方素珠 劉芳 沈翠玲

[摘要]目的 采用Meta分析方法評(píng)價(jià)強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能的影響。方法 嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，采用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2018年12月。檢索所有軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能影響的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。根據(jù)資料提取表提取的數(shù)據(jù)，按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Rev Man 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入文獻(xiàn)16篇，共1208例研究對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示，Berg平衡量表（BBS）平衡功能結(jié)局指標(biāo)中，試驗(yàn)組的強(qiáng)化軀干肌懸吊訓(xùn)練法、軀干肌強(qiáng)化訓(xùn)練法、核心肌群訓(xùn)練法改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果顯著高于對(duì)照組[強(qiáng)化軀干肌懸吊訓(xùn)練法：WMD=8.92，95%CI（6.38，11.45），Z=6.90，P<0.000 01;軀干肌強(qiáng)化訓(xùn)練法：WMD=2.23，95%CI（1.33，3.12），Z=4.88，P<0.000 01;核心肌群訓(xùn)練法：WMD=5.57，95%CI（2.60，8.55），Z=3.67，P=0.0002]。Fugl-Meyer軀體評(píng)定量表中的平衡量表（MPP）平衡功能結(jié)局指標(biāo)中，試驗(yàn)組的強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練法改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果高于對(duì)照組[軀干肌訓(xùn)練：WMD=2.24，95%CI（0.50，3.98），Z=2.52，P=0.01]。結(jié)論 強(qiáng)化軀干肌懸吊訓(xùn)練法、軀干肌強(qiáng)化訓(xùn)練法、核心肌群訓(xùn)練法均可改善腦卒中偏癱患者的平衡功能。

[關(guān)鍵詞]軀干肌訓(xùn)練;腦卒中;偏癱;平衡功能;Meta分析

[中圖分類號(hào)] R743.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（a）-0008-05

[Abtract] Objective ?To use Meta analysis method evaluate the effect of strengthening trunk muscle training on balance function in hemiplegic patients with stroke. Methods In strict accordance with the evaluation method of evidence-based medicine system， the computer retrieval of CNKI database， Wanfang database， China Biology Medicine disc （CBMdisc）， VIP database， PubMed， Cochrane Library and Medline database was used. The retrieval time limit was from the establishment of the database to December 2018. All the clinical randomized controlled trials about the influence of trunk muscle training on the balance function of stroke patients with hemiplegic were searched. According to the data extracted from the data extraction table， the included literature was evaluated of the literature quality evaluation standard in Cochrane system evaluation manual， and the Meta analysis was carried out with Rev Man 5.0 software. Results Finally， 16 articles were included， including 1208 subjects. The results of Meta-analysis showed that in the outcome indexes of balance function of berg balance scale （BBS）， the effects of improving the balance function of stroke patients with hemiplegic in strengthening trunk muscle suspension training， trunk muscle strengthening training and core muscle group training in the experimental group were significantly higher than those in the control group （strengthening trunk muscle suspension training， WMD=8.92， 95%CI [6.38， 11.45]， Z=6.90， P<0.000 01; trunk muscle strengthening training， WMD =2.23， 95%CI [1.33， 3.12]， Z=4.88， P<0.000 01; core group training method， WMD=5.57， 95%CI[2.60， 8.55]， Z=3.67， P=0.0002）. In the balance function outcome index of the balance scale （MPP） in the Fugl Meyer body assessment scale， the effect of improving the balance function of stroke patients with hemiplegic in strengthening trunk muscle training of the experimental group was higher than that in the control group （trunk muscle training， WMD=2.24， 95%CI [0.50， 3.98]， Z=2.52， P=0.01）. Conclusion Strengthening trunk muscle suspension training， trunk muscle strengthening training and core muscle group training can improve the balance function of stroke patients with hemiplegic.

[Key words] Trunk muscle training; Stroke; Hemiplegic; Balance function; Meta analysis

腦卒中偏癱患者由于患側(cè)軀干肌張力較健側(cè)顯著降低，導(dǎo)致一些與重力相關(guān)的姿勢(shì)出現(xiàn)左右不對(duì)稱的現(xiàn)象，從而出現(xiàn)平衡功能障礙，平衡功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常增加患者跌倒和墜床的風(fēng)險(xiǎn)、移動(dòng)能力減弱、生活質(zhì)量下降，甚至危及患者的生命[1-2]。研究顯示，人體軀干控制能力與平衡功能密切相關(guān)[3-4]。腦卒中偏癱患者強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練是指通過(guò)各種訓(xùn)練刺激偏癱患者的軀干肌肉，從而增加軀干側(cè)屈肌、腹肌、腰肌等軀干各部分肌肉的力量[1]，改善腦卒中偏癱患者的平衡功能。由于該方法簡(jiǎn)便易行、效果顯著，易被患者接受，臨床應(yīng)用廣泛。本研究采用Meta分析方法評(píng)價(jià)強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能的影響，為腦卒中平衡功能的康復(fù)治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China biology medicine disc，CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2018年12月。①中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“卒中”“腦血管疾病”“腦血管病”“腦血管意外”“腦缺血”“腦梗死”“軀干肌訓(xùn)練”“核心肌群訓(xùn)練”“軀體肌訓(xùn)練”“軀干穩(wěn)定”“偏癱”“輕偏癱”“平衡”“平衡功能”“軀干控制”“跌倒墜床”。②英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“stroke”“CVA”“cerebrovascular accident”“cerebrovascular disease”“cerebrovascular”“Hemiplegia”“Post Ictal”“Post-Ictal Hemiplegia”“Crossed Hemiplegia”“ventral trunk muscle”“l(fā)ateral trunk muscle”“dorsal trunk muscles”“Trunk Stabilization Exercises”“Trunk Muscle”“Trunk control ability”“Balance function”“Balance”“fall”。

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練為主要手段干預(yù)腦卒中偏癱患者平衡功能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練的具體方法包括強(qiáng)化軀干肌懸吊訓(xùn)練法、核心肌群訓(xùn)練法及借助各種康復(fù)儀器進(jìn)行軀干肌訓(xùn)練方法的文獻(xiàn);③語(yǔ)言僅限于中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類文獻(xiàn);②缺乏原始數(shù)據(jù)且索取無(wú)果的文獻(xiàn);③試驗(yàn)組的干預(yù)措施在對(duì)照組的基礎(chǔ)上除強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練以外合并其他訓(xùn)練方法的文獻(xiàn)。

1.3研究對(duì)象及干預(yù)措施

符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）確診[5]，同時(shí)存在偏癱的腦卒中患者。患者生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰、無(wú)認(rèn)知障礙、可進(jìn)行強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練，年齡、性別、病程不限。對(duì)照組的訓(xùn)練方法包括常規(guī)康復(fù)治療或常規(guī)平衡功能訓(xùn)練和（或）常規(guī)藥物治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練。

1.4主要結(jié)局指標(biāo)

采用Berg平衡量表（berg balance scale，BBS）評(píng)估患者的強(qiáng)化軀干肌懸吊訓(xùn)練法、軀干肌強(qiáng)化訓(xùn)練法、核心肌群訓(xùn)練法在試驗(yàn)組和對(duì)照組中的應(yīng)用效果;采用Fugl-Meyer軀體評(píng)定量表中的平衡量表（mesurement of physical performance，MPP）評(píng)估患者的強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練效果。

1.5文獻(xiàn)的篩選

去重后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)題目和摘要進(jìn)行初步篩選。初篩后納入的文獻(xiàn)由兩位研究者分別獨(dú)立閱讀全文，進(jìn)一步篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。如果兩位研究者對(duì)是否納入該文獻(xiàn)存在分歧，則通過(guò)與第3位研究者進(jìn)行討論和評(píng)價(jià)后決定是否納入該文獻(xiàn)。

1.6資料的提取

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)先進(jìn)行編號(hào)，然后進(jìn)行資料提取，包括題名、作者、發(fā)表年限、診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例數(shù)、年齡、分組方法、干預(yù)組及對(duì)照組干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、主要結(jié)局指標(biāo)、附屬指標(biāo)、隨訪及不良反應(yīng)等。

1.7質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由兩位研究者對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行以下幾個(gè)方面評(píng)價(jià)：①隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生;②對(duì)分配方案的隱藏操作;③對(duì)參與者或研究者的盲法操作;④結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估者的盲法操作;⑤數(shù)據(jù)結(jié)果是否具有完整性;⑥是否對(duì)結(jié)果進(jìn)行選擇性報(bào)告;⑦其他方面的偏倚。用“是”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“否”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“不清楚”表示文獻(xiàn)未提供足夠的信息進(jìn)行偏倚分析。如果評(píng)價(jià)過(guò)程中兩位研究者存在分歧，則通過(guò)與第3位研究者的討論和評(píng)估后決定。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.0軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，納入研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，若P≥0.05，I2≤50%，表示納入各研究間無(wú)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.05，I2>50%，表示納入各研究間存在異質(zhì)性，則分析異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。各效應(yīng)量采用均數(shù)差（MD）及95%可信區(qū)間（CI）表示。

2結(jié)果

2.1檢索及文獻(xiàn)篩選情況

通過(guò)電子數(shù)據(jù)庫(kù)的初步檢索得到307篇，其中英文文獻(xiàn)16篇，中文文獻(xiàn)291篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)102篇。通過(guò)閱讀題目和摘要，排除與主題不符的、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的以及綜述類文獻(xiàn)174篇，納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)31篇，最后納入文獻(xiàn)16篇，均為中文（圖1）。

2.2納入文獻(xiàn)的基本情況

共納入16篇文獻(xiàn)，1208例腦卒中偏癱患者。各項(xiàng)研究的干預(yù)時(shí)間不等，其中1項(xiàng)研究[4]為2周，7項(xiàng)研究[3，9-13，16]為4周，2項(xiàng)研究[1，14]為6周，1項(xiàng)研究[7]為8周，1項(xiàng)研究[15]為10周，4項(xiàng)研究[2，5-6，8]未提及具體干預(yù)周期（表1）。

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)詳細(xì)閱讀16篇文獻(xiàn)，對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其中有1項(xiàng)研究[1]采用出入院序列進(jìn)行隨機(jī)分配，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法屬于不嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)，其余15項(xiàng)均對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)行了隨機(jī)化分配。僅1項(xiàng)研究[11]提及分配隱藏方案，其余15項(xiàng)研究未具體描述分配隱藏方案。所有研究均未提及對(duì)研究者和受試者盲法。有4項(xiàng)研究[3，11，14，16]對(duì)結(jié)局指標(biāo)采用評(píng)價(jià)者盲法。所有納入文獻(xiàn)均對(duì)所有的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了報(bào)道，無(wú)選擇性報(bào)告（表2）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 BBS ?共納入11項(xiàng)研究[1，3，6-8，10-14，16]采用BBS評(píng)分法評(píng)價(jià)強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能的影響，其中4項(xiàng)研究[2，5-6，8]訓(xùn)練時(shí)間不詳，其余訓(xùn)練時(shí)間為4～8周。由于本組文獻(xiàn)較多，故根據(jù)軀干肌訓(xùn)練具體訓(xùn)練方法進(jìn)行亞組分析，其中懸吊訓(xùn)練2篇[6，10]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.92，I2=0%），采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組強(qiáng)化軀干肌懸吊訓(xùn)練法改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=8.92，95%CI（6.38，11.45），Z=6.90，P<0.000 01]（圖2A）;強(qiáng)化訓(xùn)練法3篇[1，7，16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.37，I2=0%），采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組軀干肌強(qiáng)化訓(xùn)練法改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.23，95%CI（1.33，3.12），Z=4.88，P<0.000 01]（圖2B）;核心肌群訓(xùn)練法6篇[3，8，11-14]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同研究之間存在著明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.000 01，I2=97%），采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組核心肌群訓(xùn)練法改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=5.57，95%CI（2.60，8.55），Z=3.67，P=0.0002]（圖2C）。

2.4.2 MPP ?3項(xiàng)研究[7，10，15]采用MPP評(píng)分法評(píng)價(jià)強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同研究之間存在著明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.000 01，I2=93%），采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.24，95%CI（0.50，3.98），Z=2.52，P=0.01]（圖3）。

2.4.3描述性分析 ?納入的研究中，結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)采用BBS[2]、Semans平衡障礙量表[4]、跌倒墜床率[5]、腦卒中姿勢(shì)評(píng)定量表[9]的研究均僅有1項(xiàng)，無(wú)法進(jìn)行指標(biāo)合并，但各結(jié)局指標(biāo)均顯示，試驗(yàn)組強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

腦卒中是當(dāng)前重要的社會(huì)問(wèn)題，有15%～30%的患者患有終身殘疾，有效地改善腦卒中患者康復(fù)的研究具有重要社會(huì)意義[17]。研究顯示，腦卒中后幸存的偏癱患者大部分存在軀干肌控制肌力下降的情況，軀干肌控制能力是影響患者平衡功能的先決條件，因此，平衡功能下降是腦卒中偏癱患者常見(jiàn)的功能障礙之一[18-19]。通過(guò)對(duì)軀干肌肉進(jìn)行各項(xiàng)有效訓(xùn)練，可以刺激軀干肌群的肌細(xì)胞產(chǎn)生更多的肌動(dòng)蛋白和肌漿球蛋白，以修復(fù)和改善軀干肌肉的運(yùn)動(dòng)單位，最終有效促進(jìn)其功能的恢復(fù)，改善腦卒中后偏癱患者的肢體活動(dòng)和平衡能力[20-23]。目前關(guān)于軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析尚無(wú)報(bào)道，近年關(guān)于軀干肌訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者的臨床運(yùn)用越來(lái)多，亟需循證醫(yī)學(xué)提供相關(guān)證據(jù)。本研究選取腦卒中偏癱患者軀干肌訓(xùn)練對(duì)平衡功能影響的臨床報(bào)道做循證醫(yī)學(xué)分析。

本研究采用嚴(yán)格的電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，納入當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的所有軀干肌訓(xùn)練改善腦卒中偏癱患者平衡功能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，增大樣本量，減少隨機(jī)誤差，加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)效能，從而更加有力地論證強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能具有顯著的效果。臨床中強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練的方法、時(shí)間、療程、頻次等不同，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這些可能是導(dǎo)致部分研究Meta分析存在一定異質(zhì)性的原因。部分研究隨機(jī)方法不正確，未做到分配隱藏，也未采用盲法，方法學(xué)質(zhì)量不高，也可能是導(dǎo)致Meta分析存在一定異質(zhì)性的原因。在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，對(duì)于平衡功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)也不相同。同時(shí)由于語(yǔ)言能力有限，僅納入中英文文獻(xiàn)，且納入的文獻(xiàn)缺乏大樣本，多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)證明治療效果，對(duì)結(jié)果的可信度造成一定影響。

綜上所述，強(qiáng)化軀干肌懸吊訓(xùn)練法、軀干肌強(qiáng)化訓(xùn)練法、核心肌群訓(xùn)練法均可改善腦卒中偏癱患者的平衡功能。在今后的研究中，對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練的操作方法進(jìn)行規(guī)范化研究，制定相對(duì)一致的操作標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施辦法，同時(shí)對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行研究，尋找最佳評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在方法學(xué)方面設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，開(kāi)展多中心、多樣本的研究，為強(qiáng)化軀干肌訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者平衡功能中的臨床應(yīng)用和推廣提供依據(jù)。

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（收稿日期：2019-07-24 ?本文編輯：劉克明）