李文琪，劉 萍，劉 超，謝明明，徐振東

對于肺癌目前臨床常用的檢查手段一是經(jīng)纖維支氣管鏡（以下簡稱支氣管鏡）檢查，此法主要適合于中心型肺癌患者；二是經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA）檢查，主要適用于有腫大淋巴結(jié)的患者。2012-01-01—2016-12-31對筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科100例受檢者給予支氣管黏膜下行TBNA檢查，并同時同部位行刷檢和活檢術(shù)做對照?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012-01-01—2016-12-31在800余例支氣管鏡日常檢查的患者中，對100例患者進(jìn)行了可疑支氣管黏膜下行TBNA檢查，患者符合下列條件：（1）胸部CT/強(qiáng)化CT診斷為肺實質(zhì)性病變，并且無明顯腫大的淋巴結(jié)可穿刺；（2）普通支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管內(nèi)有新生物出現(xiàn)；（3）結(jié)合影像學(xué)檢查觀察病灶部位 （即確定的穿刺部位）有支氣管黏膜局部充血、水腫，黏膜皺襞紊亂或局部隆起，但黏膜表面破壞征象不明顯，未造成支氣管狹窄或堵塞等異常情況者。住院患者60例，門診患者40例；男70例，女30例；年齡24～76歲，平均55歲。

1.2 方法患者術(shù)前均行肺部CT或強(qiáng)化CT檢查，以及常規(guī)行血常規(guī)+血型、凝血四項、傳染三項等檢查，對于口服阿司匹林、華法林等抗凝藥物患者需停用抗凝藥物1周，尤其是糖尿病、冠心病、肺動脈高壓以及高血壓病患者。術(shù)前常規(guī)給予15ml利多卡因霧化吸入做局部麻醉，術(shù)中給予低流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，使用Olympus.BF Q180型纖維支氣管鏡對患者進(jìn)行檢查并結(jié)合CT檢查確定可疑病變的部位。當(dāng)確定穿刺部位后，再次給予噴灑少量利多卡因加強(qiáng)麻醉效果，防止患者劇烈咳嗽對穿刺造成影響。其次在可疑病變部位用WANG（經(jīng)支氣管細(xì)胞學(xué)試驗用針）MW-122穿刺針從活檢孔送入氣管內(nèi)，到達(dá)預(yù)定穿刺部位后，在支氣管鏡下看到穿刺針伸出支氣管鏡遠(yuǎn)端后將針尖垂直對準(zhǔn)穿刺部位，并采用咳嗽法或突刺法、推進(jìn)法等進(jìn)行穿刺 2～3 次［1］，穿刺深度約 2～5 mm，之后用50 ml注射器連接穿刺針尾部，輕輕抽吸10～20 ml，觀察無活動性出血的情況下，再次用力抽吸，抽吸完畢后在維持負(fù)壓情況下拔出穿刺針，用50 ml注射器將含在穿刺針導(dǎo)管內(nèi)的吸取物推出并盡快涂在載玻片上，每次3～5張，行細(xì)胞學(xué)檢查。每個部位行2～3次穿刺，避免過多穿刺，否則可引起出血、感染等并發(fā)癥，每次穿刺時在保證穿刺針不脫出黏膜的前提下，可改變穿刺針的深度及角度，已保證盡可能多地取到有效組織。穿刺完畢后，在穿刺部位表面使用一次性使用細(xì)胞刷 （規(guī)格型號：JHY-BC-105-B）進(jìn)行刷檢細(xì)胞學(xué)檢查。最后在可疑病變的部位使用一次性使用鱷齒型活體取樣鉗 （規(guī)格型號：JHY-FB-18-105-O-O-A1）行鉗夾組織活檢檢查術(shù)，術(shù)后觀察無活動性出血，退鏡，并將所有標(biāo)本給予細(xì)胞學(xué)檢查、病理檢查及結(jié)核菌素檢查。

2 結(jié)果

100例受檢患者肺癌的診斷率為70%，其中經(jīng)TBNA檢查細(xì)胞學(xué)診斷為肺癌的有60例，其陽性率為60%；鉗取組織活檢檢查病理學(xué)診斷為肺癌的有14例，其陽性率為14%；經(jīng)刷檢細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肺癌的有15例，陽性率為15%。經(jīng)TBNA檢查細(xì)胞學(xué)診斷的肺癌與鉗取組織活檢檢查病理學(xué)診斷的肺癌二者均相符者有10例，另4例不相符。經(jīng)支氣管鏡檢查診斷為肺癌的70例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查診斷也是肺癌，僅有6例患者肺癌的細(xì)胞類型有誤。剩余30例診斷為肺部炎癥的患者，經(jīng)過嚴(yán)格抗感染治療復(fù)查肺部CT檢查，15例患者肺部陰影吸收確診為肺部炎癥，另外15例患者肺部陰影無明顯變化，遂行肺活檢術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肺癌的患者為8例，肺結(jié)核者5例，炎癥者2例。最后診斷是肺癌者共78例，肺部炎癥者17例，肺結(jié)核5例。在進(jìn)行TBNA檢查術(shù)中，有30例患者穿刺部位有少量出血，其中25例患者出血自行停止，另外5例患者穿刺部位出血稍多，局部給予稀釋后的腎上腺素噴灑出血部位并反復(fù)吸引后出血停止；所有患者均未出現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫、感染等并發(fā)癥。

3 討論

近年來，由于空氣污染、環(huán)境污染等的影響及吸煙人群低齡化，肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升及年輕化的趨勢。而有些肺癌早期無任何臨床表現(xiàn)。該研究納入的100例患者中，有30例無任何臨床表現(xiàn)。對于該類患者，有兩種方法可以進(jìn)一步行確診檢查，一是在CT引導(dǎo)下行胸腔穿刺針吸活檢術(shù)，此檢查并發(fā)癥多（氣胸、出血等），診斷率低，臨床應(yīng)用價值有限。二是經(jīng)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）［2］，有學(xué)者研究認(rèn)為EBUS-TBNA雖然增加了穿刺的準(zhǔn)確性以及成功率，但是EBUS機(jī)器昂貴以及培訓(xùn)專門的醫(yī)師所需的費用高，且患者也需支付高昂的檢查費用，導(dǎo)致EBUS-TBNA 不利于在基層醫(yī)院開展［3，4］。 這種情況下可選擇TBNA檢查術(shù)，即C-TBNA檢查術(shù)。CTBNA檢查術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、費用低廉、無須添置昂貴設(shè)備的技術(shù)。對部分肺部腫塊的患者來說，通過單次的支氣管鏡檢查即可完成肺癌的診斷及分期，從而減少患者二次進(jìn)鏡的痛苦，及氣管插管麻醉等風(fēng)險，也可以降低醫(yī)療費用。從而在一定程度上解決了這一臨床診斷上的難題。對肺癌的早期診斷顯得尤為重要，對于各種肺部腫塊的確診首選經(jīng)支氣管鏡鉗取組織活檢術(shù)檢查，但是，有些肺癌，尤其是早期，氣管、各主支氣管內(nèi)病變并不明顯，在尚未出現(xiàn)新生物及腫大淋巴結(jié)時，對于一般支氣管鏡檢查相對來說容易出現(xiàn)漏診［5］，尤其是CT顯示病灶靠近大氣道，但無腫大淋巴結(jié)及鏡下支氣管黏膜破壞征象不明顯者。常規(guī)的支氣管鏡下活檢術(shù)及刷檢術(shù)難以取得有效的組織，極易出現(xiàn)錯誤的判斷，從而對疾病的預(yù)后造成不可預(yù)計的后果，甚至引起醫(yī)療事故。對此，對100例影像學(xué)檢查顯示有肺實質(zhì)性病變、無腫大淋巴結(jié)而支氣管鏡下大氣道內(nèi)未見明顯新生物的患者行可疑部位的經(jīng)支氣管黏膜下TBNA檢查術(shù)，同時同部位的活檢術(shù)和刷檢術(shù)做對照，結(jié)果顯示TBNA檢查術(shù)的陽性率明顯高于活檢術(shù)和刷檢術(shù)。說明符合此類條件的患者采用經(jīng)可疑部位支氣管黏膜下TBNA檢查術(shù)在肺癌的診斷上尤其是早期肺癌的診斷有明顯優(yōu)勢，與相關(guān)的文獻(xiàn)報道結(jié)果是一致的［6，7］。 因此，對支氣管黏膜下的TBNA檢查術(shù)可作為肺癌診斷的重要方法之一。

綜上所述，對支氣管黏膜下進(jìn)行TBNA檢查術(shù)是肺癌，尤其是早期肺癌診斷的有效方法之一，此檢查手段尤其適用于暫時未開展EBUS-TBNA的基層醫(yī)院。