戚 麗，齊智慧，董兆華

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠、解決異常分娩，特別是處理梗阻性難產(chǎn)的最終及最有效的手段［1］。一項循證醫(yī)學系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術是全球生育年齡婦女可能面臨的一種普通手術。近幾年，隨著麻醉方法的改進及手術操作技術的提高，剖宮產(chǎn)手術雖然在一定程度上大幅度降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率，但其本身也存在諸多并發(fā)癥，子宮切口裂傷是常見并發(fā)癥之一［2］，而子宮切口嚴重裂傷并發(fā)癥后果嚴重，對母體危害較大，處理較為困難。筆者對2013年1月—2018年1月3066例剖宮產(chǎn)術的病歷資料進行回顧性分析，總結6例剖宮產(chǎn)時發(fā)生子宮嚴重撕裂傷的原因，探討相應的臨床處理措施，以期減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安全和健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者所在科室2013年1月—2018年1月共行恥骨聯(lián)合上橫切口，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)3066例，發(fā)生子宮切口撕裂傷57例，發(fā)生率為1.86%，其中嚴重撕裂傷6例，發(fā)生率為1.95‰，占子宮切口裂傷的10.52%。孕婦年齡23～33歲，平均28.5歲。孕次1～3次，平均1.83次；產(chǎn)次0～2次，平均1.2次。初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，均為頭位臨產(chǎn)。剖宮產(chǎn)指證：第二產(chǎn)程胎頭下降阻滯3例，其中1例伴有胎兒宮內(nèi)窘迫；第一產(chǎn)程末期胎頭下降阻滯1例；臨產(chǎn)后胎兒窘迫2例。新生兒體重4500～5000 g 2例，3500～3990 g 2例，3000～3499 g 2例。

1.2 方法剖宮產(chǎn)病例均采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，腹壁恥骨聯(lián)合上橫切口，腹膜內(nèi)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術。腹壁切口在切開皮膚，撕開皮下、腹直肌前鞘后，將前鞘下上下部位筋膜銳性分離，使腹壁切口有足夠的操作空間，切口長度以胎兒體重評估大小為依據(jù)，在10～13 cm。入腹后首先探查子宮位置及下段形成情況，取膀胱腹膜反折上1 cm橫行切開子宮肌層2～3 cm進入宮腔，刺破羊膜，吸凈羊水，鈍性撕開子宮切口10～12 cm或夠大，娩出胎頭、胎兒。

1.3 嚴重撕裂傷標準子宮切口單向撕裂長度達到或超過5 cm；或者下段及宮頸完全撕裂、陰道撕裂伴術中及術后2 h內(nèi)出血量均達到或超過500 ml［3］。

2 結果

2.1 子宮切口嚴重裂傷類型子宮切口左側角撕裂至宮頸外口3例，其中1例同時伴有左側闊韌帶裂傷出血；雙側宮角向下全層裂傷5 cm 1例；子宮前壁中間肌層向下撕裂5 cm達宮頸外口上1例；左側角向下撕裂達宮頸外口上部1例。6例患者術中出血量均≥1000 ml。出血量2000 ml者1例，平均出血量為1383 ml。出現(xiàn)左側闊韌帶裂傷1例。

2.2 術中處理及術后恢復情況5例嚴重撕裂傷患者術中縫合困難，其中，3例撕裂至宮頸外口者及1例達宮頸外口上者，先予以愛麗斯鉗自可分辨的子宮切口位置處鉗夾，順序分辨找到整個糟爛回縮子宮切口，恢復子宮切口解剖關系后，向下撕裂切口隨之恢復解剖關系，首先將子宮切口撕裂對側大部分全層縫合恢復子宮腔解剖，宮頸因為壓迫時間較長軟而高度水腫，解剖關系無法分辨者改膀胱截石位由助手自陰道內(nèi)自宮頸管內(nèi)向下找到宮頸外口斷端用卵圓鉗提起，以可吸收線自下向上全層間斷縫合撕裂口。闊韌帶撕裂出血者給予壓迫后找到出血部位8字縫合止血后恢復解剖縫合。子宮前壁全層撕裂者將膀胱下推后，充分暴露撕裂口最下端，給予自下而上全層縫合至子宮切口處，使切口恢復正常解剖關系后全層縫合子宮橫切口兩層。縫合膀胱反折腹膜恢復膀胱與子宮下段解剖，縫線均采用2/0可吸收強生縫合線。

術中急查血常規(guī)、凝血、D-二聚體，血氣、血生化，并根據(jù)失血量及凝血結果輸注濃縮紅細胞及血漿和冷沉淀。術后常規(guī)使用三代頭孢類如頭孢曲松鈉預防感染，縮宮素20 U/d肌肉注射促進子宮收縮。觀察并記錄每日陰道出血量、顏色、異味等；記錄宮底高度及壓痛；觀察尿量及顏色；觀察記錄體溫、隔日復查血常規(guī)及感染標志物。

6例子宮嚴重撕裂傷患者術后均未出現(xiàn)發(fā)熱，子宮按時復舊，惡露正常，術后7～10 d出院。所有患者出院前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)切口及撕裂口異常，腹壁切口無感染。全部患者出院隨訪惡露未超過30 d，42 d復查愈合良好，血色素恢復正常。

3 討論

在子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術式中，切口撕裂是較常見的并發(fā)癥，但是嚴重撕裂傷臨床發(fā)生率不高。筆者所在醫(yī)院5年間剖宮產(chǎn)3066例，嚴重撕裂傷6例，占剖宮產(chǎn)率1.95‰，較文獻報道略低［4］。分析此6例嚴重撕裂傷的原因主要有以下幾個方面：（1）娩出時胎方位。該組6例孕婦中，胎兒均為枕橫位及枕后位轉枕橫位娩出，1例枕前位也在娩出胎頭時轉為枕橫位，枕橫位娩出時胎頭徑線較大，容易形成子宮下段撕裂。（2）胎先露位置高低。先露越低切口撕裂可能性就越大。該組嚴重撕裂傷4例發(fā)生于宮口開大8 cm以上，其中3例宮口開全達1～2 h才做手術決定，此時胎兒頭部已經(jīng)定于盆腔，產(chǎn)婦經(jīng)歷了較長時間的試產(chǎn)，子宮下段菲薄，缺血，水腫，且因為產(chǎn)程較長，往往伴有更多的陰道檢查，宮頸及下段易于水腫，加之妊娠后期低蛋白血癥等，組織受壓后質地軟脆，此時娩取胎頭時用力稍加粗暴就極易出現(xiàn)嚴重撕裂，甚至復雜撕裂［5］。 （3）子宮切口位置。妊娠后期子宮一般右旋，如果術者急于操作，未根據(jù)旋轉程度選擇恰當?shù)淖訉m切口，則極易撕裂左側子宮切口［6］。（4）子宮橫切口撕開方向。應當以左手指在切口左側，右手指在切口右側，兩手示指于切口中間向兩側并向上弧形撕開子宮切口，如果方向相反，則易于出現(xiàn)子宮切口撕裂。（5）術者經(jīng)驗。6例嚴重撕裂傷中，術者集中在兩位術者中，發(fā)生撕裂到宮頸外口的產(chǎn)婦2例均為臨產(chǎn)，子宮下段形成好，胎頭入盆，并無深定于盆腔，手取胎頭順利，胎方位LOT、LOA。因此，分析術者鈍性撕開子宮橫切口著力方向向下，且與切口大小有很大關系。另4例撕裂者有2例巨大兒，術者操作時均未將胎方位由枕橫位轉枕前位、加上進入第二產(chǎn)程、下段受壓時間較長也有一定關系。因此術者手術操作經(jīng)驗對子宮切口裂傷的發(fā)生也有影響［7，8］。

預防方法：（1）臨產(chǎn)后應嚴密觀察產(chǎn)程進展，結合產(chǎn)程圖進行分析，對超聲評估胎兒過大、胎先露偏高產(chǎn)婦，產(chǎn)前及產(chǎn)程中應隨時與產(chǎn)婦及家屬溝通，避免試產(chǎn)時間過長，即可防止剖宮產(chǎn)指征掌握不當，又可提高手術安全性［9］。 （2）切口位置及大小要恰當?，F(xiàn)在多采用膀胱上1 cm處做子宮切口，對于第二產(chǎn)程較長者，為避免出頭困難而形成撕裂傷，可打開膀胱腹膜反折下推膀胱后，在其反折腹膜下1 cm左右行橫行切口。為避免子宮切口撕開時困難，對評估胎兒過大時也可以采用在子宮切口中部切開約2 cm，術者將兩手指插入切口內(nèi)，適當用力將切口撕開4～5 cm，然后將左手指伸入宮壁內(nèi)做引導，右手持剪在圓韌帶內(nèi)側向上延長切口兩側角的鈍性加銳性切開法，使其長度達到10～12 cm且弧形向上的切口［10］。（3）慢取胎頭。取胎頭時動作急和粗暴是切口發(fā)生嚴重撕裂傷原因之一［11，12］，因此取胎頭時一定要慢和穩(wěn)，胎頭位于切口下時，術者與助手相互配合，手取胎頭與壓宮底動作要輕柔，借助杠桿的作用緩慢娩出。在胎頭位置較低時，筆者經(jīng)驗可以先用右手示中兩指在胎頭側方向上一點點用力，將胎頭位置提高，至胎頭下有空隙進入手四指后按正常娩出法將胎頭抬高到切口下旋轉胎頭至枕前位娩出。筆者經(jīng)驗如果術中發(fā)現(xiàn)胎頭已經(jīng)深定盆腔，可以采用助手自陰道內(nèi)上推胎頭，術者右手于胎肩部上推，左手入下段宮頸部將胎頭搬至子宮切口娩出。

回顧分析筆者所在醫(yī)院30余年來剖宮產(chǎn)嚴重裂傷發(fā)生率，從80年代的15‰、2000年10‰、2010年5‰，到近5年的2‰，盡管發(fā)生率呈下降趨勢，但考慮其主要與目前嚴峻的醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)師為了規(guī)避風險、未充分試產(chǎn)、社會性無指征剖宮產(chǎn)率增高等密切相關［13］。筆者認為，熟練掌握剖宮產(chǎn)的解剖結構及操作技巧，嚴密觀察產(chǎn)程及時與產(chǎn)婦及家屬溝通把握手術時機，以及對子宮切口位置及大小的選擇，對降低剖宮產(chǎn)術時子宮切口嚴重撕裂傷具有重要意義。