祝 巍，陳 潔，杜 罕，程森森，馬文玲

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以慢性炎癥為主的全身進行性免疫疾病，以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎性反應為主要特征。該病發(fā)病隱匿，在早期以骶髂關節(jié)疼痛為主要癥狀，而入伍新兵年齡多為18歲左右，此時疾病尚處于早期，體格檢查陽性率低，且新兵體檢并沒有4字試驗等相關查體內(nèi)容，也沒有人類白細胞抗原B27（HLAB27）等檢查項目，造成新兵帶病入伍情況發(fā)生；一部分新兵為達到順利入伍目的，不會如實反映查體的疼痛不適，主觀檢測陽性率低。帶病入伍兵可造成高帶病出勤率和高缺勤率，影響部隊訓練。現(xiàn)就筆者所在醫(yī)院2006年1月—2017年6月收治的全訓部隊96例AS患者臨床資料做一回顧性分析。

1 資料與方法

2006年1月—2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的全訓部隊AS男性患者96例。所有納入該研究的患者均≥18周歲，而且滿足改良的紐約版強直性脊柱炎診斷標準［1］。從臨床特點、診斷經(jīng)過、實驗室檢查結果、影像學檢查、治療轉(zhuǎn)歸幾個方面進行回顧性分析。其中臨床特點包括發(fā)病年齡、首發(fā)癥狀、體格檢查等。診斷經(jīng)過包括確診年齡、誤診情況（確診前有無誤診，誤診為何種疾?。⒀舆t診斷時間（從首發(fā)癥狀發(fā)生至確診時間）。治療和轉(zhuǎn)歸包括給予宣教、非甾體抗炎藥、改變病情藥物、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、康復理療等綜合治療。

2 結果

2.1 臨床特點發(fā)病年齡18～36歲，平均22.30歲。首發(fā)癥狀：腰骶部疼痛46例（47.92%），腰背部疼痛 26例（27.08%），髖部疼痛 10例（10.42%），多關節(jié)疼痛 4例（0.42%），臀部疼痛 3例（0.31%），頸背部疼痛2例（0.21%），膝關節(jié)疼痛、距小腿（踝）關節(jié)疼痛、足跟痛、胸痛、虹膜炎各有1例（0.01%）。在患者主訴中，AS的首發(fā)癥狀還有發(fā)熱、肌肉酸困、睡眠障礙，站軍姿和軍事訓練考核后加重等。體格檢查：骨盆加壓分離試驗陽性64例（66.67%），4字試驗陽性70例 （72.92%），Schober試驗陽性20例（20.83%）。

2.2 診斷經(jīng)過確診時間1周到13年，平均延遲診斷時間48周。83例患者遭遇過誤診，誤診率86.46%。其中誤診最多為腰肌勞損51.81%（43例）和腰椎間盤突出24.10%（20例），其他誤診疾病包括關節(jié)炎和滑膜炎各6例（7.23%），創(chuàng)傷性關節(jié)炎3.61%（3例），腰椎棘間韌帶炎、反應性關節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、感染性關節(jié)炎、虹膜炎、隱性椎裂、腰椎壓縮性骨折各 1例 （1.20%），無明確診斷 4例（4.82%）。

2.3 實驗室結果HLA-B27陽性88例（93.62%）；血沉陽性41例（43.16%）；C反應蛋白陽性者46例（50.55%）；類風濕因子陽性6例（8.69%）；抗環(huán)瓜胺酸肽抗體檢測78例，陰性率100%。

2.4 影像特點X線診斷27例，其中分級為Ⅱ級20例，Ⅲ級6例，Ⅳ級1例。CT診斷62例，其中分級為Ⅱ級39例，Ⅲ級23例。MRI診斷3例。影像學資料缺失4例。在96例中，髖關節(jié)受累6例，脊柱受累2例。

3 討論

3.1 全訓官兵處于發(fā)病高峰年齡階段我國AS發(fā)病年齡通常在13～31歲，高峰為20～30歲。男性平均發(fā)病年齡為23歲［2］。該組病例均為全訓部隊青年男性官兵，平均發(fā)病年齡（22.3±4.0）歲，較目前流行病學資料提前 0.7 歲（t=-1.708，P＞0.05）。AS 是一種復雜性疾病，是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結果。全訓部隊特點可能與患者發(fā)病相關，包括負重軍事訓練、長時間不變的軍事動作、惡劣的天氣條件、經(jīng)常發(fā)生的微生物感染等，值得我們進一步研究。

3.2 臨床癥狀典型，誤診率高該組85%的患者臨床癥狀典型，符合炎性背痛診斷標準，首發(fā)癥狀基本圍繞脊柱發(fā)生，但仍存在明顯的延遲診斷以及高誤診率。分析有如下原因：（1）難以得到準確家族史。患者可能對前一代家族疾病不了解，有些因為參軍原因，故意隱瞞陽性家族史；（2）隱匿起病。部分病例輕微或缺乏明顯特異性，甚至間斷發(fā)作，難以引起患者和基層醫(yī)師的重視；（3）陷入常見病誤區(qū)。部隊長期軍事訓練，疲勞、損傷和創(chuàng)傷是常見病因，由于慣性思維，首發(fā)癥狀容易按常見病處理；（4）醫(yī)師相關知識匱乏?；鶎俞t(yī)師不熟悉AS的診斷標準和相關知識。筆者建議，對部隊官兵在參軍前應詳細采集家族史，盡早發(fā)現(xiàn)高危人群；在官兵和基層醫(yī)師中宣教機械性非炎性背痛與炎性背痛的基本知識，早期識別患病人群。

3.3 體格檢查和實驗室結果有助早期診斷和減少誤診率體格檢查在早期發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)炎中有非常重要意義，如4字試驗、骨盆擠壓和分離試驗等。該組患者骨盆加壓分離試驗陽性率66.67%，4字試驗陽性率72.92%，臨床上要重視查體和對陽性體征的判斷。該組患者HLA-B27陽性率達到90%以上，可為早期診斷提供依據(jù)。ESR與CRP是兩種較為敏感的炎癥反應標志物，筆者發(fā)現(xiàn)ESR陽性和CRP陽性占半數(shù)病例，可協(xié)助鑒別損傷性疾病，如腰椎間盤突出、腰肌勞損等。合理利用HLA-B27、ESR和CRP有助于早期診斷AS，顯著減少誤診率。

3.4 綜合利用影像學手段該組病例嚴格按照1984年修訂的紐約標準［1］進行分類，都存在Ⅱ級以上骶髂關節(jié)炎表現(xiàn)；3例患者利用MRI分類，診斷早期AS。MRI能提高早期AS 0～Ⅰ級以及部分Ⅱ級患者異常征象檢出率。CT可以清晰顯示關節(jié)面邊緣毛糙、骨小梁的改變、囊性變、關節(jié)面下蟲蝕樣骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生硬化等骨質(zhì)結構的改變，對關節(jié)間隙的改變也很敏感。X線檢查經(jīng)濟方便，可觀察骶髂關節(jié)，空間分辨率高。所以應綜合利用X線、CT和MRI手段明確診斷分類。

3.5 依從性好，緩解率高通過綜合治療手段，該組患者臨床癥狀均能緩解，炎癥得到控制，達到改善生活質(zhì)量目標。但因為部隊人員流動性大的特點，官兵隨訪時間短，長期療效尚不能肯定。部隊傷病員經(jīng)過宣教，依從性非常好，能按照醫(yī)師要求進行康復鍛煉，改變不良生活習慣，按時按劑量使用藥物，定期隨訪。但是大多數(shù)部隊患者因退伍等問題，導致最終失訪，治療不能延續(xù)。

總之，全訓部隊對AS的重視程度急需進一步提高。部隊青年官兵AS誤診率高，延遲診斷時間長，影響官兵健康和演訓任務，應從基層抓起，使醫(yī)患了解和重視AS，努力提高各級醫(yī)師的疾病鑒別診斷能力，達到AS早診斷、早治療。