雷 偉，魏楠楠，李 爽，陳海濤，王 軍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院小兒泌尿外科,湖北武漢 430015)

尿道口狹窄是包皮環(huán)切術(shù)后比較少見(jiàn)的并發(fā)癥，主要癥狀有尿流變細(xì)、排尿困難、血尿、尿頻、尿失禁等[1]。包皮環(huán)切術(shù)后尿道口狹窄的具體病因尚不明確[2-3]，筆者認(rèn)為，慢性包皮炎與包皮環(huán)切術(shù)后尿道外口狹窄有關(guān)，病理學(xué)上硬化性苔蘚樣變(lichen sclerosus,LS)可能為包皮環(huán)切術(shù)后尿道外口狹窄的主要病因。LS過(guò)去也被稱為閉塞性干燥性龜頭炎(balanitis xerotica obliterans,BXO)，是一種淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的獲得性、慢性炎癥性皮膚病。大部分患者有包莖病史，病變主要發(fā)生在包皮、龜頭、尿道外口及前尿道，可無(wú)明顯癥狀；也可表現(xiàn)為包皮、龜頭粘連難以上翻，侵犯尿道引起排尿困難，一旦累及尿道則治療非常困難，遠(yuǎn)期存在癌變風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究對(duì)包皮環(huán)切術(shù)后尿道口狹窄的病因進(jìn)行探討，并對(duì)治療及療效進(jìn)行分析。

1 病例報(bào)告

收集2014年12月至2020年6月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院泌尿外科收治的包皮環(huán)切術(shù)后尿道外口狹窄患兒9例,年齡5～12歲，術(shù)前診斷為包莖，均有慢性包皮炎，術(shù)中可見(jiàn)炎性偽膜覆蓋陰莖頭，均行包皮環(huán)切術(shù)，術(shù)后2 d均出現(xiàn)陰莖頭部及尿道外口被覆分泌物結(jié)痂(圖1A)，術(shù)后1～2個(gè)月出現(xiàn)尿道外口狹窄，陰莖頭部尿道外口炎性增厚，可見(jiàn)致密的灰白色纖維膜式狹窄環(huán)嚴(yán)重者似針孔(圖1B)，嚴(yán)重者可見(jiàn)白色增厚的扁平丘疹(圖1C)，平均最大尿流率測(cè)定為(5±3.5)mL/s，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，尿線明顯變細(xì)。

A：陰莖頭部及尿道外口被覆分泌物結(jié)痂；B：針孔樣尿道外口；C：陰莖頭可見(jiàn)扁平丘疹。圖1 包皮環(huán)切術(shù)后患者尿道外口狹窄的外觀

9例尿道口狹窄的病例，符合LS的臨床表現(xiàn)(圖2A)，如包皮白色狹窄環(huán)、龜頭白色斑塊、皸裂、表皮易剝脫、尿道口增厚狹窄等。取患兒的包皮組織送病理檢查，結(jié)果可見(jiàn)上皮過(guò)度角化、基底層細(xì)胞空泡樣變性、真皮層帶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2B)。

對(duì)于包皮環(huán)切術(shù)后尿道外口狹窄，分別從細(xì)到粗，插入金屬尿道擴(kuò)張棒，留置5 min后拔出，可見(jiàn)尿道外口擴(kuò)大，有尿道外口狹窄黏膜破損者可留置相應(yīng)型號(hào)球囊導(dǎo)尿管約1～2周，避免疤痕再次狹窄，同時(shí)尿道外口給予糖皮質(zhì)激素外涂，每周擴(kuò)張1～2次，8例尿道擴(kuò)張患兒1個(gè)月后狹窄癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿線增粗，平均最大尿流率測(cè)定為(10±5.5)mL/s，隨訪至今未見(jiàn)再次狹窄。1例因尿道外口狹窄嚴(yán)重，行尿道狹窄段切開及尿道外口成形術(shù)，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，恢復(fù)良好，排尿通暢。

A：LS伴尿道口狹窄；B：病理(HE，×100)。圖2 LS的臨床及病理表現(xiàn)

2 討 論

慢性包皮炎患兒術(shù)中可見(jiàn)白色偽膜狀物覆蓋陰莖頭包皮內(nèi)板，分離時(shí)均將陰莖頭炎性偽膜剝脫，術(shù)后出現(xiàn)陰莖頭部滲出分泌物或血性結(jié)痂覆蓋，嚴(yán)重者侵犯尿道外口。術(shù)后1～2個(gè)月后出現(xiàn)尿道外口狹窄、炎性增厚及不完全閉鎖，可見(jiàn)致密的灰白色纖維膜式狹窄環(huán)嚴(yán)重者似針孔，嚴(yán)重者可見(jiàn)白色增厚的扁平丘疹，陰莖頭冠狀溝處包皮內(nèi)板粘連，切除組織病理組織學(xué)改變?yōu)楸砥ぷ儽?、棘?xì)胞層萎縮、基底細(xì)胞液化變性、真皮淺層膠原纖維水腫均質(zhì)化，小血管、淋巴管擴(kuò)張、真皮中部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合LS改變[4]。BXO具體病因不清，目前多數(shù)專家認(rèn)為本病與陰莖干枯、LS為同一組疾病不同的表現(xiàn)[5-6]?？砂l(fā)生于男性各個(gè)年齡階段[7]，該病具有遺傳性，可能與自身免疫有關(guān)[8]。多種原因的慢性陰莖頭炎長(zhǎng)期不愈者，均有可能發(fā)展為本病。

有學(xué)者認(rèn)為，診斷為L(zhǎng)S的患者，不宜行尿道擴(kuò)張術(shù)，以防加重病情[9]。但筆者認(rèn)為，患兒包皮環(huán)切術(shù)后出現(xiàn)尿道口狹窄，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，可以考慮行低頻次尿道擴(kuò)張術(shù)，每周1～2次，減輕梗阻。且兒童生殖器LS多只侵犯尿道口[7]，單純低頻次尿道擴(kuò)張可取得良好的治療效果，不一定會(huì)加重LS的病情進(jìn)展。

兒童與成人比較，尿道外口狹窄多數(shù)為膜式狹窄，給予尿道擴(kuò)張后能緩解，嚴(yán)重者需麻醉下行尿道外口切開成形術(shù)，慢性包皮炎病史患兒，術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的尿道外口狹窄，為避免包皮環(huán)切術(shù)后出現(xiàn)尿道外口狹窄，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前分離粘連內(nèi)板與陰莖頭時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免暴力損傷陰莖頭黏膜。②如嚴(yán)重慢性包皮炎，術(shù)中剝離陰莖頭炎性偽膜時(shí)需避開尿道外口邊緣，術(shù)后建議留置雙腔球囊導(dǎo)尿管5～7 d。③術(shù)后陰莖傷口護(hù)理，可術(shù)后1周給予中藥制劑藥液泡洗陰莖頭部，并給予含激素類藥物軟膏外涂，促進(jìn)傷口分泌物結(jié)痂脫落，減少炎性增生及狹窄可能。④門診定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)尿道口狹窄時(shí)早期給予尿道外口及時(shí)擴(kuò)張。