管叢，引流瞼板和瞼板結(jié)合膜的淋巴；瞼板前、后叢之間有帶瓣膜的交通支相互連接，保證淋巴定向流動(dòng)[1]。Cook等[3]運(yùn)用免疫組織化學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)了眼輪匝肌淺層的淋巴管叢，認(rèn)為眼瞼淋巴管分深、淺兩個(gè)淋巴管叢，淺淋巴管叢即眼輪匝肌前淋巴管叢，深淋巴管叢即瞼板前淋巴管叢，其中并未發(fā)現(xiàn)有淋巴管穿過(guò)瞼板前眼輪匝肌從淺淋巴管叢通往深淋巴管叢，因此認(rèn)為深、淺兩個(gè)淋巴管叢相互獨(dú)立，各自引流深、淺層的淋巴液。

對(duì)于眼瞼淋巴管叢的分類，以上觀點(diǎn)存在著兩大分歧：一是淋巴管叢間的界限問(wèn)題，是以眼輪匝肌為界還是以瞼板為界?是否存在瞼板后淋巴管叢？二是各個(gè)淋巴管叢之間是否存在交通支？我們經(jīng)過(guò)解剖研究，認(rèn)為眼瞼部的淋巴管分為3個(gè)淋巴管叢：眼輪匝肌前淋巴管叢、瞼板前淋巴管叢、瞼板后淋巴管叢。眼輪匝肌前淋巴管叢又可稱為皮下淋巴管叢或淺層淋巴管叢，淋巴管細(xì)而稠密，在瞼部眼輪匝肌肌束間有較多穿支，淋巴管大多沿肌纖維方向環(huán)繞眼瞼分布，內(nèi)眥部分淋巴管與鼻部及額部淋巴管相互吻合?？梢?，皮下淋巴管叢并非單個(gè)獨(dú)立存在，而是與周邊及深層淋巴管經(jīng)交通支相互連接，主要引流眼瞼皮膚及皮下組織的淋巴液。瞼板前淋巴管叢又稱眼輪匝肌后淋巴管叢，較眼輪匝肌前淋巴管粗而稀，大多沿眼輪匝肌方向繞眼瞼分布，少數(shù)淋巴管垂直瞼裂方向。瞼板前淋巴管叢引流眼輪匝肌及瞼板前淋巴液。上瞼瞼板前淋巴管與下瞼存在一定差異，前者粗而稀疏，后者相對(duì)細(xì)密，可能與上、下瞼解剖上的差別有關(guān)?？舨垦圯喸鸭?nèi)毛細(xì)淋巴管穿支較少，內(nèi)眥或外眥部存在少數(shù)較粗的集合前淋巴管穿支。關(guān)于眶隔脂肪內(nèi)的淋巴管分布，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，本研究未發(fā)現(xiàn)眶隔脂肪內(nèi)存在淋巴管。另外，本研究證實(shí)了瞼板后淋巴管叢的存在，但分布不似皮下淋巴管緊密，淋巴管走行與結(jié)膜血管相似。臨床上結(jié)膜水腫消退較慢，可能與該處淋巴管稀疏有關(guān)。

眼瞼淋巴管走行清晰，分層明確，分別引流各個(gè)不同層次的淋巴液，在調(diào)節(jié)整個(gè)眼瞼的體液平衡中扮演著不可或缺的角色。頭面部各個(gè)區(qū)域的淋巴引流既相對(duì)獨(dú)立又相互交通[11]，眼瞼淋巴管也不例外，并非單個(gè)獨(dú)立存在，而是與周邊及深層淋巴管均存在著聯(lián)系，各個(gè)淋巴管叢之間也通過(guò)穿支相互連接，保證淋巴液的定向流動(dòng)。眼瞼淋巴管大多繞眼瞼環(huán)向分布，使眼瞼不同區(qū)域的淋巴管互相交通，有利于眼瞼各個(gè)部位的淋巴引流。由于淋巴管走行方向與瞼裂平行，因此，眼部手術(shù)切口設(shè)計(jì)基本平行皮紋方向，既可防止瘢痕形成，也可減少眼部淋巴管的損傷。在眼瞼手術(shù)中，為了減少眼輪匝肌前淋巴管叢和瞼板前淋巴管叢的損傷，可盡量保護(hù)皮下真皮血管網(wǎng)及保留瞼板前疏松組織，有利于術(shù)后眼瞼水腫的消退，以及防止術(shù)后眼瞼長(zhǎng)期水腫。

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Micro-Anatomic Study of the Lymphatic Vessels in the Eyelids

YANG Yayi,LI Shengli,JIANG Zhaohua,CAO Weigang.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LI Shengli(E-mail:drlishengli@sina.com).

ObjectiveTo explore micro-anatomy of eyelid lymphatic vessels and the relationship of the lymphatic vessels.MethodsThirty-two eyelids from sixteen fresh fetus cadavers were studied by micro-dissection using 3%Prussian blue to visualize the lymphatic vessels.ResultsThree layers of lymphatic plexus were demonstrated in the eyelids:(1)a superficial or preorbicularis muscle plexus;(2)a pretarsal or postorbicular muscle plexus;(3)a deep or posttarsal plexus.It was also found that there were some communicating branches among the three layers.ConclusionThree layers of the eyelid lymphatics distribution were firstly proved,as well as their communications.This discovery will be conducive to understand the route and mechanism of the inflammation spreading and cancer dissemination in the eyelids.It can also help to prevent the eyelid lymphatics from the possible injury during the eyelid surgery.

Eyelid;Lymphatic vessel;Anatomy;Lymphatic plexus

R322.2+7

A

1673－0364（2011）02－0100－04

2011年2月18日；

2011年3月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.02.010

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

李圣利（Email:drlishengli@sina.com）。