何行厲 謝林俊

[摘要] 目的 促進(jìn)臨床合理用藥，降低醫(yī)院藥占比，減輕醫(yī)保壓力。方法 統(tǒng)計分析使用前置審方軟件前、后門診藥品超量處方費用、品種數(shù)與門診處方總費用數(shù)據(jù)。結(jié)果 進(jìn)行干預(yù)前，超量藥品處方量為總處方量的0.08%，金額達(dá)99 837.49元。干預(yù)后，未再出現(xiàn)超量處方。結(jié)論 ?藥師通過前置審方系統(tǒng)對不合格處方干預(yù)，降低了醫(yī)院藥占比，減少了醫(yī)保支付費用，規(guī)范醫(yī)師用藥習(xí)慣，促進(jìn)臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 前置審方;藥占比;醫(yī)保;合理用藥;藥師干預(yù)

[中圖分類號] R9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（b）-0015-04

The Influence and Analysis of Pharmacists' Intervention on Unqualified Prescriptions on Medical Insurance Expenditures

HE Xing-Li， XIE Lin-jun

Department of Pharmacy， Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Suzhou， Jiangsu Province， 215001 China

[Abstract] Objective To promote the rational use of drugs， reduce the proportion of hospital drugs， and reduce the pressure of medical insurance. Methods Statistical analysis was performed using the pre-test software before and after the outpatient drug over-prescription cost， the number of varieties and the total cost of outpatient prescriptions. Results Before the intervention， the prescribed amount of over-medicated drugs was 0.08% of the total prescription amount， and the amount reached 99 837.49 yuan. After the intervention， there was no over-prescription. Conclusion The pharmacist intervention of unqualified prescriptions through the pre-trial system reduces the proportion of hospital drugs， reduces the payment for medical insurance， regulates the medication habits of doctors， and promotes rational drug use.

[Key words] Pre-trial; Drug ratio; Medical insurance; Rational use of drugs; Pharmacist intervention

2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》中要求“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配?！痹撛核帉W(xué)部與信息科的共同合作，嘗試設(shè)計收費前處方審核軟件進(jìn)行審方。軟件從藥品限量使用、限定患者性別使用藥品、藥品使用方法等方面初步進(jìn)行前置審方。2018年8月蘇州市社保中心所發(fā)《關(guān)于調(diào)整部分智能審核規(guī)則操作的通知》文件，對醫(yī)院中出現(xiàn)的分解住院、超項目支付總額、不合理入院、違反項目匹配、中藥飲片品種超量、藥品超量等18個項目進(jìn)行智能審核，對違規(guī)的相關(guān)醫(yī)院給予扣款處理[1-2]。該文就藥品限量使用的現(xiàn)象，通過社保中心對醫(yī)院實施前置審方前后的費用扣罰金額對比進(jìn)行分析，為醫(yī)院前置審方系統(tǒng)進(jìn)一步完善、為醫(yī)院減少不必要的支出提供實證參考，從而更好發(fā)揮藥師指導(dǎo)用藥作用，提高患者的用藥依從性。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

采用回顧性方法，選取該院2017年7月—2018年7月的門診處方1 112 454張作為對照組，選取2018年8月—2019年5月門診處方 777 827張作為研究組，對兩組處方藥品超量處方社?？哿P費用進(jìn)行對比，比較藥師進(jìn)行干預(yù)前后對醫(yī)院費用支出影響。

1.2 ?方法

1.2.1 藥師干預(yù) ?通過藥師日常點評門診處方分析，發(fā)現(xiàn)不合格處方主要有以下幾個原因：①藥品超量使用;②用法用量錯誤;③診斷不規(guī)范等。由于所點評的處方均為患者已繳費、取藥的處方，對開具處方的醫(yī)師，院部亦有一定金額的處罰，但效果甚微。因此，將不合格處方篩選前移至醫(yī)師開具處方時，可以大大降低不合格處方率。藥師收集門診所有使用的藥品，根據(jù)說明書、最新用藥指南、專家共識、教科書等，進(jìn)行匯總、歸納，由藥師將以上數(shù)據(jù)輸入前置審方系統(tǒng)中。

1.2.2 患者至醫(yī)院以往就診流程 ?患者就診→醫(yī)生開具處方→患者至收費處繳費→信息傳遞至藥房→ ? ? ? ? ? ? ?藥師調(diào)配、審核處方→ 患者至門診藥房取藥 → 藥師發(fā)藥。藥師在審核處方發(fā)現(xiàn)該處方為不合格處方，就需要患者至醫(yī)生處開退藥單同時重新開具處方，進(jìn)行退藥處理、收費、取藥，如此反復(fù)。延長患者取藥時間，增加醫(yī)生的麻煩，也增加了藥師的工作量。

1.2.3 處方前置審核、患者取藥流程 ?醫(yī)師工作站開具處方→保存→軟件系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)藥品超量→彈出提示界面→提醒醫(yī)師該藥品在25 d內(nèi)已使用過該藥品并且超過限量→該藥品無法保存。同時未超量的處方進(jìn)入收費調(diào)配系統(tǒng)，患者繳費、取藥。

1.3 ?統(tǒng)計方法

采用Excel錄入門診處方數(shù)據(jù)，對門診處方費用、藥物超量品種數(shù)與門診處方費用統(tǒng)計、分析，并采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?超量處方情況

應(yīng)用審方軟件后，研究組超量處方數(shù)量明顯減少，不合格率減少為零，遠(yuǎn)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見圖1。

圖1 ?社保扣罰藥品超量費用對比圖

2.2 ?藥占比情況

藥占比也隨著藥品超量限制，逐漸降低。從2017年7月41.55%降至2019年5月的34.33%。見圖2。

圖2 ?藥占比情況

2.3 ?門診處方超量藥品情況

對照組在2017年7月—2018年7月間，超量藥品處方占總處方數(shù)比例達(dá)0.08%，金額達(dá)99 837.49元。研究組2018年8月—2019年5月間未再出現(xiàn)超量處方。見表1。

2.4 ?藥品使用情況與門診超量處方費用分析

超量藥品主要集中在中成藥、心血管類藥品，其次為神經(jīng)內(nèi)科用藥、糖尿病用藥、消化道用藥、維生素類藥品、抗過敏藥品及其他藥品。見表2。

表2 ?藥品使用情況與門診超量處方費用分析

2.5 ?具體藥品超量使用明細(xì)情況

從表3中成藥具體藥品超量使用明細(xì)表可見，超量藥品集中在心血管系統(tǒng)疾病，增強人體免疫力方面，如血塞通片、銀杏葉片、十一味參芪片、金水寶膠囊等，表4心血管類藥品超量使用具體明細(xì)表可見，超量藥品集中在纈沙坦氫氯噻嗪片、鹽酸曲美他嗪片、吲達(dá)帕胺緩釋片等藥品。

3 ?討論

通過圖1數(shù)據(jù)分析可看出在前置應(yīng)用審方軟件過程中，仍會出現(xiàn)少量超量處方。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)有些患者為多開藥品，會掛兩個科室就診號，讓不同醫(yī)師開具相同的藥品，以達(dá)到多開藥的目的。調(diào)整軟件設(shè)置，限定每位患者在規(guī)定時間內(nèi)不得重復(fù)開具同類藥品。另外，在設(shè)定處方限量時，藥師根據(jù)處方管理辦法“對某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。”中要求將慢病所需藥品用量設(shè)定為30 d，在實際操作過程中還會出現(xiàn)超量現(xiàn)象。通過嘗試，將同一患者開具同樣藥品，限定在25 d之內(nèi)不得重復(fù)開具，否則會出現(xiàn)系統(tǒng)自動攔截。軟件經(jīng)過完善后，未再出現(xiàn)超量處方。通過軟件的使用，藥占比的比例也在逐漸下降。圖2中數(shù)據(jù)下降、上升的時間與圖1社?？哿P的數(shù)據(jù)起伏時間基本一致，說明兩者之間有著緊密的關(guān)聯(lián)。前置審方軟件既可以減少社?？哿P，還可以降低藥占比。

從表2數(shù)據(jù)可看出，要求開具超量藥品人員的主要集中在患有慢性疾病的人群中，包括患有惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、代謝性疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性腎臟病、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)精神性疾病等[3-5]。中成藥超量處方數(shù)占超量總處方數(shù)的41.86%，為第1位，但其金額占超量處方金額的30.05%，為第2位。心血管類藥品超量處方數(shù)占超量總處方數(shù)的33.45%，為第2位，但其金額占超量處方金額的40.44%，為第1位，心血管類藥品的價格相對于中成藥價格較高，故出現(xiàn)處方量少，金額高的現(xiàn)象。

慢病患者的治療方案臨床上提倡中西醫(yī)結(jié)合[3]。從表3就可看出血塞通片、銀杏葉片、心可舒片、血栓心脈寧片、麝香保心丸等心血管類中成藥占中成藥總超量處方的42.45%。十一味參芪片、金水寶膠囊、六味地黃丸等補益類藥品占中成藥總超量處方29.33%。這與中醫(yī)養(yǎng)生觀念在中國患者的思想中根生蒂固有關(guān)，對于疾病的治療不在于“治療”，在于“治理”，提倡“養(yǎng)病”，“三分治七分養(yǎng)”[4-5]。中醫(yī)介入其中治療，患者容易接受，也能通過中醫(yī)養(yǎng)生理念改善生活習(xí)慣，減輕疾病癥狀。但中成藥的起效較慢，患者需要長期服用藥品，到醫(yī)院看病又要花比較長的時間，就希望醫(yī)師多開藥品，盡量減少到醫(yī)院就診。表4數(shù)據(jù)可看出，超量使用的心血管類藥物主要集中在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、復(fù)方降壓制劑、降血脂藥及其他。因血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用相似，但不良反應(yīng)較少，不引起干咳、療效強、服用次數(shù)少等優(yōu)點，在臨床使用較廣，患者容易接受，故超量也較多[6-7]。

前置審方軟件的使用規(guī)范了醫(yī)師行為，降低醫(yī)保因醫(yī)師為患者開具超量藥品的扣罰數(shù)額，降低醫(yī)院的藥占比，提高醫(yī)療資源合理分配和使用[8]。醫(yī)院未再收到社保關(guān)于超量藥品的扣罰。

前置審方軟件中的藥品超量限制功能是該院審方的第一步，所得到的經(jīng)濟(jì)效果已得到肯定，為醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮藥品合理使用及管理提供思路。下一步藥師將從“診斷與用藥不符、用法用量不適宜、給藥途徑不正確”等處方點評中不合格原因著手，把以上不合格因素作為前置審方主要攔截內(nèi)容，提升處方的質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，維護(hù)患者用藥安全。同時，藥師通過處方點評，將點評結(jié)果匯報、反饋給職能部門，對不合理之處進(jìn)行修改，降低潛在的風(fēng)險。藥師深入臨床科室，與醫(yī)師多溝通，將醫(yī)師開具處方中經(jīng)常出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并與之討論，達(dá)成一致意見，避免再次出現(xiàn)同樣問題。

藥師利用所學(xué)知識，修改相關(guān)操作流程，通過前置審方、攔截不合格處方、事后點評、臨床溝通相結(jié)合的模式，減少了處方不合格因素，使藥物在臨床使用變?yōu)楦踩?、有效、?jīng)濟(jì)、合理。

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（收稿日期：2019-09-15）